内镜下钛夹运用视频：两种不同内镜下钛夹止血法医治消化性溃疡出血的回忆性比照研讨
刘斌 柴凌 毛新志 张巧 王静
[摘要] 意图 比照剖析两种不同内镜下钛夹止血法医治消化性溃疡出血的作用及再出血原因。 办法 选取2012年3月～2017年7月消化性溃疡出血患者152例，按时刻次序分为单用OLYMPUS钛夹组（A组）84例和内镜下肾上腺素打针联合新式可回收旋转安排钛夹组（B組）68例。比照剖析两组间初度止血成功率、近期出血率、推迟出血率、再次止血成功率、钛夹运用数量、止血时视界明晰状况、再出血时血清白蛋白水平及钛夹开端掉落时刻。成果 B组初度止血成功率高于A组（P<0.001）；A组近期出血率及推迟出血率均高于B组（P<0.05）；两组间再次止血成功率比较差异无统计学含义（P>0.05）；A组钛夹运用数量少于B组（P<0.001）；B组视界明晰状况优于A组（P=0.002）；再出血时血清白蛋白水平两组间差异无统计学含义（P=0.635）；B组钛夹开端掉落时刻晚于A组（P<0.001）。 定论 内镜下肾上腺素打针联合新式可回收旋转安排钛夹医治消化性溃疡出血比单纯金属钛夹更有用，可坚持医治时视界明晰、精准而又充沛地夹闭血管及注重患者术后处理，能进步患者内镜下止血成功率。
[要害词] 消化性溃疡出血；金属钛夹；新式可回收旋转安排钛夹；内镜下钛夹止血法
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0071-05
Retrospective comparative study on the treatment of peptic ulcer bleeding with two different endoscopic titanium clips hemostasis.
LIU Bin CHAI Ling MAO Xinzhi ZHANG Qiao WANG Jing
Department of Gastroenterology， Shimen County People's Hospital in Hu'nan Province， Shimen 415300， China
[Abstract] Objective To compare and analyze the curative effect and re-bleeding reasons of peptic ulcer hemorrhage treated by two different endoscopic titanium clips hemostasis. Methods A total of 152 patients with peptic ulcer bleeding from March 2012 to July 2017 were divided into OLYMPUS alone group（group A） with 84 cases and group B with 68 cases who were treated with endoscopic injection of epinephrine combined with new recyclable rotary tissue titanium clips. The success rate of initial hemostasis， rate of recent hemorrhage， rate of delayed hemorrhage， success rate of re-hemostasis， the number of titanium clips used， the clear visual field during hemostasis， the level of serum albumin when bleeding again and the time for titanium clip to begin to fall were compared and analyzed between the two groups. Results The success rate of initial hemostasis in group B was higher than that in group A（P<0.001）. The rates of recent hemorrhage and delayed hemorrhage in group A were significantly higher than those in group B（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the success rate of re-hemostasis（P>0.05）. There was no significant difference in serum albumin level when bleeding again（P=0.635）. The time for titanium clip to begin to fall in group B was later than that in group A（P<0.001）. Conclusion The combination of endoscopic injection of epinephrine and new recyclable rotary tissue titanium clip in the treatment of peptic ulcer bleeding is more effective than the simple titanium clip， can maintain a clear field of vision when treatment， accurate and adequate vascular occlusion and attention to patients with postoperative treatment can increase the endoscopic success rate of hemostasis.
