胃术后十二指肠残端瘘：防备BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的领会
庄志兵
[摘要] 意图 评论BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的原因和防备办法。 办法 回忆性剖析252例进行BillrothⅡ式胃部分切除术患者的临床材料。 成果 防备性引流组（包含长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流或行Braun符合、十二指肠造瘘、腹腔双套管负压引流）术后十二指肠残端瘘的发作率与非防备性引流组比较，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 十二指肠残端瘘重在防备，科学、有用的引流是防备十二指肠残端瘘的要害办法之一。
[要害词] 胃部分切除；十二指肠残端瘘；手术医治；引流
[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（a）-0027-04
The experience of preventing duodenal stump leakage after partial gastrectomy of type Billroth Ⅱ
ZHUANG Zhi-bing
Department of General Surgery，Peopke′s Hospital of Guanyun County in Jiangsu Province，Guanyun 222200，China
[Abstract] Objective To investigate the cause and prevention measures of duodenal stump leakage syndrome after partial gastrectomy of type Billroth Ⅱ. Methods Clinical data of 252 patients with partial gastrectomy of type Billroth Ⅱwere retrospectively analyzed. Results There was a statistical difference of the incidence rate of duodenal stump leakage after surgery in preventative drainage group （including long gastric tube reaching descending duodenum for drainage through the afferent loop or for Braun anastomosis，duodenal fistula，double tube negative pressure drainage of abdominal cavity） between the non-preventative drainage group and the preventative drainage group （P<0.05）. Conclusion Duodenal stump leakage focuses on prevention.Scientific and effective drainage is one of key measures to prevent duodenal stump leakage.
[Key words] Partial gastrectomy；Duodenal stump leakage；Surgical treatment；Drainage
BillrothⅡ式胃部分切除术常用于十二指肠溃疡、胃溃疡及胃癌彻底治愈性切除后的重建，因为其易引起解剖及生理的较大改变，手术并发症发作率较高。其间，十二指肠残端瘘是胃大部切除BillrothⅡ式符合术后严峻的并发症之一，归于高位高排性肠瘘，依据文献报导，其发作率为1%～4%，病死率为10%左右[1]，亦是胃大部分切除术后的首要逝世原因。现对本院行BillrothⅡ式胃部分切除术患者的临床材料进行回忆性剖析，评论术后十二指肠残端瘘的原因和防备办法。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取本院2005年5月～2013年6月252例行BillrothⅡ式胃部分切除术患者，将其分为防备性引流组和非防备性引流组。防备性引流组132例，年纪为（48.6±20）岁，男92例，女40例，胃窦部溃疡38例、十二指肠溃疡59例、胃癌35例、溃疡并发大出血7例、幽门梗阻14例、穿孔9例，兼并低蛋白血症10例、贫血8例、糖尿病7例、冠心病4例、高血压11例、肝硬化2例，急诊手术13例，本组均行腹腔双套管负压引流，其间长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流或行Braun符合125例，十二指肠造瘘7例。非防备性引流组120例，年纪为（49.5±20）岁，男84例、女36例，胃窦部溃疡35例、十二指肠溃疡54例、胃癌31例、溃疡并发大出血6例、幽门梗阻12例、穿孔7例，兼并低蛋白血症8例、贫血7例、糖尿病6例、冠心病5例、高血压11例、肝硬化3例，急诊手术11例，本组惯例行胃肠减压、腹腔单腔管引流。
