肝门胆管癌存活20年的 肝门部胆管癌的外科治疗

肝门部胆管癌（HC）是发生在胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的恶性肿瘤，因为肝门走廊空间狭小、解剖杂乱，肿瘤存在多极化滋润搬运，且尾叶易劳累，手术作业难度高，导致 HC 成为极具应战的跨世纪难题。

HC 临床分期

世界胆管癌协会分期体系对肿瘤部位和形状，门静脉、肝动脉的劳累状况，预留的肝脏体积，并存的肝脏根底疾病，淋巴结和远处搬运进行了表述，用于全面评价 HC 的可切除性、手术方法及预后。但对胆管癌研讨最多的日本名古屋大学在 nature 上宣布了一篇文章，并不认可这个分期，以为其并不能辅导胆管癌手术的决议计划。

术前评价与规划

首先是解剖学的评价。HC 解剖学评价现已从 2D 年代走向了 3D 年代，肝脏立体量化评价能够在肝脏三维构象上断定肿瘤的滋润规模及其与脉管结构的解剖联系，协助医师更深地了解肿瘤、动脉、门静脉、胆管三维的空间联系。医师还能够使用肝成像软件进行手术的预切除，拟定胆管切缘方位及胆管开口数量，进行相应的虚拟切除，研讨证明虚拟切除的预案和实在切除的成果具有高度的相关性。

董教授团队从前做过一个研讨，对 55 例 HC 患者进行 3D 规划，与前期未行 3D 规划的 105 例患者比较，成果显现切缘间隔得到了很大的进步。好像导航仪对出租车司机的辅导相同，3D 技能对外科医师具有重要的辅导作用。别的将 3D 打印模型用于临床实践，能够供医师术前在模型上重复勾画，关于年青医师的生长十分有利。

除了解剖学评价，还有对肿瘤侵袭规模的评价。HC 侵袭规模的评价应包含肿瘤轴向滋润、辐向滋润以及区域性淋巴神经安排滋润的规模。

肝切除的规模 

肝切除的规模包含围肝门区脉管、劳累肝本质、区域性淋巴结和神经丛。胆管树的切除规模取决于 Bismuth 分型、肿瘤的安排病理学类型和外周安排侵略状况；劳累肝本质的切除规模为肿瘤直接滋润的围肝门区肝本质、癌肿病理鸿沟逾越脉管切离极限点的劳累肝段；区域性淋巴结和神经丛澄清规模取决于肿瘤安排学类型和生物学行为。 

关于胆管切缘的设定，乳头型肿瘤以粘膜层的扩展为主，胆管切缘均匀间隔为 10-20 mm。硬化型的以粘膜下的滋润为主，胆管切缘均匀间隔为 6-10 mm，可是 96% 的患者该间隔＜5 mm。

从临床实践的视点，对 HC 寻求 1 cm 的切缘很难，可是至少要＞5 mm，这样才干确保 96% 的患者的切缘为阴性。为了最大化地寻求胆管癌的切缘，能够扩展极限点，然后与相应的肝段一同切除，现在切除的极限点现已到达半个胆管，曾经极限点设定在 U 点和 P 点，跟着外科技能进一步发展，现已能够超越 U 点和 P 点进行手术切除。

关于劳累血管切除重建，门静脉切除重建极限点远近端分别在胰腺上缘和门静脉三级分支，肝动脉切除重建极限点远近端分别在肝总动脉和肝动脉二级分支。

肝切除安全定量的个别化评价

肝切除的要素包含铲除癌肿、损害操控和肝脏维护。铲除癌肿时除了将损害操控在患者可接受的极限内，还要留意肝脏维护。肝脏维护寻求的方针是剩下肝脏的功用体积满足而且功用完好。为评价预期保存肝段功用的定量，临床上提出了有必要功用性肝体积（EFLV）的概念。EFLV 是指个别保持肝脏功用充沛代偿所需最小功用性肝脏体积，正常肝脏 EFLV ≥ 20%SLV，而阻塞性黄疸时 EFLV ≥ 40%SLV。