半身麻醉和全身麻醉：深度、中度和浅度麻醉对晚年全身麻醉患者术后认知功用的影响比照
王靖++石磊++田先树
[摘要]意图 探討深度、中度和浅度麻醉对晚年全身麻醉患者术后认知功用的影响。办法 选取2014年2月～2017年2月于我院进行全身麻醉下择期胃肠道肿瘤手术的69例晚年患者，随机分为L组、M组及D组，各23例。L组行浅度麻醉，M组行中度麻醉，D组行深度麻醉。比较三组的麻醉时刻、补液量、出血量、定向力康复时刻以及不一起期的心率（HR）、均匀动脉压（MAP）、POCD发作率、和手术前后的MMSE评分。成果 三组的麻醉时刻、补液量、出血量比较，差异无统计学含义（P>0.05）。D组的定向力康复时刻明显善于L组和M组，差异有统计学含义（P<0.05）。D组插管前、术中1 h以及术中2 h的HR、MAP均明显低于L组和M组，差异有统计学含义（P<0.05）。三组定向力康复后30 min的HR、MAP比较，差异无统计学含义（P>0.05）。三组插管前、术中1 h及术中2 h的HR、MAP均明显低于诱导前，差异有统计学含义（P<0.05）。D组术后24、48 h的POCD发作率均明显低于L组和M组，差异有统计学含义（P<0.05）。M组术后24、48 h的POCD发作率明显低于L组，差异有统计学含义（P<0.05）。三组术后1周的MMSE评分均明显低于术前，差异有统计学含义（P<0.05）。L组和M组术后3个月的MMSE评分低于术前，差异有统计学含义（P<0.05）。D组术后3个月的MMSE评分与术前比较，差异无统计学含义（P>0.05）。定论 对晚年全身麻醉患者而言，深度麻醉可以有用下降晚年患者的POCD发作率，相关于其他麻醉深度而言，其对患者的认知功用会影响较小。
[关键词]麻醉深度；认知功用；全身麻醉
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（b）-0120-04
[Abstract]Objective To explore the influence of depth，moderate and superficial anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing general anesthesia.Methods 69 elderly patients scheduled to undergo elective gastrointestinal tumor surgery under general anesthesia in our hospital from February 2014 to February 2017 were selected and randomly divided into group L，group M and group D，23 cases in each group.Group L was given superficial anesthesia，group M was given moderate anesthesia，and group D was given deep anesthesia.The time of anesthesia，the amount of fluid infusion，the amount of bleeding，the recovery time of the directional force，the heart rate （HR），the mean arterial pressure （MAP），the incidence rate of POCD and the MMSE score before and after the operation were compared between the three groups.Results There was no significant difference in the time of anesthesia，the amount of fluid infusion and the amount of bleeding between the three groups （P>0.05）.The recovery time of directional force in group D was significantly longer than that in group L and group M，with significant difference （P<0.05）.The level of HR，MAP before intubation，1 hour and 2 hours during the operation in group D were significantly lower than those in group L and group M，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the level of HR and MAP after the restoration of the directional force at 30 min between the three groups （P>0.05）.The level of HR and MAP before intubation，1 hour and 2 hours during the operation in the three groups were significantly lower than those before induction，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of POCD at 24 hours and 48 hours after operation in group D was significantly lower than that in group L and group M，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of POCD at 24 hours and 48 hours after operation in group M was significantly lower than that in group L，with significant difference （P<0.05）.The MMSE scores at 1 week after operation in the three groups was significantly lower than that before the operation，with significant difference （P<0.05）.The MMSE score at 3 months after operation in group L and group M was lower than that before operation，with significant difference（P<0.05）.There was no significant difference in MMSE score in group D between before operation and at 3 months after operation（P>0.05）.Conclusion For elderly patients with general anesthesia，deep anesthesia can effectively reduce the incidence rate of POCD in elderly patients，compared with other depth of anesthesia，the patient′s cognitive function will be less affected.
