一例阴险性前置胎盘剖宫产的报导 阴险型前置胎盘39例临床剖析
张妹玉
[摘要] 意图 剖析阴险型前置胎盘的损害，评论其确诊、处理及防备措施，以进步其救治成功率。 办法 比照在我院临产的39例阴险型前置胎盘与119例非阴险型前置胎盘的病历材料，剖析其临床特色、围术期状况及预后。 成果 阴险型组发作胎盘植入率为25.64%，均匀术中出血（2750±259）mL，子宫切除率为20.13%，均显着高于非阴险型组（P<0.05）；均匀临产孕周（32.95±3.81）周，早于非阴险型组（P<0.05）。 结论 阴险型前置胎盘对孕产妇的损害性很大，应当下降剖宫产率、加强产前确诊、及早发现胎盘植入、进步围术期处理水平，以有用改进母婴预后。
[要害词] 阴险型前置胎盘；胎盘植入；剖宫产；产科出血
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0066-03
前置胎盘是妊娠晚期严峻并发症之一，依据阴险程度能够分为阴险型和非阴险型。阴险型前置胎盘（pernicious placenta previa， PPP）指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，其兼并胎盘植入率高，常导致孕产妇大出血，危及母婴生命安全[1]。在国家发起一对配偶只生育一个孩子的时代，无再生育压力是剖宫产率大幅上升的重要原因，但跟着国家铺开二孩方针的施行，PPP的发作也逐年升高，正确应对PPP火烧眉毛。本文经过对阴险型和非阴险型前置胎盘病例进行比照剖析，认清PPP对母婴妊娠结局的损害，研讨具有较好作用的PPP医治防治计划。
1 材料与办法
1.1 一般材料
2011年 1月～2015年 12月，本院产科临产总量 17686例，其间前置胎盘158例，按有无剖宫产史进行分组，有剖宫产史的39例为阴险型组，无剖宫产史的119例为非阴险型组。两组孕妈妈均行剖宫产术，其孕次比较差异无统计学含义（P>0.05），而产次、产前出血、临产孕周的差异则有统计学含义（P<0.05）。见表1。
1.2 确诊规范
胎盘植入率高和产后出血多是PPP阴险性的首要体现，因而产前确诊是否存在胎盘植入，对挑选术前处理办法和麻醉办法十分要害。本研讨中一切孕妈妈在怀孕28周左右都进行五颜六色B超（color doppler flow imaging，CDFI）查看，要点排查胎盘植入，以为前置胎盘兼并胎盘植入的，再行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）承认。CDFI确诊前置胎盘并发胎盘植入征象：①胎盘后空隙彻底消失或部分消失；②胎盘周围的血管扩张显着，子宫浆膜与膀胱交界面呈现过多血管；③胎盘本质或胎盘后方有动脉血流，血流湍急、紊乱。MRI结合增强扫描能进一步承认胎盘是否植入并侵入子宫肌层[2，3]。
1.3 办法
对一切前置胎盘孕妈妈的胎盘植入、术中出血、术中处理、术后并发症及围生儿结局进行回忆性剖析。
1.4 统计学办法
选用SPSS17.0软件进行统计学剖析。其间，计量材料用（x±s）标明，正态性及方差齐性的材料组间比较选用t查验；计数材料选用率或构成比标明，选用χ2查验，查验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组产妇术中出血状况比较
