直肠癌彻底治愈术 腰方肌阻滞对经腹直肠癌彻底治愈术术后镇痛作用及T淋巴细胞亚群的影响
叶琦刚 叶克平 王以瑞 盛玲玲 王文伟 许丽华
[摘要] 意图 探討腰方肌阻滞对经腹直肠癌彻底治愈术术后镇痛作用及T淋巴细胞亚群的影响，为临床供给参阅。 办法 挑选本院2016年5月～2017月11月择期经腹直肠癌彻底治愈术患者30例，选用随机数字表法分为腰方肌阻滞组（试验组）和切断部分滋润阻滞组（对照组），每组15例。试验组患者全麻诱导后走超声引导下双侧前外侧路腰方肌阻滞，每侧打针0.375%罗哌卡因20 mL，对照组则全麻诱导后切断部位0.375%罗哌卡因40 mL进行部分滋润阻滞。调查并记载两组患者的手术时刻、失血量、丙泊酚输注总量、有用镇痛时刻、术后每12小时舒芬太尼输注量以及术后不同时刻点（术后2、6、12、24、36、48 h）静息VAS评分。于麻醉前30 min（T0）、术后2 h（T1）、术后1 d（T2）和术后3 d（T3）抽取静脉血1 mL，选用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。 成果 与对照组比较，试验组丙泊酚用量显着少于对照组（P<0.05）；试验组有用镇痛时刻显着善于对照组（P<0.01）；试验组在术后0～12 h和12～24 h时刻段内舒芬太尼用量显着少于对照组（P<0.05）；试验组在术后6 h和12 h静息VAS评分显着低于对照组（P<0.05）；试验组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在T2时显着高于对照组（P<0.05）。与T0比较，T1和T2时两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显着低于T0（P<0.05）；T2时对照组CD8+显着低于T0（P<0.05）。 定论 双侧腰方肌阻滞能够显着改进经腹直肠癌彻底治愈术患者术后镇痛作用，减轻手术应激对T淋巴细胞的按捺。
[关键词] 腰方肌阻滞；直肠癌彻底治愈术；术后镇痛；T淋巴细胞
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0127-05
[Abstract] Objective To investigate the effect of quadratus lumborum block on postoperative analgesia and T lymphocyte subsets in patients receiving transabdominal radical resection of rectal cancer， so as to provide clinical references. Methods From May 2016 to November 2017， 30 patients receiving selective radical resection of rectal cancer in our hospital were selected. The random number table was used to divide the patients into quadratus lumborum block group（experimental group） and incision partial infiltration block group（control group）， with 15 patients in each group. After induction of general anesthesia， the experimental group underwent ultrasound-guided bilateral anterior lateral quadratus lumborum block. Each side was injected with 0.375% ropivacaine of 20 mL. The control group was induced by general anesthesia and 0.375% ropivacaine of 40 mL was injected for local infiltration block. The surgery time， volume of blood loss， total infusion volume of propofol， effective analgesia time， the amount of sufentanil infusion every 12 hours after surgery and resting VAS scores at postoperative different time points（2， 6， 12， 24， 36， 48 hours postoperatively） were observed and recorded. Venous blood （1 mL） was drawn 30 minutes before anesthesia（T0）， 2 hours after surgery（T1）， 1 day after surgery（T2） and 3 days after surgery（T3）. T lymphocyte subsets were detected by flow cytometry（CD3+， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+）. Results Compared with the control group， the dosage of propofol in the experimental group was significantly less than that in the control group（P<0.05）； the effective analgesia time in the experimental group was significantly longer than that in the control group（P<0.01）； the amount of sufentanil in the experimental group was significantly less than that in the control group at 0-12 h and 12-24 h after surgery（P<0.05）； the resting VAS scores in the experimental group at 6 h and 12 h after the surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）； the levels of CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the experimental group were significantly higher than those in control group at T2（P<0.05）. Compared with T0， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ at T1 and T2 in the two groups were significantly lower than those at T0（P<0.05）； at T2， CD8+ in the control group was significantly lower than that at T0（P<0.05）. Conclusion Bilateral quadratus lumborum block can significantly improve postoperative analgesia effect in patients receiving radical resection of rectal cancer and reduce the inhibition of T lymphocytes by surgical stress.
