输尿管上段结石微创 微创经皮肾镜与输尿管软镜医治输尿管上段单发大结石的效果比较
李纪华等
[摘要] 意图 比较微创经皮肾镜与输尿管软镜在医治输尿管上段单发大结石的临床作用及相对优势。 办法 挑选输尿管上段单发大结石并轻中度积水患者，根据与患者志愿相结合的准则分为微创经皮肾镜组与输尿管软镜组，比较两组的一般材料、手术时刻、术后住院时刻、并发症发作率及清石率。 成果 将我院2010年9月～2013年12月间收治的98例同类患者归入研讨目标，微创经皮肾镜组共51例，输尿管软镜组共47例，术前的一般材料包含性别、年纪及肾积水程度无显着差异。两组结石的巨细分别为（18.5±2.7）mm、（17.9±2.5） mm （P=0.274）；手术时刻分别为（55.6±13.5）min、（79.3±20.5）min （P<0.01）；术后住院时刻（5.3±1.2）d、（2.3±0.9）d（P<0.01）；选用Clavien-Dindo并发症分级体系，Ⅱ级并发症发作率分别为7.8%、6.4%（P=0.779）。 定论 关于输尿管上段单发大结石患者，微创经皮肾镜及输尿管软镜均是有用的外科医治办法，两者比较可见微创经皮肾镜有更高的碎石功率，缩短了手术时刻，但输尿管软镜有伤口更小、恢复更快等优势。
[关键词] 微创经皮肾镜；输尿管软镜；输尿管结石
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）04-0032-04
[Abstract] Objective To investigate the difference and relative advantages between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and flexible ureteroscopy （FURS） in the management of surgically indicated single large stone in the proximal ureter. Methods Patients with single large stone in the proximal ureter with mild to moderate hydronephrosis were prospectively selected and assigned into groups of MPCNL and FURS on the basis of the patient choice. Demographic data， operative duration， postoperative hospital stay， complication rate and stone-free rate were recorded and compared. Rsults From September 2010 to December 2013， 98 patients were consecutively included into the study. 51 cases in MPCNL group， while 47 cases in FURS group. No significant difference was found in preoperative demographics， including age， sex and severity of hydronephrosis. The mean stone size was （18.5±2.7） and （17.9±2.5）mm （P=0.274）， the mean operative time were （55.6±13.5）and （79.3±20.5） minutes （P<0.01）， the mean postoperative hospital stay were （5.3±1.2） and （2.3±0.9） days （P<0.01）， and complication rate over grade Ⅱ（modified Clavien system） were 7.8% and 6.4% （P=0.779） in MPCNL and FURS groups respectively. Conclusion Both MPCNL and FURS are equally effective and safe surgical options for patients with single large stone in the proximal ureter when indicated. MPCNL provides higher stone-free rate and has shorter operative time， however， FURS is associated with faster recovery and less invasiveness than MPCNL in supine position.
