血流动力学不稳定骨盆骨折：血流动力学不稳定骨盆骨折医治的临床经验总结
杨彦楠 易建华 徐雷等
[摘要] 意图 评论血流动力学不安稳骨盆骨折的一体化救治的实效性。 办法 对2012年1月～2014年1月收治的20例施行一体化救治（医治组）及一起段选用传统救治手法（对照组）的20例患者进行比较剖析。成果 医治组成功抢救17例，28 d内逝世3例；对照组共逝世9例；两组患者血流动力学安稳时刻、输血总量差异具有显着计算学含义。 定论 以前期辨认骨盆骨折类型和动脉危害、简略外固定、限制性液体复苏、DSA下栓塞止血为中心的一体化医治具有较好的操作性，有助于改进患者血流动力学，下降逝世率。
[关键词] 骨盆骨折；外固定；限制性液体复苏；DSA；栓塞止血
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0072-03
[Abstract] Objective To discuss the effection of integrated treatment of hemodynamiclly unstable plevic fracture. Methods From Jan 2012 to Jan 2014 20 cases of the implementation with integrated treatment （treatment group） were compared with 20 patients with traditional treatment （control group）. Results 17 cases of treatment group successfully resuscitated，3 patients died within 28 days；there were 9 death cases in control group；The difference was statistically significant on stable hemodynamics time， blood transfusion amount in two groups of patients. Conclusion With good operability integration in the treatment of early recognition of pelvic fractures and arterial injury， simple external fixation， limited fluid resuscitation， DSA embolization as the core， help to improve the hemodynamics， reduce mortality.
[Key words] Pelvic fracture；External fixation；Fluid restriction resuscitation；DSA；Embolization
血流动力学不安稳骨盆骨折系急诊医治的常见扎手问题[1，2]，因其伤口的复杂性，尤其是兼并腹腔内脏器危害或许后腹膜血肿时，更增加了其救治的难度，具有较高的逝世率。我院经过前期辨认血管危害、骨盆外固定、限制性液体复苏、DSA下栓塞止血为中心，必要时联合剖腹探查的一体化救治流程，获得了杰出的作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
医治组：搜集我院2012年1月～2014年1月血流动力学不安稳骨盆骨折患者20例，其间男15例，女5例；均匀年龄（46.0±1.0）岁；骨盆骨折危害分级（Tile分类）B1、B2、B3、C1各1例，C2型10例，C3型6例；危害类型13例为高空掉落，3例为重物砸伤，4例为事故伤；危害严峻评分（injury severity score，ISS）（25.0±1.0）分，急性生理学及缓慢健康状况评分（APACHEⅡ）（45.0±4.0）分；其间兼并腹腔脏器危害10例（分别为本质脏器危害8例，空腔脏器危害2例），兼并泌尿系危害、颅脑危害、胸部危害各6例、2例、8例。选取一起刻段具有可比性的未行一体化救治的血流动力学不安稳患者20例作为对照组。