[Key words] Quadratus lumborum block； Radical resection of rectal cancer； Postoperative analgesia； T lymphocytes
近年来，我国直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，已快速跃升至悉数恶性肿瘤的前五位，手术切除是重要的医治手法之一[1]。可是，长时刻的手术又可激起应激反响，按捺机体的免疫功用，添加患者术后感染及肿瘤搬运的危险[2]。有研讨显现全麻复合神经阻滞能够削减手术的应激反响，影响机体的免疫功用，进而影响肿瘤的医治和预后[3]。跟着超声技能的不断发展，腰方肌阻滞作为多形式镇痛的一部分，现已广泛使用于腹部外科手术的术后镇痛[4，5]。现在，腰方肌阻滞对直肠癌彻底治愈术免疫功用影响的研讨较少，本研讨旨在评论腰方肌阻滞对经腹直肠癌彻底治愈术术后镇痛作用及T淋巴细胞亚群的影响，为临床供给参阅。
1 材料与办法
1.1一般材料
本研讨已获本院道德委员会同意，并与患者签署知情同意书。挑选本院2016年5月～2017月11月拟择期经腹直肠癌彻底治愈术患者30例。归入规范：年纪48～75岁，性别不限，体重48～75 kg，身高≥150 cm，體重指数BMI≤35 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，经肠镜下病理确诊为直肠癌、无远处淋巴结及脏器搬运患者。扫除规范：术前严峻体系性疾病、免疫功用反常，凝血功用反常、穿刺部位感染及放疗化疗或激素医治史者；存在肿瘤远处搬运或拟经腹肛门联合切断的患者也将扫除。选用随机数字表法分为腰方肌阻滞组（试验组）和切断部分滋润阻滞组（对照组），每组15例。
1.2麻醉办法
术前患者惯例禁食8 h禁饮2 h，除抗生素外无其他术前用药。入室后树立静脉通路，惯例监测心电、无创血压、氧饱和度，局麻下树立有创动脉监测，监测BIS值。两组均选用静脉快诱导气管内插管全麻，麻醉诱导：丙泊酚（1.5～2）mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。试验组患者全麻诱导后走超声引导下双侧前外侧路腰方肌阻滞，每侧打针0.375%罗哌卡因（批号：PS05069，AstraZeneca公司，瑞典）20 mL，对照组则全麻后切断部位0.375%罗哌卡因40 mL进行部分滋润阻滞。麻醉保持：瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h），丙泊酚4～8 mg/（kg·h），连续追加顺式阿曲库铵，依据BIS值调理丙泊酚剂量，BIS保持于40～60。术中若血压心率低于根底值的20%，给予麻黄碱5 mg或阿托品0.5 mg静注升高血压或加速心率。
腰方肌阻滞操作如下：患者平卧，部分消毒铺巾，选用EDGE超声仪（SonoSite公司，美国），选用2～5 MHz凸阵探头，置于无菌镜套内，内涂超声耦合剂，探头放置于Petit三角，显现典型的三层腹肌结构，随后逐步向后移动，追寻腹横肌直到呈现腹横肌腱膜，腰方肌一般坐落腹横肌腱膜的内侧[6]。选用平面内技能，穿刺针（贝朗Stimuplex，22G，100 mm）从腹侧向背侧穿刺，将局麻药打针于腰方肌旁边面，超声下可见药物在腰方肌与腹横筋膜的交界处分散表明打针成功[7]。一切的麻醉操作均由同一位麻醉医师完结。
两组患者术后镇痛均选用博创电子泵行PCIA，药物配为舒芬太尼400 μg，0.9%氯化钠液稀释至200 mL。参数规划为布景剂量2 mL/h，负荷剂量4 mL，单次按压剂量为2 mL，确定15 min。一切患者当VAS评分（0分为不痛，10分为痛苦）>3分时，敞开PCIA。
1.3调查目标
调查并记载两组患者的手术时刻、失血量、丙泊酚输注总量、有用镇痛时刻、术后每12小时舒芬太尼输注量以及术后不同时刻点（术后2、6、12、24、36、48 h）静息VAS评分。有用镇痛时刻界说为局麻药打针至初次敞开PCIA的时刻。于麻醉前30 min（T0）、术后2 h（T1）、术后1 d（T2）和术后3 d（T3）抽取静脉血1 mL，抗凝后选用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。一切调查由一位不知分组的麻醉医师进行随访调查记载，检测T淋巴细胞亚群由另一位不知分组的查验技师完结。
1.4计算学处理
选用SPSS17.0计算软件和GraphPad prism5进行剖析，正态分布计量材料以均数±规范差（x±s）表明，组间材料比较选用成组t查验，组内材料比较选用重复丈量方差剖析，计数材料以频数或百分率表明，比较选用Fisher切当概率法，镇痛时刻选用中位数（95%可信区间）表明，比较选用Kaplan-Meier生计剖析。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者一般材料比较
