重症肺炎病例评论 病例评论法在重症医学科的使用领会

南奇延+金明根

[摘要] 本文对重症医学科教育中选用病例评论法以培育医生的归纳本质进行研讨，病例评论法能够有用进步学生学习的自动性，有利于医生临床思想、学习才干的培育和归纳本质的进步。

[要害词] 病例评论法；重症医学科；归纳本质；临床思想；学习才干

[中图分类号] R4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）07-0129-03

[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.

[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability

重症医学科（intensive care unit，ICU）是现代医学的一门新式学科，作为一个独立的专业，现在ICU向归纳性的、全专业化的方向开展。医学科学的飞速开展对医学教育提出了新的要求，只要重视医学生归纳才干和立异才干的教育，才干培育出习惯新世纪开展的高本质人才。病例评论法开端是由美国商学院所倡议，是教师依据教育方针要求，经过供给一个典型病例，让学生置身于该情形中，然后在教师指导下，学生凭借事例中的信息，运用所把握的根本理论去剖析、解决问题的一种教育办法。现在，国际高级医学教育的变革趋势之一就是让学生前期触摸临床[1]。

1 病例评论法较传统教育法的长处

1.1 传统教育法

教育办法是指在必定的教育思想、教育理论和学习理论指导下，在必定环境中教与学活动各要素之间的安稳联系和活动进程的结构办法。传统教育办法一般是运用传统的教育手法，完结特定的教育内容的一种教育办法。传统课程教育重视教授体系的科学常识，以“传递—承受”为特征，着重教师的主导效果，有助于学生在短时间内构成常识结构与体系。教师能充沛驾御讲堂，有助于学生思想的会集，便于教师安排、监控整个教育活动进程、便于师生的情感沟通，能充沛考虑情感要素在学习中的重要效果，有利于学生言语表达、意志品质的培育等。

但传统教育办法存在着坏处，在培育方针上，只重视教授常识，不重视开展才干，按一个办法培育学生，不利于具有立异思想和立异才干的发明型人材的生长。在教育内容上，教材是学生的仅有学习内容，是学生常识的首要来历。在教育办法上，是注入式，只研讨教师如“教”，不重视学生怎么“学”，考试首要靠死记硬背，不利于调集学生的学习积极性。在教育办法上，仅仅讲堂一个途径，单一化、办法化，忽视对症下药和讲堂外途径。在这种传统教育指导下构成的思想办法，已不能满意学生的开展需求，也不能让学生习惯年代开展的需求。

医学常识的抽象性及逻辑性加大了医学生对学习的难度。尤其是关于今后将步入临床作业的医学生来说运用传统教育法可能使教育与实践脱节，使根本理论常识与临床疾病脱离。且传统教育法时教师在讲台上喋喋不休，学生在台下记载为办法教育，虽能够向学生教授根本的临床常识，但疏忽了学生的片面能动性，没有给学生发明自动学习、自动考虑的时机。因而，进入临床的医学生缺少自主解决问题、剖析问题的才干，无法建立正确的思想办法。当时医学办法的开展要求在临床医学教育进程中加强对医学生实践才干的培育，因而有必要在传统的教育根底上，建立立异型的医学教育办法，进一步进步医学教育质量。

1.2 病例评论法

病例评论法与一般医学教育比较有很大的优越性：本教育办法可进步学生参与教育的积极性，调集其主体效果；充沛发掘学生潜能，培育自学才干和团队协作精力；一起也有利于进步教师的归纳本质[2]。且病例评论法更有助于进步学生学习试验确诊学的爱好及临床实践才干[3]。进步高学生剖析问题、解决问题的才干，进而进步本质，进入临床能更好地处理实践问题[4]。病例评论法遵从教育规则，促进教师由“教会”到“会教”、学生由“学会”到“会学”的改变，契合现代本质教育思想的新特点[5，6]。临床作业中，病例评论法在多科室有显著效果[8]。杨红梅等[7]对河南员工医学院2004级中西医结合专业共123名学生的病理生理学教育中运用病例评论法，以问卷调查办法进行研讨标明病例评论法在进步了学习自动性、激起学习热心、培育临床思想、培育自习才干、稳固深化理论常识、进步言语表达才干、培育团队协作才干、建立自傲、进步学习功率等方面有显著效果。何迅等[8]对皮肤病学教育中使用多媒体课件结合典型病例试教办法，以问卷调查、病历书写及技能考试等办法进行比较，成果显现病例教育法优于单纯的教育法。张志华等[9]对医学生试验班教育中选用结合病例评论法后指出其能使理论亲近联系实践，添加学习的趣味性。并且对医学生的讲堂表现进行查核，合理点评学生运用所学常识的才干，检测学生归纳剖析问题的才干。我国教育现在存在的事实是教师经过考试来点评学生对常识的把握程度，因而命题查核办法也是引導学生学习的重要环节[10-12]。

