急性主动脉夹层别离伴酶学升高2例 外科医治主动脉夹层265例临床剖析
郭建洲 刘志红 马琰琰 杨建安
[摘要] 意图 总结剖析外科医治主动脉夹层的临床经历。 办法 265例主动脉夹层患者，依据其病况特色采纳针对性的手术办法。 成果 170例Stanford A型逝世19例，95例Stanford B型逝世3例，其他均治好出院，术后随访6～12个月，经多排螺旋CT查看显现，主动脉远端真腔扩展，假腔显着缩小，人工血管血流晓畅。心功用逐步康复至Ⅱ级～Ⅰ级。定论 手术是抢救ADA患者生命的重要医治办法，宜以操作简洁、作用肯定为准则，详细应依据ADA破口特色、主动脉及其瓣膜状况来挑选。本组选用了多种术式，尤其是EVGE术，具有微创、安全、康复快、近期作用切当、病死率低一级特色。
[要害词] 主动脉夹层；外科医治
[中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0141-03
主动脉夹层（aortic dissection aneurysm，ADA）是指主动脉壁中层内裂开，而且在此裂开空隙有活动或凝结的血液[1]。ADA是主动脉疾病中最常见的丧命性病变，严峻威胁患者的生命，假如不及时处理，病死率高达80%[2]。手术是其重要的医治手法，但难度大，风险较高。因而依据患者的详细病况，拟定合理的手术计划非常重要。2010年1月～2013年6月期间，我院选用手术医治ADA患者共265例，作用满足，现总结如下。
1 材料与办法
1.1 临床材料
我院心脏外科于2010年1月～2013年6月间共收治ADA患者265例，男223例，女42例；年纪41～71岁，均匀（53.7±11.6）岁。首要临床症状体征包含：胸背痛（143例）、腹痛（42例）、胸腹痛（36例）、胸痛伴右下肢痛（18例）、声响沙哑（17例）、昏倒（9例）。兼并高血压211例、肾功用不全46例、糖尿病35例。兼并主动脉关闭不全中度77例，重度56例，兼并心包积液49例。升主动脉内径为5.6～9.2 cm。依照世界心脏病学会及WHO确诊规范，其间Stanford A型170例，Stanford B型95例。术前均经X线胸片、心电图、超声心动图、CT确诊。
1.2 手术办法
1.2.1 Standford A型 170例患者均在静吸复合麻醉下，选用胸前正中切断及右锁骨下切断，于股动脉刺进灌注管，别离置于上下腔静脉，右上肺静脉刺进左心引流管，树立杰出的体外循环。手术计划：升主动脉+全弓置换术+术中降主动脉支架象鼻术97例， Bentall+全弓置换术37例，升主动脉+全弓置换术23例， Bentall+半弓置换术13例。一起行冠状动脉旁路移植术55例，行二尖瓣置换术和三尖瓣成形术别离为33例和25例。悉数患者均选用在深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）下经右锁骨下动脉进行挑选性脑灌注。当鼻咽温降至18℃时暂停循环，待完结主动脉近端操作后，别离阻断左颈总动脉、无名动脉和左锁骨下动脉近端，调理动脉灌注流量至（5～10） mL/kg·min继续灌注，灌注压20～30 mmHg。经降主动脉开口，将带支架的人工血管置入真腔内，将其与降主动脉开口做一层契合，并在四分叉人工血管远端也做一层契合，然后逐一将人工血管3支开口别离与左颈总动脉、左无名动脉以及左锁骨下动脉契合。最终经过人工血管行全流量灌注并复温[3]。