阴险型比非阴险型出血量、需求输血份额高出50%左右（P<0.05），而PPP兼并胎盘植入术中均匀出血量更高达5800 mL，最高者出血量达11000 mL。为操控凶狠的出血，阴险型比非阴险型子宫动脉结扎率高出1/3。见表2。
2.2 两组产妇妊娠结局比较
阴险型在胎盘粘连、胎盘植入、子宫切除份额上数倍于非阴险型，即便是产后出血概率也高出近倍。本院对产前确诊为PPP兼并胎盘植入的手术十分重视，均抽调相关科室的精干力气参加。经过腹部纵切断手术，29例PPP经CDFI提示无胎盘植入的，除1例为失血性休克行子宫切除送病理查看发现为胎盘植入漏诊外，其他均得以确诊；10例经CDFI、MRI确诊为兼并胎盘植入，1例为胎盘粘连误诊，其他9例得以确诊。该9例患者中，4例术中发现子宫下段绵薄、血供丰厚且血管怒张，经患者家族赞同于娩出胎儿后直接切除子宫；2例胎盘深层植入穿透膀胱，行子宫全切除术后由泌尿科醫生进行膀胱修正；1例因重生儿难以存活，家族强烈要求保存子宫，术中将胎盘旷置于宫腔，术后1周患者因大出血急诊行子宫切除术；2例胎盘彻底未剥离且出血量少，寻求家族定见后将胎盘保存于宫腔内，术后紧密监测血β-HCG，用米非司酮联合甲氨蝶呤医治，半年后患者康复月经。非阴险型前置胎盘兼并胎盘植入的5例患者中，除1例术后2 h继发子宫缩短乏力重复出血，经救治无效后走次全子宫切除术，其他4例经部分止血后均成功保存子宫。见表3。
2.3 两组围产儿结局比较
与非阴险型比较，阴险型重生儿评分显着较低，窒息、早产份额均大幅下降。差异均有统计学含义（P<0.05）。重生儿随访中发现，阴险型组的重生儿呈现呼吸困顿归纳征、黄疸、贫血、肺炎、低血糖的份额也高于非阴险型组。见表4。
3 评论
3.1 PPP的损害
PPP的病因现在尚无结论，比较一起的观点是剖宫产手术可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管构成不良，胎盘血供缺乏，为吸取满足养分而向子宫下段延伸；或因手术瘢痕改动子宫形状，受精卵着床于子宫下段，妊娠期间遭到瘢痕阻止又很难向上搬迁，然后发育成前置胎盘[4，5]。手术瘢痕处肌层绵薄和细微缝隙，又有利于胎盘绒毛侵入肌层导致胎盘植入。国外有报导指出，胎盘前置危险跟着剖宫产次数递加，危险比在2～35倍[6，7]。国内研讨也显现，PPP发作率与剖宫产次数呈正相关，1次剖宫产史的PPP发作率为39%，4次剖宫产史的PPP发作率则高达67%[8]。本次研讨标明，PPP对妊娠结局有严峻影响，易发作产前、产后出血，因忧虑大出血常提前结束妊娠，大大添加了早产数量。产前出血多致母体贫血，进而影响胎儿血氧供给，导致重生儿发育缓慢、贫血、窒息、低血容量休克和缺氧缺血性损害（如呼吸和代谢性酸中毒、颅内出血、心肌缺血、多脏器功用受损等）[9]。早产和窒息是胎儿逝世的首要原因。PPP还简单呈现兼并胎盘植入，进一步添加出血的危险和出血量，常常导致不行猜测的大出血，止血不易，很大程度上添加了子宫切除的概率，产妇往往发作弥散性血管内凝血、休克等，严峻的还会危及生命。
3.2 PPP的诊治
PPP具有出血量多、突发性强、手术要求高的特色，兼并胎盘植入更需求多学科团队协作，因而清晰的产前确诊对进一步的治療十分重要。国外学者总结CDFI确诊前置胎盘灵敏度为77%，特异度为96%，而MRI确诊相应的灵敏度为88%，特异度为100%[10]。本研讨中CDFI的灵敏度为80%，特异度为93.1%，而MRI的灵敏度为90%，特异度为96.6%，与报导底子相符。因而对有剖宫产史尤其是孕晚期阴道重复无痛性出血的孕妈妈，都要进行CDFI确诊。但CDFI也有局限性，关于胎盘坐落子宫后壁及羊水较少的产妇或肥胖者，误诊率会较大添加，而MRI对软安排分辨率高，对血流灵敏，还能清晰胎盘安排植入肌层的程度，归纳两种办法点评愈加清晰牢靠。