跟着人们对危重症医学的要求日益剧增，重症医学科是在近年来快速开展起来的特别病房，与重症监护室不同，是一个由重症医学科医生主导的科室，因ICU医生作业在各种危殆重患者的监护和抢救、生命支撑医治中的重要性及特别性，从事临床的年青医生的练习尤为重要。且ICU患者病况杂乱、状况多变，往往兼并多种疾病，病例评论十分重要，在临床实践作业中医学生可经过病例评论，到达临床教育意图。

2 病例评论法施行办法

2.1 病例挑选

挑选病例时要考虑以下规范：1）病例要有代表性，有清晰的教育方针；2）环绕病例提出的问题恰当而有教育含义；3）在临床确诊或医治中存在疑问问题。延边大学隶属医院为一所临床教育医院，重症医学科是重症医学的临床基地，科主任担任医生练习、定时查核等具体事宜。科主任拟定每周一次的疑问病例评论准则，于每周二的科主任查房时挑选所要评论病例，于周四评论。例如：

病例，患者，男，45岁，以“事故伤后认识不清10 h”为主诉于2016年9月入院。既往健康。查体：体温37.9℃，脉息100次/min，气管插管处接呼吸机辅佐呼吸，SIMV（PCV）+PSV办法，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，FiO2 50%，血压98/60 mmHg（多巴胺泵入坚持血压），脉氧饱和度 98%，昏倒，双侧瞳孔等大同圆，对光反射活络，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率100次/min，律齐，腹部软，压痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，双侧病理征阳性。X线示右侧胫腓骨下段破坏性骨折。头部CT示左边额颞部急性硬膜下血肿，右侧额叶挫裂伤。胸部CT示两肺文理增多、增粗，两肺多发片状及斑片状细密影。血常规示WBC 24.22×109/L，N 87.4%。脉息指示连续性心排血量监測（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min·m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn·s·cm-5m2，ELWI 6mL/kg。确诊为休克、呼吸衰竭、右侧额叶挫裂伤、左边额颞部硬膜下血肿、肺炎、双肺伤害、右侧胫腓骨下段破坏性骨折，医治予坚持呼吸道晓畅、改进通气、抗休克、养分神经、促醒、维护脏器功用、抗感染、加强养分、对症支撑医治。

2.2 评论施行

主管医生预备相关材料及多媒体课件，由总住院医生掌管病例评论。参与规模为科室整体医生、轮转医生、进修医生、研讨生、实习生等。评论前整体医生、轮转医生、进修医生、研讨生、实习生等对科主任挑选的病例进行温习，对患者进行体系的体格查看，结合试验室查验、查看及特别查看等。对患者的确诊及医治计划进行评论，并查找、预备本疾病相关论文材料。评论标题：1）休克确诊规范及分型；2）该患者休克原因及剖析；3）抗休克医治药物挑选。4）进一步医治计划。评论时由低年资医生开端讲话，环绕患者的病史、体征、查体、辅佐查看，提出确诊是否清晰，医治是否合理，如有不同观念结合自己查找的文献常识提出疑问。当一切医生讲话结束后主任总结讲话，并对相关疾病进行教育，对有疑问部分进行回答，到达病例评论法以学生为中心的意图。

