腹膜透析腹膜炎的处理 单中心腹膜透析相关感染性腹膜炎的病原菌及耐药性剖析
郭林?贺小霞
[摘要] 意图 评论本中心腹膜透析相关性感染性腹膜炎的致病菌及其耐药性。 办法 回忆我中心2008年2月～2014年5月收治的73例腹膜透析相关感染性腹膜炎患者，剖析腹膜透析液培育阳性致病菌及其耐药性。 成果 73例腹膜炎患者培育阳性者36例（49.32%），其间革兰阳性菌21例（58.34%），革兰阴性杆菌12例（33.33%），真菌3例（8.33%）。革兰阳性菌对青霉素、红霉素耐药率最高，别离达76.19%、66.67%，而对替考拉宁、利奈唑胺简直均灵敏；革兰阴性菌对氨苄青霉素、头孢唑啉耐药率别离为75%、66.67%，对亚胺培南耐药率仅8.33%，对阿米卡星均灵敏。73例次腹膜炎患者中，治好率84.93%，拔管改血液透析8例，逝世4例。 定论 需进一步改善培育办法进步阳性率。革兰氏阳性菌仍为腹膜炎首要致病菌，而真菌及革兰氏阴性菌感染则医治作用差，退出率、逝世率高。临床医治中应注重病原学检测，结合药敏实验挑选抗生素进步治好率。
[关键词] 腹膜透析；腹膜炎；病原菌；耐药性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）16-36-04
Analysis of infecting pathogens and drug resistance in peritoneal dialysis related peritonitis in a medical center
GUO Lin HE Xiaoxia
Department of Nephrology，Jiaozuo People's Hospital，Jiaozuo 454000，China
[Abstract] Objective To investigate the pathogens and their resistance in peritoneal dialysis related peritonitis. Methods A total of 73 cases with peritoneal dialysis related peritonitis in Peritoneal Dialysis Center in our hospital from February 2008 to May 2014 were reviewed.Pathogens，resistance and outcomes of the 73 cases were analyzed retrospectively. Results Among them，36 cases cultured positive（49.32%），induding 21 gram-positive strains（58.34%），12 gram-negative strains（33.33%）and 3 fungi （8.33%）.Drug sensitivity test showed that gram-positive strains had the higher resistance rate to penicillin and erythromycin，76.19% and 66.67% respectively，but they were sensitive to teicoplanin and linezolid.The drug resistance rate of the gram-negative bacteria to ampicillin and cefazolin was 75%，66.67% respectively，to imipenem and amikacin was 8.33%，0% respectively.The total curative rate of 73 cases of peritonitis patients was 84.93%，8 cases transferred to hemodialysis，4 cases died. Conclusion The most common pathogens causing peritoneal dialysis associated peritonitis is still gram-positive bacteria， while fungi and gram-negative bacteria infection has poor treatment effect，high dropout rate and high mortality.It is necessary to pay attention to the etiological surveillance and reasonably use antibiotics according to the result of drug susceptibility testing so as to improve the clinical therapeutic effect.
[Key words] Peritoneal dialysis；Peritonitis；Pathogen；Resistance
腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析首要的并发症，跟着腹膜透析技能的不断改善，PDAP的发生率已明显下降，但PDAP仍或许导致透析失利、改血液透析乃至逝世。抗感染药物临床运用的广泛，导致越来越多耐药菌的呈现。世界腹膜透析学会（ISPD）2010版攻略也引荐：PDAP的医治应个体化，根据各透析中心的致病菌、药物灵敏实验成果辅导用药。因而，本研讨搜集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的腹膜透析相关性腹膜炎73例次，了解病原菌及耐药性，为临床挑选抗感染药物供给参阅。endprint
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集我院腹膜透析中心2008年2月～2014年5月收治的PDAP患者58人（73例）。其间男42例，女31例。均匀年龄（51.4±15.2）岁。均匀透析龄（18.9±5.2）个月。均匀透析剂量为（7852±698）mL/d。原发病：慢性肾炎22例，高血压肾病11，糖尿病肾病15例，多囊肾6例，IgA肾病3例，淀粉样变性1例。