PPP手术触及多学科团队合作，匆促上阵简单呈现协作脱节。本院实践证明，结合产前确诊和患者有无再生育要求等状况拟定翔实的手术预案，依据术中状况具体施行，能够有用削减并发症、下降逝世危险。①择期手术：妊娠晚期阴道出血一次>500 mL且操控不住的，或许孕妈妈重复出血乃至休克的，不管孕周巨细均应择期停止妊娠；孕周<35周，一般状况杰出的能够采纳等候疗法，但胎儿呈现异常的，经促胎肺老练的能够停止妊娠；孕周≥35周，胎儿底子能够存活，即便没有阴道出血，也应择期停止妊娠，避免急诊手术。②团队组成：由技能娴熟的产科医师、麻醉师、介入医师一起施行手术，重生儿科医师现场调查、帮忙，泌尿外科、普外科、重症医学科随时做好派员参加抢救预备，指定有经历的护理做好相关生命体征记载，外围护理人员各司其职，保证手术用品按需到位。③物资预备：备足血液制品和母婴抢救物品、药品（预案中应列出具体清单），术前最好带血上台。④病患交流：术前充沛与患者及家族交流，奉告各种或许呈现的麻醉和手术危险，签署麻醉赞同书、剖宫产知情赞同书和子宫切除知情赞同书，一旦呈现无法操控的大出血即分秒必争切除子宫。⑤术前处理：要点评价产妇的血红蛋白，进步其对出血的耐受性；敞开静脉通道以便利术中血容量快速弥补；双侧输尿管逆行插管避免术中大出血含糊手术区域误伤膀胱和输尿管；有条件的能够双侧髂内动脉预置球囊，术中经过球囊阻塞阻断首要供血，下降胎盘剥离创面的渗血速度，以利于创面缝合[11，12]。⑥术中处理：进腹后应先调查子宫与周围脏器的粘连状况，尽量反折腹膜下推膀胱避免误伤，子宫切断原则上应避开胎盘（可参阅产前印象查看中的胎盘定位），切开后敏捷取出胎儿，立刻钳夹宫体边际并打针缩宫素，等候胎盘剥离，必要时徒手剥离胎盘，并悄悄按摩子宫削减出血[13]。若发现胎盘植入，有预置球囊的能够阻塞止血，没有的能够用部分“8”字缝合敞开血窦、宫腔纱条阻塞、B-Lynch缝合、子宫动脉结扎止血。对植入面积大于1/3者保存子宫很难成功，应赶快切除子宫[14]；对植入面积较小又有再生育要求者，可对植入部位进行楔形切除，如止血成功可考虑保存子宫，一旦止血失利应决断切除子宫。
3.3 PPP的防备
剖宫产是PPP构成的底子要素。实在进步产科质量，严格操控剖宫产指征，能够从底子上下降PPP的发作率[15]。关于瘢痕子宫再次妊娠的孕妈妈，孕早期应经过CDFI查看孕囊着床方位，着床于子宫中下段的，将来发作PPP的或许性大增，医师应及时讲清危险，主张孕妈妈停止妊娠；中孕期依然要加强CDFI查看，发现胎盘前置状况的，要特别提示患者及家族留意，兼并胎盘植入时应尽或许发动孕妈妈挑选停止妊娠，避免孕态趋向恶化。
综上所述，PPP常伴胎盘植入并发子宫切除和严峻的产科出血，形成胎儿早产、窒息，对母婴极具损害性。大力下降剖宫产率，加强产前确诊，对削减PPP含义严重。术前精确确诊PPP并拟定翔实手术预案，多学科专家通力协作，能够有用改进妊娠结局和母婴预后。
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（收稿日期：2016-07-13）