3 病例评论法使用领会

3.1 加强临床根本理论常识及根本技能

病例评论时要对患者材料进行搜集、剖析，会集评论断定确诊及辨别确诊，清晰下一步医治计划、点评病况的开展、预后等。故必须在评论前对患者进行具体的病史收集，进行全面体系的体格查看，归纳剖析，理论与实践联系起来。可对相关理论常识及体格查看等进行深一步的学习。例如：“休克”患者，需结合患者事故伤病史，血压、脉息、皮肤、神志、尿量、中心静脉压、血流动力学监测（包含有创血压及无创血压）、PiCCO等目标，判别休克确诊是否清晰。要求把握休克的界说、机制、临床表现及确诊等临床根本理论常识，并熟练把握体格查看，查找阳性体征。经过这一进程使学习由被迫改变为自动，更好调集学习积极性，也能够实实在在的理论联系实践。

3.2 把握归纳常识

延边大学隶属医院为临床教育医院，带教规模为轮转医生、研讨生、实习生。因ICU收治的患者首要为急危重症，包含休克、急性呼吸困顿归纳征、多器官功用障碍归纳征、急性中毒、严峻酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、术后患者、急慢性呼吸衰竭、重症哮喘、伤口等。重症医学科为归纳科室，病种多样化，ICU医生需把握内科、外科、妇科、五官科、麻醉科等多个科室的相关常识，经过病例评论，可进一步加强ICU医生归纳理论水平，防止在临床诊治进程中仅依托形象图画片面做出确诊，脱离临床其他学科，构成误诊、漏诊[13]。

例如：该事故伤患者兼并多发伤，可触及骨科、普外科、神经外科及内科、重症医学科等多种归纳常识，把握归纳常识才干便于处理患者。该事故伤患者存在脑出血、脑挫裂伤等神经外科相关性疾病，且兼并右侧胫腓骨下段破坏性骨折，并且需进一步扫除有无腹部脏器推迟性损害及颈胸腰椎损害等，需定时复查相关查看，必要时请相关科室会诊。

3.3 建立临床思想

每位参与评论的医生评论前温习病例，查看患者，并查找相关文献，环绕患者的确诊、辨别确诊、医治计划，提出自己的观念，经过评论互相学习、进步，最终，科主任总结评论成果，既对本次评论患者病况给予总结，也对相关疾病进行讲座，使每位医生建立广大的临床思想才干、加深临床形象。一个确诊的正确与否，要害还在于是否具有正确的临床思想[14]。临床思想才干的练习是医学教育变革中的要害点，其不只可有助于医生在临床进程中做出正确的确诊，以削减失治误治，并且也是驾御医学常识和医治技能的有力表现[15]。经过评论，有认识的引导学生进行临床考虑，有助于构成正确的思想办法。例如：休克可分为低血容量性、心源性、散布性、梗阻性。该事故伤患者结合病史、体征、辅佐查看提示休克确诊清晰，结合CVP及PiCCO提示心排血量及前负荷在正常规模内，但SVRI低，可考虑为散布性休克。且该患者为事故伤至脑挫裂伤、肺伤害、肺炎患者，故散布性休克中契合神经源性休克及感染性休克。医治上给予抗感染、养分神经、促性等医治。使用血管活性药物方面加用缩短外周阻力的去甲肾上腺素。患者为昏倒状况，兼并多发伤，考虑病况应首要考虑首要问题，以危及患者生命为首要问题下手，以拟定进一步的医治计划。

3.4 带动积极性

因参与评论的每个学生都仔细做好评论前预备，包含温习病史、查体、查找相关文献，依据预备的内容宣布自己的见地，使进步片面能动性。临床病例评论的生动、民主、相等、和谐的气氛能够激起同学热心、猎奇、自动、愉快的心思状况[16]。并经过火热评论，因个别对患者病况剖析问题的视点有所差异，能够彼此学习，在常识的深度和广度上得到更高的境地，带动了整体科室人员的积极性、活泼性，再一次进步科室整体理论水平。

总而言之，病例评论法是一种科学有用的教育办法，有利于进步临床医学生的学习效果，使他们能学到更多的临床常识，拓展临床思想，尤其是在重症医学科一个新式的肩负着危重病患者救治为主的科室。

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（收稿日期：2016-11-18）