1.2 腹膜炎确诊标准
（1）有腹膜炎的症状和体征，特别是腹痛和反跳痛；（2）透出液混浊，透出液惯例查看白细总数>100×106/L，中性粒细胞>50%。（3）革兰染色或培育示腹透液中有细菌。呈现以上3条中2条即确诊为腹膜炎[1]。
1.3 培育办法
患者到我院就诊时，先留取透出液（透出液至少留腹2h以上，最好留取首袋呈现污浊的透出液）行惯例查看，一起无菌留取透出液别离接种于血液增菌需氧瓶和厌氧瓶中，每瓶参加透出液10mL，用法国生物梅里埃公司血培育仪对其进行培育，培育阳性者将血培育瓶内培育液转种到血平板上继续别离培育，直到得到单个纯菌落。选用法国生物梅里埃公司细菌判定仪及其配套的细菌判定、药敏试条对菌落进行菌种判定和药敏实验。
1.4 医治办法
留取标本后用1.5%低钙透析液快速冲刷腹腔3～4次，直至透出液弄清。经历用药挑选1代头孢（头孢唑啉）1g/d和3代头孢（头孢他啶等）1g/d，夜间腹腔内加药留腹1次，结合药敏成果对抗生素做相应调整，总阶段2～3周，关于医治2周作用欠安或兼并真菌感染患者拔除腹膜透析管改血液透析医治，呈现超滤量明显削减、容量超负荷、全身浮肿等状况时凭借血液透析过渡医治。
1.5 作用标准
临床治好：通过抗感染医治14d后临床症状消失，腹膜透析液白细胞计数<100/mL，培育物无细菌成长且停药4周后无复发。医治无效：医治14d后，腹膜炎的症状或体征继续存在或许透析液中白细胞数>100/mL；医治无效拔管者；医治完毕后4周内再次呈现相同致病菌腹膜炎；因腹膜炎逝世者[2]。
2 成果
2.1 腹膜炎的相关原因剖析
73例PDAP中操作不标准37例（50.68%），腹泻6例（8.22%），腹透管感染、移位、阻塞11例（15.07%），原因不明19例（26.03%）。
2.2 致病菌的致病菌谱
73例次PDAP患者腹膜透析液培育阳性者共36例（49.32%），其间革兰阳性球菌20例（58.34%），以凝结酶阴性葡萄球菌最多，7例；革兰阴性杆菌12例（33.33%），以大肠埃希菌为主，6例；真菌3例（8.33%）。致病菌散布见表1。
2.3 培育阳性致病菌的耐药状况
革兰阳性菌对青霉素、红霉素耐药率高达76.19%、66.67%，对头孢唑啉、哌拉西林舒巴坦耐药率别离为47.62%、42.86%，而对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺简直均灵敏；革兰阴性菌对氨苄青霉素、头孢唑啉耐药率别离为75%、66.67%，对哌拉西林舒巴坦、头孢噻肟、左氧氟沙星均较灵敏，对亚胺培南耐药率仅8.33%，对阿米卡星均灵敏。三株真菌培育对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均灵敏。见表2～3。
2.4 腹膜透析相关性腹膜炎预后状况
73例次PDAP中，医治后治好62例次，治好率84.93%，拔管改血液透析8例次，医治无效逝世4例次，退出率16.44%。见表4。
3 评论
腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者的首要并发症，影响患者的日子质量，添加住院次数，导致透析失利[3]。ISPD 2010版腹膜炎医治攻略主张：腹膜炎致病菌培育阴性率不得高于20%，本报导腹透液培育阳性率为49.32%，与国内报导附近[4-5]。本中心培育阳性率低原因考虑：留取腹透液前患者
已运用抗生素，需求加强对腹透患者的训练，一旦呈现腹膜炎症状及时就医；改进腹透液培育办法，世界腹膜透析学会引荐选用50mL腹透液离心后取沉淀物培育，进步培育阳性率[6]。Huang等[7]剖析了在曩昔26年间腹膜炎致病菌谱改变，发现革兰阳性球菌仍然是首要致病菌，可是革兰阴性杆菌的份额有所添加，本中心培育菌群以革兰阳性菌为主，占58.34%，与国表里文献报导共同[4，5，8]，其间以凝结酶阴性葡萄球菌最多，革兰阴性菌中以大肠埃希菌为主，与表里文献报导共同[9-10]。葡萄球菌多定植于口鼻腔、皮肤、指甲等处，故其引起的感染多与换液过程中的污染、操作不标准相关，总结本组病例，引起腹膜炎原因中操作不标准占50.68%，因而应当加强对腹膜透析患者无菌操作的训练，具体辅导患者洗手、换液以及管路的护理。革兰阴性菌中以大肠埃希菌为主，首要考虑肠道感染有关，应及时给予对症处理。ISPD2010版攻略主张：经历用药引荐运用万古霉素或一代头孢菌素掩盖革兰阳性菌，运用氨基糖苷类或三代头孢菌素类掩盖革兰阴性菌，一起也强调了“透析中心个体化”准则，即在抗生素保证掩盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的一起，各个透析中心还应根据本中心既往的病原菌培育和药敏成果更合理的挑选抗生素。从本中心药物灵敏实验来看，革兰阳性菌对青霉素、头孢唑啉耐药率高达76.19%、47.62%；革兰阴性菌对氨苄青霉素、头孢唑啉耐药率别离为75%、66.67%，头孢噻肟50%。依上述数据来看，经历用药头孢唑啉和头孢他啶耐药率均较高，考虑与临床广泛运用头孢菌素导致耐药菌株呈现有关，因而本中心不主张作为经历用药。药敏实验提示革兰阳性菌对替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素灵敏，但考虑替考拉宁、利奈唑胺留腹部分用药经历不足，仍主张万古霉素抗球菌医治。革兰阴性菌对亚胺培南、阿米卡星灵敏，有报导[11]称氨基糖苷类对透析患者剩余肾功用影响不大，因而可考虑碳青霉烯类或氨基糖苷类掩盖革兰氏阴性菌。主张联合用药赶快操控感染症状，并及时根据致病菌及药敏成果调整抗生素。endprint
研讨中发现真菌耐药率低，但医治作用差，3例真菌感染者均退出腹膜透析，1例逝世，因而一旦培育真菌，及时拔除透析管，一起活跃抗真菌医治。研讨标明[12]当令拔除透析管不只利于维护患者的腹膜功用，一起可为再次置管创造条件。一起发现革兰阴性菌感染退出率也较高，达33.33%。而革兰阳性菌感染者治好率相对较高，达95.24%。有研讨标明[13]抗菌药物的过度运用，患者之间耐药菌株的搬运导致致病菌耐药品种增多，添加了初始医治计划的难度，因而，临床上需求根据各中心既往药敏实验成果经历用药，及时操控腹膜炎症状，一起进步腹透液培育的阳性率，根据致病菌培育和药敏成果终究拟定医治计划，进步腹膜炎的治好率，推迟致病菌耐药性的进一步添加。
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（收稿日期：2015-03-10）endprint