1.2 医治办法
一切当选患者入院后均给予前期辨认血管危害、骨盆外固定、限制性液体复苏等抗休克医治，并快速行DSA血管栓塞止血医治（其间2例未发现危害血管），栓塞材料为明胶海绵，其间2例因危害血管较大，辅以弹簧圈栓塞止血；兼并空腔脏器危害者予剖腹探查手术医治；8例兼并本质脏器危害者先行DSA下栓塞止血后保存医治；1例行剖腹探查证明胰腺开裂在血管活性药物保持下血压动摇于60/40 mmHg，行DSA下栓塞止血，第2天再次行DSA下行血管栓塞，别的各有1例肝脏、脾脏危害患者先予剖腹探查，后被迫性行DSA下栓塞止血（封三图6、7）；6例尿路危害者5例予膀胱造瘘，1例因膀胱决裂行膀胱修补术；1例兼并颅脑外伤患者先予DSA下栓塞止血，后走开颅血肿铲除；8例胸部危害者，其间1例DSA下一起找到骨盆及肋间危害血管，予栓塞止血，4例予气管插管和呼吸机辅佐通气，7例予胸腔穿刺引流。上述患者中有2例予凝血因子Ⅷ辅佐止血。
1.3 查询目标
查询两组患者血流动力学安稳时刻、输血总量、住院时刻、28 d内逝世例数。
1.4 计算学处理
选用SPSS14.0软件进行数据计算与剖析，计量材料用均数±标准差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
医治组经医治成功抢救17例，28 d内逝世3例，逝世原因失血性休克（<24 h）1例，因腹腔感染、多脏器功用衰竭（>24 h）1例，因脑疝逝世（>24 h）1例；对照组共逝世9例，因失血性休克逝世6例、脑疝逝世2例、腹腔感染1例。两组患者血流动力学安稳时刻、输血总量差异具有显着计算学含义（P<0.01），住院时刻差异有计算学含义（P<0.05）。见表1。
3 评论
血流动力学不安稳骨盆骨折指危害后低血压（SBP≤90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并伴有需求很多输血（伤后6 h内需求输注4～6 U或以上浓缩红细胞）、显着碱缺失（BE≤-6）或两者兼有的严峻骨盆骨折。其失血性休克的出血来历分动脉、静脉和松质骨，院前急救和外固定架的运用有助于处理静脉和松质骨出血操控，动脉危害出血者常依赖于血管介入或手术止血[1]。在出血未操控前限制性液体复苏从根底到临床理论逐渐老练，并逐渐为临床医生所承受[3]。本组高危病例经过前期辨认骨盆骨折和出血类型、简略骨盆外固定、限制性液体复苏、DSA下血管栓塞为中心的一体化医治，显着下降了逝世率，进步抢救成功率。
前期辨认骨盆骨折和出血类型：骨盆骨折依据不同视点有多种分类办法，Tile依据笔直面的安稳性、后方结构的完整性及外力的作用方向将骨盆骨折分为A、B、C3型，每型又分为若干亚型[4]。本研讨选用Tile分类[5、6]，主要以C2为主，与既往研讨相符，该分类办法对伴有很多出血患者有猜测价值，在辅导临床救治急诊严峻骨盆骨折患者时有十分显着的临床含义；本组病例危害原因中以高空掉落较多（13/20）；皮肤软组织危害，以骨盆、阴囊青紫、肿胀者多达70%（14/20），提示关于高空掉落、C2骨盆骨折或许阴囊青紫、肿胀为特色的血流动力学不安稳骨盆骨折患者动脉危害危险较高，需求发动一体化流程。64排CT查看能够清楚地显现一切直径在2 mm以上的血管，能多平面及立体三位重建图画，及时检出、定位及定量骨盆内的血管危害状况[7]，发现危及生命的动脉危害后，赶快行为导管动脉栓塞术的止血作用极为必定，其有用率高达70%～99%[8]；并可一起完结胸部、腹部、骨盆及肢体的查看，显着缩短查看时刻[9]，不然可能失掉抢救机遇。可是临床实践抢救中，CTA查看在不同当地、不同等级医院存在较大差异，尤其是夜间急诊，部分医院无法及时、有用的完结，但是时效性的止血是重中之重，本组病例中前期逝世者即因失掉前期止血机遇发作循环衰竭逝世（封三图8、9），故关于部分患者直接进行DSA下栓塞止血不失为一种挑选，乃至有作者提出ICU病区施行床旁介入性血管栓塞术是救治重度骨折兼并血管危害的安全场所，有用性强，作用牢靠[10]。关于低危患者给予骨盆增强CTA查看，可削减无意图性DSA血管介入医治。故应该依据患者病况、医院的具体状况、技能力量合理安排先CTA、再DSA下栓塞止血仍是直接进行DSA下栓塞止血，依据就是在有限的时刻内快速、有用地止血。