[Key words] Peptic ulcer bleeding； Metallic titanium clip； New recyclable rotary tissue titanium clip； Endoscopic titanium clip hemostasis
急性非靜脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastronintestinal bleeding，ANVUGIB）是消化内科的急危重症，以胃溃疡（gastric ulcer，GU）、十二指肠球部溃疡（duodenal ulcer，DU）出血多见，发病率占全体的28%～59%。上消化道出血后的24 h内完结急诊内镜查看可及时发现出血病灶，并依据消化性溃疡的Forrester分级予以相应的内镜下止血医治，可削减住院期间再出血的发作率，因而在ANVUGIB的医治中急诊内镜占十分重要的位置[1，2]。急诊内镜下止血医治常用办法分为3类，分别为：药物部分打针、热凝止血和机械止血法[3]，金属钛夹止血及药物部分打针简洁、易行。我科从2012年3月开端运用单用金属钛夹医治消化性溃疡出血，并于2015年4月开端选用内镜下肾上腺素打针联合新式可回收旋转安排钛夹（调和夹）急诊内镜下止血医治。本研讨回忆性剖析2012年3月～2017年7月我院因消化性溃疡出血承受医治的患者152例，比照剖析两种不同内镜下钛夹止血法的作用及再出血原因。
1 材料与办法
1.1 一般材料
回忆性选取我院2012年3月～2017年7月以呕血、黑便为首要临床表现并急诊胃镜确诊为胃或十二指肠溃疡出血患者152例。依据急性非静脉曲张性上消化道出血诊治攻略[1]，对溃疡分型为ForresterⅠa～Ⅱb的患者进行急诊内镜下钛夹止血医治。本研讨按时刻次序分为两组，A组：单用金属钛夹组84例；B组：内镜下1∶10 000肾上腺素打针联合调和夹组68例。当选患者中男96例，女56例；均匀年龄（53.63±1.61）岁，两组一般材料见表1。扫除规范为胃及十二指肠恶性肿瘤性溃疡并出血患者。
1.2 运用设备及药物
设备包含PENTAX EG29-i10电子胃镜、OLYMPUS HX-5LR-I钛夹推送器、OLYMPUS HX-600-135金属钛夹、OLYMPUS NM-201L-0425打针针、南京微创可回收旋转安排钛（调和夹）。埃索美拉唑钠打针液（阿斯利康制药有限公司，40 mg/支，国药准字：H2009 3314），肾上腺素打针液（天津金耀氨基酸有限公司，1 mg/支，国药准字：H12020526），去甲肾上腺素打针液（武汉远大制药集团有限公司，2 mg/支，国药准字：H42021301）。
1.3 医治办法
一切患者入院后均禁食，敏捷树立静脉通道，关于有循环衰竭征象的极高危患者，敏捷纠正循环衰竭，并当即予以埃索美拉唑钠打针液80 mg静脉打针抑酸医治，待病况安稳及生命体征平稳后24 h内完结急诊胃镜查看。医治时首先用8 mg去甲肾上腺素+100 mL生理盐水充沛胃内灌洗及冲刷，重复快速抽吸胃内积血及分泌物，断定出血部位。A组：运用钛夹推送器将金属钛夹对准出血点进行夹闭；B组：首先用打针针将1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液进行出血灶环周多点打针，1 mL/点，共4～5点，出血中止或削减后选用可回收旋转安排钛夹，重复调整视点后夹闭出血病灶，一起对出血病灶周围黏膜进行环周多点夹闭。医治结束后，再次用8 mg去甲肾上腺素+100 mL生理盐水重复冲刷关闭创面，调查5～10 min，未见新鲜出血撤退镜。
1.4 术后处理
术后惯例禁食3 d，埃索美拉唑钠打针液8 mg/h继续静脉泵入，72 h后改为埃索美拉唑钠打针液40 mg、静脉滴注、Q12 h，7 d后改埃索美拉唑镁肠溶片40 mg，口服，2次/d，共8周。
1.5 调查目标