1.2.2 Standford B型 95例患者均选用静吸复合麻醉。手术计划：降主动脉置换术15例，其间9例选用左心转流树立体外循环，另6例经过股动脉-股静脉部分体外循环；80例选用腔内阻隔术（endovascular graft exclusion，EVGE），无需树立体外循环。 详细办法：（1）降主动脉置换术：经左后外侧切断入路，别离先后阻断夹层的近端和远端，将短覆膜支架置入远端夹层真腔内并缝合固定，随后将其与人工血管远端契合，再契合人工血管近端与近端降主动脉。（2）EVGE术：手术在介入手术室进行。依据CTA查看成果，挑选未受夹层累及的髂外动脉，且无显着歪曲的一侧作为手术入路（右侧首选），直视下穿刺插管，经股动脉穿刺刺进猪尾导管，上升至升主动脉，开释造影剂，断定夹层的真假腔及裂口方位并做好标志，一起标志左锁骨下动脉开口方位，丈量各项参数，断定锚定区。选用适宜的移植物，沿导丝导入至降主动脉，抵达预订方位后，开释移植物，回忆合金支架将主动打开。从头刺进猪尾导管行造影查看，证明覆膜支架掩盖破口，并调查有无内漏以及支架歪曲移位等状况，以点评是否行相应处理。于左锁骨下动脉开口远端固定支架近端，夹层内膜破口以远固定支架远端。
1.3 调查目标
术后随访6～12个月，调查术后生计状况；复查多排螺旋CT，调查患者夹层的愈合状况、人工血管的功用状况以及患者的心功用改进状况。
2 成果
2.1 Stanford A型医治成果
本组170例患者逝世19例（逝世率11.2%），其间13例全弓置换术者因血压俄然下降经抢救无效而逝世，另6例为术前兼并心包积液，因术中出血太多，术后血压继续偏低，于术后当日死于多脏器衰竭；余均治好顺畅出院。术后随访6～12个月，经多排螺旋CT查看显现，主动脉远端真腔扩展，假腔显着缩小，人工血管血流晓畅。心功用逐步康复至Ⅱ级～Ⅰ级。
2.2 Stanford B型医治成果
本组95例患者逝世3例（逝世率3.2%），为降主动脉置换术左心转流者，因术中动脉俄然决裂致大出血抢救无效逝世；80例EVGE术者均顺畅植入覆膜支架，决裂口一次性封堵成功。无逝世，无中转开胸，无脊髓缺血，无锁骨下动脉阻塞等并发症发作。术后左边桡动脉搏动削弱14例，诉有胸背痛苦13例，原因仍不明，性质不典型，予以非甾体抗炎药后痛苦消失。术后随访6～12个月，复查螺旋CT成果显现，置入的支架体系固定杰出，血流晓畅，主动脉远端假腔显着缩小，真腔扩展。心功用逐步康复至Ⅱ级～Ⅰ级。endprint
3评论
ADA是现在病死率最高的心血管疾病之一。发达国家材料标明均匀年发病率为5/100万～10/100万。近年来在我国因为确诊水平的进步、人们生活办法的改动、高血压发病率添加、人口老龄化、预期寿数延伸等原因，发病率有上升趋势[1-3]。
ADA在急性期的病死率较高，若不及时医治，在发病48 h内的病死率每小时高达1%，即使是在发病前期及时得到正确合理的确诊与医治，也会因许多潜在并发症而导致患者病死率较高。近年来的研讨[4]以为，不管是否急性起病，Stanford A型ADA均应选用手术为主的归纳医治办法，紧迫手术可抢救患者的性命，尤其是有益于兼并较严峻并发症者。本组170例均为急性患者，均给予急诊手术医治，其间1例全弓置换术者因血压俄然下降经抢救无效而逝世，另1例为术前兼并心包积液，因术中出血太多，术后血压继续偏低，于术后当日死于多脏器衰竭，考虑或许与我院的归纳水平，尤其是围急诊手术期的实践经历不足有关。以往报导显现[5]，Stanford B型ADA，传统手术医治并发症多，且逝世率较高，对急性期是否手术存在争议。近年来，跟着介入技能和器械的迅速发展，EVGE术因操作简略，具有微创、安全、康复快、近期作用切当、病死率低一级特色，现在已成为B型ADA的首要手术医治办法。关于急性期患者，只需契合介入条件，均可尽早给予EVGE术医治；关于缓慢B型ADA患者，若主动脉直径在5 cm以下，可挑选EVGE术医治。若主动脉较粗，其直径超越5 cm，置入的支架或许不容易固定，或在锚定区成角歪曲，或支架与动脉壁贴服欠好等状况，发作应力损害，呈现这些状况时则应选用传统的开胸手术医治。本组95例B型患者，急性期80例，选用EVGF术医治，均顺畅植入覆膜支架，决裂口一次性封堵成功。术后随访6～12个月，复查螺旋CT成果显现，置入的支架体系固定杰出，血流晓畅，主动脉远端假腔显着缩小，真腔扩展。心功用逐步康复至Ⅱ级～Ⅰ级。