[Key words]Depth of anesthesia；Cognitive function；General anesthesia
近年来，人口老龄化成为了我国面对的一大严峻应战，晚年患者术后出院日子质量的保证更是触动着许多人的心弦，可是术后认知妨碍（POCD）却对此产生了极大的要挟。POCD是一种表现为郁闷、焦虑、回想危害、精力紊乱以及认知才能、沟通技巧和社会外交才能呈现妨碍的疾病，其主要是指患者在手术麻醉中呈现的留意力、思想等认知才能康复减慢的现象[1]。尽管老龄是POCD发作的独立风险要素现已得到了我们的遍及认可，也有人经过试验成果提出其和手术麻醉深度并没有直接的相关[2]，但也有许多研讨显现，经过保持术中BIS在30～40之间可以对患者的认知功用康复起到活跃的效果[3]。为了评论深度、中度和浅度麻醉对晚年全身麻醉患者术后认知功用的影响，我院选取69名进行全身麻醉下择期胃肠道肿瘤手术的晚年患者进行研讨，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2014年2月～2017年2月于我院进行全身麻醉下择期胃肠道肿瘤手术的69名晚年患者，随机分为L组、M组以及D组，各23例，其术中脑电双频指数（BIS）别离保持在51～60、41～50、31～40之间。L组中，男12例，女11例；年纪66～79岁，均匀（70.8±4.3）岁；体重47～68 kg，均匀（52.2±7.3）kg；依照美国麻醉医师协会（ASA）进行分级，其间Ⅰ级16例，Ⅱ级7例。M组中，男10例，女13例；年纪67～77岁，均匀（70.3±4.6）岁；体重45～71 kg，均匀（51.8±6.9）kg；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级8例。D组中，男13例，女10例；年纪67～78岁，均匀（71.6±4.1）岁；体重49～70 kg，均匀（52.8±7.1）kg；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级6例。三组的性别、年纪、体重以及ASA分级等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2扫除规范
①患有心思及中枢神经体系疾病；②视听妨碍患者；③无法进行访视沟通的患者，例如术后被直接送往ICU病房；④药物依靠患者；⑤患者长时刻运用郁闷、冷静药物。
1.3麻醉办法
L组行浅度麻醉，M组行中度麻醉，D组行深度麻醉。术前30 min给予患者肌内打针0.5 mg阿托品+100 mg苯巴比妥钠。进入手术室后，经过左边桡动脉穿刺进行有创血压的丈量，并对患者的血氧饱和度（SpO2）、均匀动脉压（MAP）、心电图（ECG）以及心率（HR）进行监测。使患者面罩吸氧并继续3 min，再进行静脉诱导，按0.02 mg/kg咪达唑仑、0.1～0.2 mg/kg依托咪酯、0.15～0.30 μg/kg舒芬太尼以及0.2 mg/kg顺式阿曲库铵进行诱导。待患者肌颤后，当即进行气管插管，并衔接麻醉机。术中运用1.5%～3.0%七氟醚和0.1～0.2 μg/（kg·h）舒芬太尼保持麻醉。术中操控气体流量保持在2 L/min，呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg，并依据BIS来对七氟醚浓度进行调整。此外，患者心率<50次/min时，当即给予患者静脉打针阿托品0.3 mg，并马上吸入8 L/min纯氧以彻底清除所吸入的麻醉药物。当患者血压缺乏90/60 mmHg时，当即给予患者静脉打针。间隔手术完毕还有10 min时中止给予七氟醚。当患者可以睁眼并遵从医师指令，呼吸16～25次/min时，拔除气管导管。
1.4监测目标
①记载患者的麻醉时刻、补液量、出血量以及定向力康复时刻，当患者可以精确描绘出自己的名字、年纪、家庭住址、工作等基本信息时可以为患者定向力康复。②记载患者麻醉诱导前、插管前、术中1 h、术中2 h以及定向力康复后30 min的HR、MAP。③手术前、术后1周和术后3个月进行MMSE评分并记载术后POCD发作率。MMSE评分量表共有5项（30分），其间回想力和回想才能各3分，留意力和核算才能共5分，言语才能9分以及定向力10分，该量表与患者的文化水平有亲近相关，一般以为初中及其以上文化水平的正常人应该不低于24分，小学文化水平的人不低于20分，文盲不低于17分。当患者低于其相对应的正常值时，即可判别患者的认知功用呈现妨碍。
1.5统计学办法
选用SPSS 20.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料选用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，等级材料选用秩和查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1三组麻醉时刻、补液量、出血量以及定向力康复时刻的比较
三组的麻醉时刻、补液量、出血量比较，差异无统计学含义（P>0.05）。D组的定向力康复时刻明显善于L组和M组，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
2.2三组不一起期HR的比较
D组插管前、术中1 h以及术中2 h的HR均明显低于L组和M组，差异有统计学含义（P<0.05）。三组定向力康复后30 min的HR比较，差异无统计学含义（P>0.05）。三組插管前、术中1 h及术中2 h的HR均明显低于诱导前，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。