监测血压、心率、血红蛋白、网织红细胞、血尿素氮改动状况，记载黑便及呕血发作状况，用于判别医治后上消化道再出血发作状况。内镜下止血医治后第3天、第7天及第14天复查腹部平片，调查钛夹开端掉落的时刻段。比较两组初度止血成功率、近期出血率、推迟出血率、内镜下再次止血成功率、钛夹运用数量、止血时视界明晰状况、再出血时血清白蛋白水平及钛夹开端掉落时刻。
1.6 作用判别[4]
初度止血成功：经内镜下止血医治后5～10 min，未再见内镜下出血改动，至2周内无上消化道活动性出血的临床表现。再出血：包含近期出血和推迟出血。近期出血指内镜止血医治72 h内再发上消化道活动性出血的临床表现。推迟出血指经内镜止血医治72 h～2周内再发上消化道活动性出血的临床表现。再次止血成功：发现活动性出血后再次内镜下相对应止血法医治，医治后2周内未再见上消化道活动性出血的临床表现。
1.7 统计学剖析
运用SPSS16.0统计学软件进行数据剖析，一切计量材料均行正态性查验，正态分布计量材料以（x±s）标明，选用两独立样本t查验；非正态分布计量材料以中位数（四分位数距离）标明，选用两独立样本Wilcoxon查验；计数材料以[n（%）]标明，比较选用χ2查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者作用比较
B组初度止血成功率高于A组，两组间差异有统计学含义（P<0.001）；A组近期出血率及推迟出血率均高于B组，两组间差异均有统计学含义（P<0.05）；两组间再次止血成功率差异无统计学含义（P>0.05），见表2。
2.2 两组患者再出血原因比较
A组钛夹运用数量少于B组，两组间差异有统计学含义（P<0.001）；B组视界明晰状况优于A组，两组间差异有统计学含义（P=0.002）；两组间再出血时血清白蛋白水平差异无统计学含义（P=0.635）；B组钛夹开端掉落时刻晚于A组，两组间差异有统计学含义（P<0.001），见表3。
3评论
消化性溃疡出血在急性非静脉曲张性上消化道（ANVUGIB）出血中是最常见的疾病，现在通常以药物联合内镜下止血为医治手法，而以内镜下止血医治最重要。24 h内的急诊胃镜查看及医治能够改进高危出血患者的预后，关于低危的出血患者医治后能够尽早出院[5]。Marmo等[6]研讨指出ANVUGIB患者假如无法及时承受内镜下止血医治其逝世危险添加11倍，注重出血后的24 h内镜下止血医治，可削减住院天数，削减用血量，下降住院费用，添加患者生存率[7]。
张东伟等[8]研讨指出内镜下金属钛夹止血医治ANVUGIB优于内镜下药物打针医治。现在内镜下医治多引荐联合医治为主，常选用内镜下药物打针联合热凝医治或机械夹闭医治。本研讨中内镜下1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液打针联合钛夹夹闭较单用钛夹止血成功率更高，其近期出血率及推迟出血率均较单用钛夹组低。Brintha等[9]研讨也着重内镜下联合止血医治的重要性，一起指出虽然在去除血痂的进程中有36%的活动性出血概率，但内镜下止血仍是安全、有用的，特别是ForresterⅡb类型。内镜下医治进程中确保视界明晰很重要，首先应尽可能铲除溃疡面基底部的积血及血凝块，独自灌洗胃腔能够露出23%～46%的溃疡出血创面[10，11]。在本研讨中，咱们经过重复灌洗8 mg去甲肾上腺素+100 mL氯化钠溶液，发现寻觅病灶愈加简单，且黏膜下打针1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液后病灶的出血速度下降，可能与其导致部分血管填塞、缩短，改进血小板集合促进止血有关[12]，确保内镜下止血时能供给明晰的视界，有利于更精确地辨认出血病灶，为下一步钛夹精确夹闭出血点打下根底。内镜下联合医治的视界明晰度要高于单用钛夹法，这也可能是初度止血成功率高的原因之一。