手术操作办法和熟练程度关于进步手术成功率有重要影响。主动脉近端及远端的处理是A型夹层的手术要害。术中假如发现主动脉瓣正常或根本正常，尽量保存或修正，若无法修正或马凡归纳征患者，则可置换主动脉根部。主动脉窦部正常者，可在主动脉窦管接壤水平处横断升主动脉，直接置换。若主动脉根部或主动脉窦遭到严峻破坏，则应选用Bentall术[3，6]。在处理主动脉弓部时，若升主动脉呈现夹层内膜破口但未累及弓部及其分支，则只需置换升主动脉即可；若弓部呈现夹层破口或破口累及弓部及其分支，则需求置换全弓或部分动脉弓。若降主动脉一起并发夹层，则应一起行降主动脉支架象鼻术，但因为该手术操作比较复杂，手术消耗时间长，容易发作多种并发症乃至导致患者逝世[7]。本组170例A型ADA患者中，97例选用升主动脉+全弓置换术+术中降主动脉支架象鼻术，Bentall+全弓置换术37例，升主动脉+全弓置换术23例，13例选用Bentall+半弓置换术。一起行冠状动脉旁路移植术55例，行二尖瓣置换术33例，行三尖瓣成形术25例。13例全弓置换术者因血压俄然下降经抢救无效而逝世，6例为术前兼并心包积液，因术中出血太多，术后血压继续偏低，于术后当日死于多脏器衰竭；余均治好顺畅出院，作用满足。近年来，有学者提出选用人工血管旁路移植术结合腔内阻隔术的“杂交”手术（Hybrid手术）用于主动脉弓部夹层，然后下降手术的风险，国内外也有报导显现，该术式具有较好的作用[8]，能够较大程度地下降手术的风险，但该手术需求的设备贵重，手术费用高，现在国内难以遍及。
关于Stanford B型ADA， EVGE术是其现在首要的医治手法，左锁骨下动脉开口与内膜破口之间的间隔是该术式预后的重要的要素，间隔>2.5 cm者，该术式一般能获得满足作用，间隔介于1.5～2.5 cm之间者，术中覆膜支架的置入或许导致部分关闭左锁骨下动脉开口，但一般不会导致患者呈现锁骨下动脉盗血归纳征；当间隔<1.5 cm时，或许导致患者的左锁骨下乃至左颈总动脉开口关闭，此刻假如行EVGE手术，则需一起行左锁骨下动脉转流手术，甚或左颈总动脉转流手术[9]。本组80例EVGE患者的夹层内膜破口与左锁骨下动脉开口间隔均超越2.5 cm，术后均无锁骨下动脉盗血归纳征发作。
关于主动脉弓部手术需求树立体外循环，脑维护是手术胜败的要害。DHCA、RCP、SCP等是现在常用的脑维护技能。笔者以为，关于刚展开全弓手术的医院或手术经历尚不丰厚者，宜选用DHCA+RCP办法，其操作简略，作用可比美SCP，值得选用。ADA手术的另一项留意点是要留意术中维护脊髓，避免发作截瘫等严峻并发症。据报导[8]，B型夹层手术医治发作截瘫的风险高达10%，其间主动脉钳夹或滋补血管阻塞等导致脊髓损害是其首要原因。
术中大出血及术后渗血关于ADA手术的胜败也极其重要，导致术中出血的原因包含动脉壁损害、阻断钳滑脱、血管契合不妥、契合口决裂等，术中应留意阻断健康的主动脉壁并挑选牢靠无损害阻断钳，选用匹配度较高的人工血管，妥善牢固地缝合固定，保证契合杰出；术中留意将破口周围不健康安排尽量铲除洁净，将人工血管与正常血管壁相契合。若术中不幸发作出血，应坚持镇定，可选用带垫片加固缝合止血，当近端契合口出血不止时，用剩余瘤壁或自体心包包裹并与右心耳契合（分流技能）[9，10]。
总归，手术是抢救ADA患者生命的重要医治办法，手术办法宜以操作简洁、作用肯定为准则，详细应依据ADA破口特色、主动脉及其瓣膜状况来挑选。本组选用了多种术式，尤其是EVGE术，具有微创、安全、康复快、近期作用切当、病死率低一级特色。
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（收稿日期：2014-02-10）endprint