限制性液体复苏，亦称低血压性液体复苏或许推迟液体复苏，是指机体处于活动性出血休克时，在断定性止血前经过操控输液速度，使血压保持在保证脏器根本灌注需求即可[11，12]。依据严峻伤口兼并大出血的患者，需求紧迫发动很多输血计划（MTP），削减伤口性凝血病的发作[13，14]。本研讨挑选保持（桡动脉有创）均匀压50 mmHg，依照1∶1∶1输注红细胞、血浆、冷沉积和血小板、血管活性药物（去甲肾上腺素），其间有2例患者运用凝血因子Ⅶ，临床作用显着，与攻略相符；危重患者补液的胶体、晶体一向困扰着临床医生，至今无一致，有待进一步研讨[15]。
动脉危害可分为直接暴力危害及直接暴力危害，直接暴力危害为骨折块直接刺伤及部分骨折移位引起，主要为髂腰动脉、骶外侧动脉及闭孔动脉、臀上动脉。直接暴力危害为半骨盆移位后牵拉及撕裂，主要为臀上动脉、臀下及阴部内动脉和髂内、髂外及髂总动脉。尽管骨盆骨折患者出血85%来历于静脉源性出血，但休克患者动脉源性出血更为常见[16]。DSA下血管内栓塞止血关于清晰动脉性出血患者具有止血简洁、快速、作用断定的优势[17]。尽管骨盆骨折大出血行血管造影和栓塞导致的并发症也屡有报导[18]，包含盆腔脏器和臀部肌肉坏死、急性肾功用衰竭、肠道坏死和坐骨神经缺血危害引起的下肢麻痹、异位栓塞、性功用妨碍等。程志远等[19]研讨提示：选用双侧髂内动脉栓塞（BIIAE）医治骨盆骨折所造成的出血具有极高的功率和长时刻安全性。本研讨有1例行双侧髂动脉栓塞也未呈现显着的并发症。原因可能因为盆腔内侧支循环丰厚，即便栓塞两边髂内动脉后，盆腔内可很快构成侧支循环，只需45～60 min，即能有用止血又能保持盆腔脏器血供。因止血作用马到成功且并发症少、伤口小、操作相对简略等原因，使DSA逐渐成为临床医生应对伤口性动脉出血的强有力手法[20]。在大多数北美伤口中心，血管造影已成为急诊医治骨盆骨折大出血患者的首选办法[21]。本研讨20例患者18例发现危害动脉出血均止血成功；有5例患者因术前未行CTA查看，在抽到不凝血后先行剖腹探查，术中未处理后腹膜血肿，其间3例处理相关本质脏器危害术后生命体征仍不安稳和2例未发现脏器危害血流动力学不安稳者给予弥补性DSA下动脉栓塞止血，得到成功救治，其经验教训值得学习[22-24]。关于单纯骨盆骨折伴失血性休克，何时施行动脉栓塞术及对骨盆骨折伴失血性休克一起兼并头、胸、腹等处危害者，外科手术与动脉栓塞术的先后次序，现在尚没有一致的定见，作者自己前期及本研讨亦提示：DSA下栓塞止血无论是预见性的仍是弥补性的均获得杰出的临床转归，乃至1例因髂内血管开裂，选用了球囊暂时阻断（封三图10、11），送至手术时行人工血管符合也获得杰出转归，可是有1例患者因受伤至DSA下栓塞止血距离时刻长，虽止血成功，终因多脏器功用衰竭逝世。关于兼并脏器危害分两种状况，兼并空腔脏器危害者，能够先DSA下栓塞止血然后处理脏器危害，兼并本质脏器危害者介入止血与外科干涉（剖腹探查）的次序无固定形式，以医院技能力量、患者病况等归纳考虑[25-27]。本研讨医治组与对照组的血流动力学安稳时刻、输血总量成果差异具有显着计算学含义，从旁边面证明了一体化医治的显着作用；两组患者28 d内逝世率差异无计算学含义，可能与样本量过小有关[28]。
开始成果表明，以前期辨认骨盆骨折类型和动脉危害、简略外固定、限制性液体复苏、DSA下栓塞止血为中心的一体化医治具有较好的操作性，有助于改进患者血流动力学、下降逝世率，值得进一步深入研讨。
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（收稿日期：2014-05-12）