1.2 手术办法
均行BillrothⅡ式胃部分切除术（符合器法）。依据不同状况，选用不同的十二指肠残端闭合办法。
1.3 十二指肠残端瘘的确诊规范
①术后3～6 d呈现腹痛、发热、腹膜影响征等；②伤口渗出液或腹腔引流管引流液为胆汁性液体；③口服水溶性造影剂查看，可见造影剂由十二指肠残端溢出；④再次手术证明。
1.4 统计学办法
选用SPSS 16.0软件对数据进行统计剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料选用独立样本t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
防备性引流组132例，属困难十二指肠残端处理22例，术后并发十二指肠残端瘘1例，原因是方案将溃疡切除，胃窦的血运已遭损坏后发现溃疡切除困难，勉强行Bancroft法，残端闭合不满足，未行十二指肠造瘘，长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流不晓畅。确诊后给予保存医治，原右上腹双套管晓畅，继续坚持继续负压招引及冲刷、禁食、胃肠减压、生长抑素按捺胆胰液和胃肠道消化液的排泄、养分支撑等归纳医治1个月，康复出院。非防备性引流组120例，属困难十二指肠残端处理17例，术后并发十二指肠残端瘘5例，其间4例立即行再次手术医治成功，1例行保存医治，作用差，转上级医院医治。
防备性引流组术后发作十二指肠残端瘘1例（0.8%），与非防备性引流组[5例（4.2%）]比较，差异有统计学含义（P<0.05）。
3 评论
胃大部切除术是胃十二指肠溃疡和胃癌手术医治的首要术式。行BillrothⅡ式胃部分切除术时常因感染、部分缺血、手术技能差异等要素诱发十二指肠残端瘘，严峻者可因继发性并发胰腺炎、败血症而逝世，是胃切除术后严峻的并发症之一[2]，因而，十二指肠残端瘘的防备显得尤为重要。
3.1 十二指肠残端瘘的发作原因
十二指肠残端瘘归于高位高排性肠瘘，70%～90%是医源性的[3]。常见原因包含以下几方面：①残端封闭不妥和手术技能要素；②血运妨碍；③输入襻梗阻；④残端严峻炎症、水肿；⑤严峻养分不良。
3.2 常用防治办法
术前充沛完善各项查看，纠正养分不良及贫血，纠正电解质紊乱，处理高血压、冠心病、糖尿病等并发症，防止上述影响安排愈合的要素。选用不同的十二指肠残端闭合办法。①闭合器法或二层缝合法：是指用直线切开闭合器闭合残端或用手艺缝合将残端肠壁全层缝合后加浆肌层包埋，适用于胃肿瘤或溃疡能彻底切除且残端肠壁无显着炎性水肿者。其残端需有满足的长度用于内翻缝合，一般不该<2 cm，上下缘的血管应尽量保存。残端缝合过松、内翻不彻底，可导致十二指肠残端愈合不良；缝合过紧或过密，影响残端的部分血运[4]。首选闭合器法，此法方便、牢靠。②溃疡旷置手术：适用于十二指肠溃疡病变周围炎症水肿显着或瘢痕规模较大，与胆管及胰腺粘连细密，强行别离简略损害胆总管及胰腺；估量切除后残端缝合困难时，此刻可选用溃疡旷置术，常选用Bancroft术式。旷置于十二指肠残端的溃疡在没有胃酸影响的环境条件下逐步愈合。一般要保存幽门管上方约3 cm的浆肌层长度，防止残端封闭张力过大、血肿构成。游离胃远端时要保存胃右动脉及胃网膜右动脉血供以坚持残端血运，否则可构成残端闭合后部分发作缺血而导致残端决裂及瘘构成。③Nissen法用于十二指肠后壁穿透性溃疡，因而类溃疡底部为胰腺安排，易很多出血，行Bancroft术式溃疡旷置止血作用不牢靠，选用Nissen法，发现出血后，暴露后壁溃疡，在直视下将溃疡底部的出血点缝扎止血。因不需过多游离十二指肠后壁，防止胆总管及胰腺损害可能，封闭十二指肠残端并将其前壁覆盖于溃疡上面，有利于止血及溃疡愈合。操作简略，作用满足。④养分支撑：可因术后肠内、外养分支撑不行[5]，残端愈合差，终究发作瘘。关于术前养分较差或术后易呈现养分妨碍的患者，术中预置空肠造瘘养分管或输出襻养分鼻空肠管，以便行前期肠内养分。术后发作十二指肠残端瘘的患者，在瘘口晓畅引流的前提下，可前期在胃镜引导下试行胃肠符合口输入襻置入胃管以减压引流，符合口下30 cm输出襻内置入鼻空肠管，给予前期肠内养分[6]，并一起予以抗感染，肠外养分等医治，可以削减再次手术的时机，可作为BillrothⅡ式胃部分切除并发十二指肠残端瘘的一种医治办法。