2.3三组不一起期MAP的比较
D组插管前、术中1 h以及术中2 h的MAP均明显低于L组和M组，差异有统计学含义（P<0.05）。三组定向力康复后30 min的MAP比较，差异无统计学含义（P>0.05）。三组插管前、术中1 h及术中2 h的MAP均明显低于诱导前，差异有统计学含义（P<0.05）（表3）。
2.4三组术后24、48 h POCD发作率的比较
D组术后24、48 h的POCD发作率均明显低于L组和M组，差异有统计学含义（P<0.05）。M组术后24、48 h的POCD发作率明显低于L组，差异有统计学含义（P<0.05）（表4）。
2.5三组术前、术后1周和术后3个月MMSE评分的比较
三组术后1周的MMSE评分均明显低于术前，差异有统计学含义（P<0.05）。L组和M组术后3个月的MMSE评分低于术前，差异有统计学含义（P<0.05）。D组术后3个月的MMSE评分与术前比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表5），提示其现已康复到术前水平。
3评论
人口老龄化现已成为包含我国在内的许多国家亟待解决的严重社会问题，随之而来的晚年人就医问题也成为了人们关心的要点。尽管现代医疗技能的进步为医治晚年疾病带来了福音，但许多研讨证明，晚年患者进行全身麻醉后手术极易引起POCD，晚年人术后POCD的发病率高达20%～30%，并且近年来其发作率仍在不断上升[4]。
依据美国精力病学会对其的界说，可以发现POCD实际上是一种时刻短性器质性脑归纳征，其可表现为回想、留意、感觉、定向、睡觉以及精力运动性行为妨碍。尽管现在人们并不非常了解PCOD的发病机制，但已有许多的研讨显现，该病会危害患者的言语才能和回想力，改动品格，严重者乃至导致患者不能自理，给晚年患者术后日子形成了极大的影响，给家庭和社会带来了极大的担负[4]。
现在有学者提出，POCD的发作主要与患者的年纪、心思要素、养分状况、长时刻服用药物状况、低血压、脑血管微栓子、电解质紊乱以及手术过程中形成的伤口和患者本身的应激反响有重要相关[5-6]，该病实际上是多要素、多渠道、相互影响、归纳效果导致的成果[7]。
此外，麻醉在POCD发作、开展过程中起的效果也得到了越来越多人的注重。尽管无论是静脉滴注的麻醉药物仍是吸入麻醉药物，其可能会在必定程度上对神经体系的病变起到缓解效果，但与此一起，其也能在必定程度上导致该类病变的发作。有国内的学者经过细胞培养以及动物试验发现麻醉药物可以使神经变性、诱导神经细胞的凋亡、激活半胱天冬酶以及导致β-淀粉样蛋白（Aβ）堆积，其间Aβ可以终究导致患者的认知功用遭到危害[8]。有些学者进一步提出麻醉可以引起POCD与包含Aβ在内的各种生化标志物、载脂蛋白E基因、中枢胆碱能体系紊乱以及炎症反响有着极为亲近的联络[9]。
别的，麻醉药物的分子量巨细也和POCD的发作有着非常亲近的联系，据国外有关研讨报导，关于阿尔兹海默病患者，Aβ在其发作中发挥着重要的效果[10]。Aβ不只可以对乙酰胆碱的组成起到按捺阻止效果，并且其神经元毒性比较大，会经过促进炎性因子的开释而导致中枢炎症反响。关于Aβ而言，尽管其可以有用阻挡分子量较大的麻醉药物，但关于分子量较小的麻醉药物则不能起到阻止效果，然后被诱导集聚，进而发作POCD。
现在，国际上对术后认知功用的判别最常运用的办法是韦氏回想量表和MMSE进行评分。而MMSE由于可以成功战胜认识不清和心情反常对成果形成的人为差错，操作简洁、可信度高级许多长处，成为最受喜爱的点评办法[11]。临床上用来监测麻醉深度的最常用的目标为BIS，其可以有用对患者的认识状况进行反映，便于医务人员精确操控麻醉药物的剂量，进而有用改进患者手术之后的麻醉复苏质量。国内外有研讨报导[12-13]，运用BIS对麻醉进行监测后，可以下降多半以上麻醉中知晓的发作。
本研讨成果显现，尽管三组的麻醉时刻、补液量、出血量均不具有明显差异，但D组的定向力康复时刻却明显善于L组和M组。将三组麻醉诱导前、插管前、术中1 h、术中2 h以及定向力康复后30 min的HR及MAP进行比较，发现除定向力康复后30 min外，三组的差异性不明显，其他时刻段D组患者的HR及MAP均明显低于L组和M组。此外三组患者在插管前、术中1 h以及术中2 h的HR及MAP均明显低于诱导前。别离比较术后24 h和术后48 h患者POCD发作率，发现两个时刻段内D组的POCD发作率均明显低于L组和M组，一起M组的POCD发作率也明显高于L组，与吴平蕾[14]的研讨成果不约而同。经过MMSE评分，别离于术前、术后1周、术后3个月对患者的认知功用进行评分，发现术前三组患者的评分比较，差异无统计学含义；三组术后1周的MMSE评分明显低于术前；L组和M组术后3个月的MMSE评分低于术前，差异有统计学含义（P<0.05）；D组术后3个月的MMSE评分与术前比较，差异无统计学含义（P>0.05），现已康复到术前水平。
研讨显现，减轻患者在手术中的应激反响可以有用下降POCD的发作率，应激反响与患者血液中肾上腺素、皮质醇以及去甲肾上腺素等物质的浓度有着亲近联络，而深度麻醉恰恰可以有用下降以上物质的浓度[15]，这与本研讨成果不约而同。
综上所述，相关于轻度麻醉和中度麻醉而言，中度麻醉可以有用下降晚年患者全身麻醉手术后POCD的发作率，是一种值得醫务人员注重的现象，在往后的临床实践中值得进一步研讨和推行。
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（收稿日期：2017-05-12 本文修改：祁海文）