心梗心电图 心电图过错或无法判别心梗相关动脉的原因剖析
郭玲+李晓梅
[摘要] 意图 将心电图（ECG）猜测的心肌梗死相关动脉（IRA）与冠状动脉造影成果进行比照剖析，判别过错和无法判别的原因和或许机制。 办法 搜集急性ST段举高心肌梗死（STEMI）患者，入院12 h行急诊冠状动脉造影。 成果 挑选患者512例，其间424例可以经过ECG判别IRA，52例判别过错，36例无法判别。 定论 侧支循环等原因影响ECG对IRA的判别。
[关键词] 心肌梗死；ECG；冠状血管造影术
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0142-03
心电图（ECG）不仅对ST段举高心肌梗死（STEMI）的确诊和医治计划挑选有重要含义，并且对STEMI的梗死相关动脉（IRA）有较高的猜测价值[1]。可是，许多要素会影响ECG对IRA的判别，导致误诊和漏诊[2]。本文对或许形成ECG无法判别和过错判别IRA的原因和机制做进一步了解，冠脉造影后对这些判别IRA失误的患者的ECG进行总结。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 临床材料
选取2006年1月～2014年7月来我院门诊和住院部就诊的患者，其确诊均契合STEMI世界一致界说[3，4]，且12 h内都进行了急诊冠状动脉造影。当选规范：患者保存2份以上15导联ECG且发病时刻在12 h内的首发STEMI患者。扫除规范：①冠状动脉旁路移植术后；②既往有清晰心肌梗死病史；③左束支传导阻滞；④装了起搏器的患者。
1.2 ECG判别规范
选用国内外最常用的ECG判别IRA的办法[5]。
1.2.1 左骨干病变 aVR导联的ST段举高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低。
1.2.2 左前降支 心前导联ST段的举高，伴或不伴有下壁导联的举高。①左前降支近段（榜首对角支之前）：V4、V5或Ⅲ、aVF导联ST段压低，伴aVL、V2导联的ST段举高或aVL导联呈Qs型。②左前降支中、远段（榜首对角支以远）：V2、V3导联轻、中度举高；V4～V6导联反常Q波；V2导联R波振幅增高；aVL导联或许呈现ST段压低。左前降支堵塞时体表心电图上会呈现下壁导联ST段的镜像改动，前降支远段病变时，缺血部位坐落下壁（膈面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多举高。
1.2.3 回旋支堵塞 回旋支堵塞的判别规范为：①Ⅰ导联ST段举高；②Ⅲ导联ST段举高小于Ⅱ导联的ST段举高；③aVR导联的ST段压低>1.0mm；④aVR导联S/R≤1/3且其ST段压低<1 mm。
1.2.4右冠状动脉堵塞 心电图也表现为下壁导联的ST段举高，Ⅲ导联ST段举高较Ⅱ导联大。如一起伴有Ⅰ和aVL导联的ST段下移，则aVL导联的ST段压低程度要大于Ⅰ导联。①右冠状动脉近段（锐缘支以近）：右室导联的ST段举高，以V4R的ST段举高最为牢靠。V4R的ST段改动仅保持12 h。假如在圆锥支之前堵塞，则可以呈现V1导联的ST段举高。还可以使用V3/Ⅲ比率判别病变血管：右冠状动脉近段堵塞时V3/Ⅲ比率<0.5；在右冠状动脉中段堵塞时1.2≥V3/Ⅲ比率>0.5，而在回旋支堵塞时V3/Ⅲ比率>1.2。当aVR导联的ST段压低>1.0 mm时，也考虑为回旋支堵塞。②右冠状动脉中、远段（锐缘支以远）：扫除右冠状动脉近段的，则为中远段堵塞。
1.2.5多支病变 在非ST段举高性心肌梗死中多见。
1.3 冠状动脉造影及成果判读
右冠状动脉体位投照办法为：左前斜45°；左前斜20°+头位20°，必要时加用右前斜30°。左冠状动脉体位投照办法为：头位30°；右前斜30°+头位30°；右前斜30°；右前斜30°+足位30°；足位30°，左前斜45°+足位30°，必要时加用左前斜45°+头位30°。IRA界说为：①冠状动脉部分有血栓影；②冠状动脉堵塞≥90%；③冠状动脉悉数堵塞。
1.4 统计学剖析
选用SPSS 11.5统计学软件进行数据剖析，计量材料用（x±s）标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 基本材料
选取患者512例，男410例（80%），女102例（20%），年纪35～75岁，均匀（56.9±12.7）岁。基本材料见表1。ECG判别成果见表2。IRA判别过错（52例）和无法判别（36例）的患者（88例，17.2%）与IRA判别正确的患者（424例，82.8%）比较，差异有统计学含义（P<0.05）；年纪、性别份额、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟及喝酒等差异无统计学含义（P>0.05）。就单支堵塞血管而言，判别过错和无法判别的患者与IRA判别正确的患者比较，差异有统计学含义（P<0.05）。