空肠肠内养分不但不添加胆汁、胰液、胃液的排泄量，反而下降胆汁胰液、胃液的排泄量，可促进十二指肠残端瘘的愈合[7]。⑤十二指肠残端瘘一经确诊，应立即采纳最恰当的干涉办法，无论是保存医治仍是二次手术，其准则及意图均为确保残端的充沛引流[8]。充沛而有用的引流能铲除腹腔内积累的胆汁、胰液，防止进一步腐蚀肠管及周围安排，将不行操控的肠瘘变为可操控的局限性外瘘[9]。残端瘘发作后，胰液、胆汁及肠液流入腹腔，可发作化学性腹膜炎，引起很多的炎性渗出及内环境紊乱，乃至感染性休克，也是十二指肠残端瘘的首要逝世原因，因而，充沛引流是操控感染的要害[10]。
3.3 防备性引流办法
3.3.1 十二指肠残端造瘘术 本法适用于十二指肠溃疡伴有穿孔、出血或梗阻，十二指肠残端炎性肥厚，胼胝较大，粘连严峻，别离及缝合均极为困难的患者。当估计各种办法闭合十二指肠残端均无法防止术后残端瘘发作时，则有必要行十二指肠残端造瘘术。选用蕈状引流管残端侧壁造瘘办法：残端封闭后，于十二指肠降部中部侧壁做2层同心荷包缝合，最内层直径应为1.5 cm，两层距离约1 cm。在荷包缝合中心切开肠壁，从切断置入蕈状引流管3～5 cm。然后，由内层开端逐个收紧荷包缝线并结扎，造瘘管灌水无渗漏，引流管尾端经腹壁戳1个小口引出，术后2周拔除（拔管前需夹管3 d以上，无异常现象）。本法不同于十二指肠残端端侧造瘘，因为遇到炎症水肿严峻、瘢痕过大过硬、与周围安排发作严峻粘连的病例，在十二指肠残端放置造瘘管，往往会使缝合愈加困难，亦可能引起术后残端瘘。
3.3.2 长胃管经输入襻置入十二指肠降部引流 即胃肠符合完成后，将引流管经鼻咽部、输入襻置入十二指肠降部肠腔内引流。对可能存在导致十二指肠残端瘘的患者，以往一般选用防备性十二指肠肠腔内造瘘减压引流[11]，但因为十二指肠血供差，造瘘管拔除后也有并发肠瘘的可能。咱们更多是将长胃管经输入襻置入十二指肠降部，坐落十二指肠的胃管均带有侧孔，坐落胃内胃管的一部分带有侧孔，可坚持对十二指肠进行有用引流、减压，基本上到达十二指肠造瘘的作用，削减了因造瘘管拔除时引起的残端瘘，缺陷是引流管较长，有时会呈现引流不畅的问题。
3.3.3 Braun符合 即胃大部切除BillrothⅡ式符合手术距胃空肠符合口10～15 cm输入与输出襻间行长2～4 cm肠管侧侧符合。梁鹏等[12]挑选BillrothⅡ式胃部分切除术联合Braun符合术和传统BillrothⅡ式进行比照调查，联合术式组无一例发作十二指肠端瘘，而传统组共有6例，两者的发作率差异有统计学含义。因输入襻梗阻是十二指肠残端瘘最重要的原因之一，而Braun符合手术操作简略易行，术后对输入襻因粘连及符合口上吊成角等原因引起的梗阻，胆汁、胰液等十二指肠内液体均可顺畅经过Braun符合而进入输出襻，最大极限地减低输入襻内的张力，进而削减十二指肠残端瘘的发作。
3.3.4 腹腔双套管继续负压引流 即在肝下空隙及十二指肠残端周围放置多侧孔双套管继续负压引流。因为双套管具有不易堵塞、及时引出渗液、可冲刷特色，使腹腔内液体得到牢靠的引流。对残端闭合不满足者，可延长拔管时刻，有利于对并发十二指肠残端瘘进行有用引流，削减再次手术的损害。惯例选用单腔被迫引流的办法，引流量相对较小，关于肠外瘘液量大且黏稠，引流管经常呈现被脓血块或掉落坏死安排堵塞的现象。防备性引流组1例并发十二指肠残端瘘患者，经保存医治后康复，双套管继续有用的负压引流发挥不行代替的作用。有作者报导运用0.45%乳酸钠溶液继续冲刷，也取得了必定的作用[13]。
BillrothⅡ式胃部分切除术并发十二指肠残端瘘，究其解剖生理要素为：①十二指肠扩张代偿才能有限，血供较胃肠道其他部位差，且肠壁薄，愈合才能差；②十二指肠是各种消化酶的一起通道，很多活性较高的消化酶对残端有腐蚀作用；③胆汁和胰液的排泄量大，若在十二指肠内发作淤滞，十二指肠内压力将显着增高，易发作残端瘘。及时引流出十二指肠内液体及腹腔渗液，可减轻消化酶对残端的腐蚀、下降十二指肠内压力、防止残端处于炎症反响较重的环境中，成为防备十二指肠残端瘘发作的重要环节。也有选用十二指肠残端造瘘加经空肠造瘘十二指肠引流减压的办法，处理困难十二指肠残端，取得了较好作用[14]，因为伤口大，需谨慎挑选。经鼻置管十二指肠降部引流能有用防备十二指肠残端瘘[15]，因操作简略、无副损害，被较多地运用；腹腔双套管继续负压引流及时、牢靠，已惯例使用；Braun符合术和十二指肠残端造瘘术可作为防备办法的必要弥补。十二指肠残端瘘一旦发作，病死率高，处理扎手，防备尤为重要。其间，科学、有用的引流办法对防备十二指肠残端瘘具有重要含义。
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（收稿日期：2014-11-28 本文修改：许俊琴）