[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscopy； Ureteral calculi
关于上段输尿管<2 cm结石，首选体外冲击波碎石，当体外冲击波碎石医治失利，可挑选内腔镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石，乃至敞开手术取石。输尿管硬镜在处理远端输尿管结石方面优势显着，但关于输尿管近端结石，特别梗阻时刻较长、炎症较重、结石较大的病例，输尿管硬镜有很高的并发症发作率，且结石易于逆行滑入肾脏，残石率较高[1]。因大都输尿管近端结石兼并肾积水，挑选经皮肾镜碎石取石成功率高。跟着现阶段国内输尿管软镜及钬激光技能的逐步展开，使经过天然通道处理肾结石及输尿管近端结石成为或许。腹腔镜及敞开取石手术仅在其他医治无效或失利时挑选。咱们选取2010年9月～2013年12月患者98例，研讨比较选用微创经皮肾镜和输尿管软镜医治输尿管上段结石，现报导如下。
1材料与办法
1.1临床材料
当选规范：一切当选患者均满意以下条件：单发输尿管上段及肾盂结石的患者，结石巨细为10～20 mm，考虑到运用KUB、CT查看便利随访及准确核算结石巨细，一切结石均为X线阳性结石，并轻至中度肾积水，体外冲击波碎石医治失利或不适合行其他保存医治的患者，无严峻出血性疾病，无其他兼并症。一切当选患者予以具体介绍医治进程、预期作用及或许呈现的并发症，根据患者志愿挑选微创经皮肾镜碎石术或输尿管软镜碎石术。两种术式均由两位技能娴熟的主任医师履行。术后第1天及拔除输尿管支架管时复查KUB、CT，并记载净石率，如患者术后仍有残石，术后3个月再次复查CT，记载并作为终究净石率。结石碎片≤3 mm视为治好，反之视为残石。
2010年9月～2013年12月，我院收治98例（男/女=61/37）患者归入研讨目标，MPCNL组共51例（男/女=32/19），FURS组共47例（男/女=29/18），组间数据比较见表1，两组间性别率（P=0.915）、均匀年纪[（41.6±11.9）岁vs（44.5±13.2）岁，P=0.255）、肾积水程度比较差异无统计学含义，结石巨细分别为[（18.5±2.7）mm vs（17.9±2.5）mm，P=0.274）]，差异亦无统计学含义。
1.2手术办法
微创经皮肾镜碎石术：选用腰麻联合硬膜外麻醉，取斜仰卧位，下肢截石位，患侧举高45°，惯例消毒铺巾，患侧输尿管逆行插管，挑选穿刺点一般在第12 肋下或第11 肋间，规模在肩胛线和腋后线之间。均用超声引导穿刺。穿刺针指向中组后排肾盏朝肾盂方向或结石方位进针，进针方向在水平面向上歪斜5°～25°，在冠状面上向头侧歪斜。将穿刺针穿刺结石地点的积水肾盏或直接穿刺至结石的外表，承认穿刺针进入肾调集体系后，拔出针芯，见到尿液流出后置入斑马导丝。切开皮肤，筋膜扩张器逐级顺次扩张，树立16～18 F经皮肾通道。将输尿管镜刺进鞘中进入肾调集体系，找到结石后走钬激光碎石，运用灌注泵的高压脉冲灌水后输尿管镜回抽所发作的水流冲出碎石，较大结石用取石钳取出。结石铲除后，置入6F双J管，留置14～16 F肾造瘘管引流。术后第4天夹闭肾造瘘管，第5天拔除肾造瘘管，2～4周在膀胱镜下拔除双J管。
输尿管软镜碎石术：预留患侧双J管2周，手术时选用腰麻联合硬膜外麻醉，截石位。将F9.8 Wolf输尿管硬镜置入输尿管内探查患侧输尿管，拔除预留双J管并置入斑马导丝，C形臂X线机透视下，在斑马导丝的引导下刺进F14软镜扶引鞘（Cook公司）至输尿管上段，然后运用美国顺康输尿管软200 μm激光光纤，功率设置（0.6～1.0）J/（10～15）Hz（6～15 W）进行碎石。将结石击碎至2～3 mm以下，部分患者用套石篮尽量取净结石。惯例留置F6双J管。术后第2天拔除导尿管，2～4周在膀胱镜下拔除双J管。
1.3 调查目标
记载内容包含一般材料（性别、年纪、肾积水程度）、结石巨细、手术时刻、术后住院时刻、净石率、并发症发作率。并发症评价依照Clavien-Dindo并发症分级体系[2]，记载≥Ⅱ级的并发症。
1.4 统计学处理
运用SPSS 17.0 统计学软件，组间计量材料比较选用t查验，组间计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义，P<0.01为差异有高度统计学含义。
2 成果
MPCNL组与FURS组手术时刻分别为[（55.6±13.5）min vs（79.3±20.5）min，P<0.01]；选用Clavien-Dindo并发症分级体系，一切患者无Ⅲ级并发症发作，MPCNL组Ⅱ级并发症发作率为7.8%，包含3例术后感染发热，体温超越38.5℃，1例血红蛋白进行性下降至5.9 g/L。给予止血药物保存医治后缓解。FURS组Ⅱ级并发症发作率为6.4%，3例术后呈现感染发热，体温超越38.5℃（P=0.779）。两组术后住院时刻为[（5.3±1.2） d vs（2.3±0.9）d，P<0.01]。两组净石率分别为（45/51）88.2%、（40/47）85.1%，P=0.648。均匀随访时刻为3.6个月，5例残石患者因痛苦及梗阻症状，行体外冲击波碎石医治后缓解，余残石患者无任何症状，予以调查。两组间围手术期目标见表2。