内镜下钛夹夹闭是运用机械力将出血点及周围安排一起夹闭到达阻断血管继续出血的意图。在本研讨中新式可回收旋转安排钛夹（调和夹）的止血作用优于OLYMPUS金属钛夹，可能与以下几点有关：（1）调和夹能够重复打开、闭合、旋转，特别是在十二指肠球部狭小空间操作时，更利于调整视点对出血病灶精确夹闭；（2）调和夹对安排的咬合力更好，不管周围安排黏膜是否肿胀均能有力夹闭，这从钛夹掉落时刻能够剖析得到。调和夹全体掉落时刻要晚于OLYMPUS钛夹，47.06%的调和钛夹在术后8～14 d开端掉落。60%～72%的内镜下医治后再出血发作于术后3 d内[13，14]。PPI抑酸作用下7 d内是消化性溃疡愈合的最佳时期，及早掉落可添加再出血危险，因而B组的近期出血率及推迟出血率均较单用OLYMPUS钛夹组低。杨小云等[15]研讨也证明调和夹闭相关于OLYMPUS金属钛夹有用止血率更高，再发出血率更低，以为可能与OLYMPUS金属钛夹敞开视点小及对溃疡周围有肉芽安排增生的病灶夹闭简单发作前期掉落有关。在研讨中，咱们以为对出血病灶的夹闭不仅是对血管残端的一点夹闭，还要对导致出血的首要血管彻底、充沛夹闭，但是出血血管在黏膜中的走行有时可能会存在变异改动，只要对出血灶周围黏膜的进一步环周多点夹闭，才干做到对出血血管的彻底夹闭，避免再出血的发作，因而在B组运用钛夹的数目要多于A组，并获得较好的医治作用。聂绪彪等[16]选用内镜下金属钛夹联合尼龙绳医治16例Dieulafoy病时在放置多枚钛夹后运用尼龙绳收紧钛夹根部也获得十分满足的作用，研讨也提示咱们对溃疡面尽可能彻底关闭，削减创面胃酸露出的时刻也是止血成功及避免再出血发作的原因之一。
有研讨标明[17，18]比较于内镜下初度止血失利，再次止血失利概率由16%添加至33%，提出需注重初度止血的成功操作。在本研讨中两组间再出血后，内镜下再次止血成功率适当，全体再止血成功率为32.35%，远低于初度止血成功率。再次内镜下操作时难度要大于初度，不仅是视界明晰度不抱负，还有可操作空间远小于初度止血时，且患者本身养分状况更差，因而初度内镜下止血操作时需娴熟、耐性、精准[19]。
除上述原因外，溃疡面的巨细也是影响止血成功的要素之一，溃疡面越大，意味着胃酸露出的危险越高，医治难度越大。现在已有报导选用内镜下闭合东西OTSC（Over-The-Scope Clip）进行内镜下止血医治，首要针对大于2 cm的出血病灶及难治性出血病灶。Edris W等[20]研讨報道显现内镜下单用OTSC有85.36%的止血成功率，止血失利首要会集在ForresterⅠa病灶，关于此类病灶只要55.56%成功概率。在最近的另一篇报导中，针对有心血管疾病所导致的ANVUGIB患者，关于均匀直径为3 cm巨细的消化性溃疡运用OTSC止血6个月随访有86%的止血成功率[21]。但是是否能够将OTSC作为弥补性医治用于初度医治失利患者的下一步医治计划，现在还没有相关研讨。
在ANVUGIB患者中本身的身体状况对止血成功率也有必定的影响。Yang JY等[22]对此类患者的短期生存率的研讨中指出高龄和承受透析的缓慢肾功能不全患者生存率较低。Hyett BH等[23]研讨指出患者血清白蛋白水平更能反映消化道出血危险凹凸，而非血压改动状况。本研讨发现低血清白蛋白水平的患者再出血概率添加，两组患者发作再出血时均匀血清白蛋白水均匀低于32 g/L。当患者处于低血清白蛋白水平常，安排黏膜高度肿胀，可能会影响钛夹的夹闭作用，简单形成钛夹的提前掉落，且影响溃疡面的本身修正，及时地监测和弥补可能对削减再出血的发作有利。注重术前患者的危重病况及养分的评价，拟定合理的归纳医治计划对避免术后出血平等要害[24]。多项随机对照研讨标明，内镜下止血医治术后72 h静脉运用大剂量的PPI类药物可有用削减再出血率的发作[25，26]。在本研讨中术后患者惯例予以8 mg/h的埃索美拉唑钠打针液继续静脉泵3 d，并予以惯例口服埃索美拉唑镁肠溶片8周，这与惯例引荐运用办法相同[12]。
综上所述，内镜下肾上腺素打针联合新式可回收旋转安排钛夹医治消化性溃疡出血比单纯金属钛夹止血率更高，再发出血率低。选用内镜下联合止血医治，操作时坚持视界明晰，耐性而又精准地好像外科手术般夹闭出血血管，充沛的术前评价及归纳的术后处理能进步消化性溃疡的止血成功率。
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（收稿日期：2017-09-28）