2.2 ECG和冠状动脉造影成果比较
一切当选患者中ECG判别正确424例，有36例无法判别，有52例判别过错。判别过错或无法判别患者中有4例（4.5%）为左骨干，11例（12.5%）为左前降支，32例（36.4%）为右冠状动脉，41例（46.6%）为左回旋支，14例（15.9%）兼并双支病变，3例（3.4%）兼并前期复极综合征，22例（25.0%）兼并三支病变，3例（3.4%）有小分支堵塞。
ECG误判IRA为左前降支的共有5例（5.7%，5/88），冠脉造影示1例（1.1%，1/88）为左骨干堵塞，4例（4.5%，4/88）为中心支堵塞。ECG过错判别IRA为右冠脉的共有21例（23.9%，21/88），冠脉造影示这21例患者均为左回旋支病变。ECG误判IRA为左骨干病变的共有4例（4.5%，4/88），冠脉造影示IRA为前降支3例（3.4%，3/88），右冠脉1例（1.1%，1/88）。ECG误判IRA为左回旋支的共有22例，占判别过错和无法判别患者的26.0%（22/88）。冠脉造影显现这22例患者中21例（23.9%，21/88）IRA为右冠状动脉，1例（1.1%，1/88）为左前降支。endprint
在无法判别IRA的患者中，多见于回旋支堵塞，为21.6%（19/88），其次为右冠脉，为12.5%（11/88），较少的为前降支2.7%（6/88）。
3 评论
急性心肌梗死是在冠脉粥样硬化后，心肌耐久且严峻缺血缺氧所形成的。梗死面积、年纪、性别等都是影响急性心肌梗死预后的各种要素，堵塞的血管更是一个重要的要素。所以，急性心肌梗死时，及早断定心肌梗死相关动脉及其堵塞方位对评价其预后以及是否需求赶快采纳血管重建医治有重要的临床含义。近些年，国内外文献标明依据ECG可以猜测IRA[6]，但简直一切的研讨都只注重判别规范的敏感性、特异性和准确性，较少对ECG过错判别或无法判别IRA的原因做进一步剖析，本文对这些患者的ECG和冠状动脉造影的成果做一剖析，以为以下原因或许形成心电图过错判别或无法判别梗死相关动脉。心肌由冠状动脉供血，冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉又分为左前降支和回旋支，各条血管堵塞对应着心电图不同导联波形的改动。如左骨干堵塞时心电图aVR导联ST段举高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段显着压低；假如aVR导联和V1导联的ST段均举高，则aVR导联ST段举高更显着[7-9]。
但除此外还有一些特别的原因影响着对堵塞血管的判别。首要，一些侧支或符合支坐落冠状动脉及其分支之间，当冠状动脉供血缺乏或无供血时，这种隐形的通道才敞开，远端的心肌依托这些侧支将血液输送到堵塞血管再供血，待血流量进一步增大，侧支进一步变粗后，便代替堵塞的血管供血给心脏[10]。冠脉造影成果中，ECG猜测IRA困难是因为多支病变的患者侧支循环较丰厚。其次，ECG猜测IRA的原理依据导联对应着相应的心脏解剖方位，冠状动脉解剖上的变异就会形成IRA判别失误[11]。例如中心支假如代替了左前降支养分前壁的心肌，当中心支堵塞时，前壁的导联就会发作相应的改动，导致误判。第三，多支血管狭隘病变多见于非ST段举高性心肌梗死。最终，ECG表达的是两个丈量点间的电位差改动，心肌细胞发作的任何一个带电粒子，都会影响一切电极处的电位值[12]，ECG导联的“盲区”[13]是因为ECG无法感知的心肌发作的带电粒子作用于两个电极上引起电位的改动正好持平，且相抵的区域。假如ECG无显着改动或非特异性广泛的ST段压低，则无法猜测IRA，可是有些ECG虽然有ST段举高，但仍然无法依据现有的判别规范来猜测IRA[14]。假如体位发作改动，盲区也会发作相应的改动[15]。血管所分配的心肌规模较小，ECG无法捕捉等要素也可影响ECG判别堵塞区域，如小对角支、左室后支远端段等部位堵塞[16]。
总归，多种要素会影响ECG对IRA判别的准确性，包含动脉的走形、堵塞水平、侧支循环、发病时刻至完结体表心电图的时刻、束支传导阻滞、起搏器术后等。别的还有些状况易被误诊为心肌梗死，如电解质紊乱、提前复极综合征、室壁瘤等，临床上应仔细剖析，避免延误医治。
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（收稿日期：2014-09-28）endprint