3 评论
尽管经皮规范肾镜碎石术在医治较大肾结石时被以为是一种安全有用的办法。但最近的研讨[3]报导其首要并发症问题。因为微通道经皮肾镜碎石术与规范通道术式比较可显着下降并发症发作率，缺陷是碎石功率低，不适合肾内铸型结石，且结石碎片靠钳夹或水流冲出，添加术后发热及败血症的发作率。但关于<2 cm的肾结石，因碎石及取石所需求的时刻并不长，故微通道经皮肾镜更适合这类结石的医治[4，5]。大都引起严峻梗阻的输尿管近端结石常大于10～15 mm[6，7]。在咱们的研讨中，挑选研讨目标的结石巨细为10～20 mm。且体外冲击波碎石医治失利或不适合其他保存医治。手术医治办法为斜仰卧位下微创经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术。在手术时刻方面微创经皮肾镜显着优于输尿管软镜，或许归功于手术体位摆放及超声引导下穿刺的便利、便利，咱们选用斜仰卧位及双下肢截石位，体位摆放可一步到位，统筹了输尿管放置导管及肾镜操作的要求，术中不需改动体位，用时约5～6 min，患者术侧接近手术床缘，术者操作空间充沛，水平操作便利舒适，且患者的舒适度高，便于麻醉办理[8]。超声引导下穿刺，能直接调查穿刺途径，避免了肾周器官的损害，患者均兼并轻至中度肾积水，穿刺技能难度不大，穿刺入中盏，便于输尿管镜经过肾盂输尿管衔接部。通道扩张至18 F运用9.8 F输尿管镜行碎石操作。因为剥皮鞘相对柔韧，较通道扩张至24 F运用的金属鞘有更大的活动空间。取石的办法为依托水流的压力冲出结石碎片，咱们将剥皮鞘直接深化至肾盂输尿管衔接部，使剥皮鞘与输尿管衔接构成同一官腔，冲出结石碎片功率更高，且结石不易滑入肾脏，构成残石。
鉴于本组患者结石较大，考虑输尿管软镜术中安全及下降残石率，输尿管软镜碎石操作严厉依照Miernik等[9]报导的输尿管软镜规范术式，包含术前预置双J管扩张输尿管、输尿管肾盂逆行造影，术中输尿管镜查看输尿管管腔、透视下置入软镜扶引鞘、碎石、套石篮取石及术后肾盂输尿管逆行造影等。尽管输尿管软镜顶端有较大的弯曲度，结石远端输尿管管腔狭隘，操作空间有限，因而可将结石碎裂松动后，逆行推入肾脏，以肾上盏为宜，取得更大的操作空间，术中可选用头低臀高位，一起将手术床向健侧摇低10°～15°，便于结石逆行滑入肾中上盏。一起还能够在碎石进程中让帮手将患侧肾区举高或顶起，能够使光纤更简单接触到结石[10]。
两组间并发症发作率比较中，要考虑到手术时刻对并发症的影响，国内学者研讨[11]证明手术时刻添加或许导致经皮肾镜碎石术出血添加，而不添加输尿管软镜碎石术的出血危险，但会加大输尿管软镜术后发热及败血症的危险。而术后发热及败血症的危险添加，是因为当软镜碎石视界不清时，需求添加冲刷流速，乃至运用高压冲刷泵冲刷，手术时刻愈长，意味着术后败血症的危险愈高。尽管两组间并发症发作率无显着差异，但微创经皮肾镜碎石术并发症发作率相对较高，并且有1例患者术后呈现血红蛋白进行性下降，阐明即便是更小通道经皮肾镜碎石术仍比输尿管软镜碎石术伤口大[12]。本组输尿管软镜术后呈现感染发热几率较低，或许与术前预置双J管扩张输尿管及术中坚持低压冲刷有关[13]。无论如何，放置输尿管扩张鞘均有潜在的危险损害输尿管，乃至构成输尿管狭隘，笔者以为预置双J管扩张输尿管、输尿管镜查看输尿管内腔宽度及实时透视下放置输尿管扩张鞘等办法，或许下降输尿管损害的几率。输尿管软镜组术后的住院时刻较微创经皮肾镜组显着缩短，输尿管软镜术后1～2 d出院，而经皮肾镜术后4～5 d拔除肾造瘘管后出院，输尿管软镜组具有较短的住院时刻，源于其更小的伤口及更快的术后恢复等优势。
关于残石的界说现在尚无一致的规范，Altunrende等[14]根据经皮肾镜碎石术后随访成果以为残石应以≥4 mm为规范。但是，4 mm残石患者中约21%～30%将呈现临床症状，且需进一步医治[15]。所以咱们选用3 mm作为规范，结石碎片≤3 mm视为治好。据此规范，两组间的净石率差异无统计学含义，且关于治好的患者中位随访3.6个月，无痛苦、梗阻等症状呈现，无需进一步医治。本研讨输尿管软镜组残石率约15%，略高于较微创经皮肾镜组，笔者以为肾镜组剥皮鞘直接深化至肾盂输尿管衔接部，使剥皮鞘与输尿管衔接构成同一官腔，避免了结石滑入肾盏构成残石；而关于输尿管近端>2 cm结石不宜选用输尿管软镜，首要原因是软镜所运用的钬激光光纤较细，能量小致使碎石功率慢，且结石碎片滑入肾下盏，操作困难，构成残石。
综上所述，关于输尿管近端单发<2 cm结石的患者，微创经皮肾镜及输尿管软镜均是有用的外科医治办法，两者比较可见微创经皮肾镜有更高的碎石清石功率，缩短手术时刻，而输尿管软镜有伤口更小、恢复更快、住院时刻短等优势。
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（收稿日期：2014-10-24）