本研讨共归入30例患者，每组15例，一切患者均完结研讨。两组患者的性别、年纪、体重、身高差异无计算学含义（表1）。
2.2两组手术时刻、出血量及术中丙泊酚用量比较
两组患者的手术时刻及术中出血量差异无计算学含义；与对照组比较，试验组丙泊酚用量显着少于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）（表2）。
2.3两组有用镇痛时刻比较
试验组有用镇痛时刻为620 min（529.1～710.9 min），而对照组有用镇痛时刻为260 min（195.6～324.4min）。与对照组比较，试验组有用镇痛时刻显着善于对照组，差异有计算学含义（P<0.01）（图1）。
2.4两组术后不同时刻段舒芬太尼用量比较
与对照组比较，试验组在术后0～12 h和12～24 h时刻段内舒芬太尼用量显着少于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）；试验组在24～36 h和36～48 h时刻段内舒芬太尼用量与对照组比较，差异无计算学含义（P>0.05）（图2）。
2.5两组术后不同时刻点静息VAS评分比较
与对照组比较，试验组在术后6 h和12 h静息VAS评分显着低于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）；试验组在术后2 h、24 h、36 h和48 h静息VAS评分与对照组比较，差异无计算学含义（P>0.05）（图3）。
2.6 两组T淋巴细胞亚群比较
与对照组比较，试验组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在T2时显着高于对照组，差异有计算学含义（P<0.05），而在T0、T1和T3时差异无计算学含义；CD8+在T0～T3时差异均无计算学含义。与T0比较，T1和T2时两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显着低于T0，差异有计算学含义（P<0.05），而T3时两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较差异均无计算学含义；与T0比较，T2时对照组CD8+显着低于T0，差异有计算学含义（P<0.05），而T1和T3时两组以及T2时试验组的CD8+比较，差异均无计算学含义（P>0.05）（表3）。
3评论
直肠癌是现在最为常见的恶性肿瘤之一，手术是肿瘤医治的重要措施。可是，经腹直肠癌彻底治愈术虽为下腹部手术，可是手术时刻冗长，手术规模较广，对机体生理的搅扰及伤口显着大于一般下腹手术[8]。手术麻醉導致的机体应激又进一步危害机体的免疫功用，对肿瘤患者的医治及预后发生深远的影响。因而，麻醉技能与肿瘤患者免疫功用的影响成为现在重视的焦点。
近年来，跟着快速康复外科（ERAS）理念的不断深入，区域神经阻滞作为多形式镇痛的重要组成部分，越来越遭到重视。腰方肌阻滞是一种新式的神经阻滞技能[9]，现在，现已广泛使用于各类腹部手术围手术期的痛苦办理，并取得杰出的作用[10，11]。本研讨经过比较腰方肌阻滞和切断滋润阻滞对经腹直肠癌彻底治愈术术后镇痛作用，成果显现腰方肌阻滞术后有用镇痛时刻更长，术后舒芬太尼消耗量更少，术后静息VAS评分更低。或许的原因是腰方肌阻滞时药物可经过胸腰筋膜分散至胸腰椎旁空隙，阻滞规模愈加广泛，进而发生愈加杰出更为耐久的镇痛作用[12，13]。本研讨发现腰方肌阻滞组术中丙泊酚用量显着少于切断部分滋润阻滞组，也提示了腰方肌阻滞有用镇痛和节省全麻药的优势[14]。别的，本研讨成果显现腰方肌阻滞术后有用镇痛时刻约为10 h，而Blanco等[15]比较腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于剖宫产产妇术后镇痛作用的研讨中发现腰方肌阻滞术后镇痛时刻可达48 h，与本研讨成果距离较大。或许的原因是研讨人群以及研讨办法的不同，本研讨目标为经腹直肠癌彻底治愈术患者，手术伤口较大，术后痛苦显着，因而，术后有用镇痛的时刻显着短于一般手术患者。本研讨成果发现与切断滋润阻滞比较，腰方肌阻滞术后0～12 h和12～24 h时刻段内舒芬太尼用量显着削减，术后6 h和12 h静息VAS评分显着下降，而对术后24 h今后的舒芬太尼用量及术后12 h后的VAS评分无影响，这些成果与Blanco等[16]的研讨成果类似。因而，有一些研讨选用腰方肌置管继续输注局麻药用于腹部手术的术后镇痛[17]。
细胞免疫在抗肿瘤免疫中起重要的作用，T淋巴细胞是细胞免疫中参加免疫应对的中心细胞。其间CD3+代表外周血老练的T淋巴细胞，帮忙T细胞受体辨认抗原；CD4+代表辅佐性T淋巴细胞，辅佐B细胞分解发生抗体及其他细胞参加免疫应对；CD8+表达于按捺细胞与杀伤性T细胞，按捺T细胞增殖和B细胞发生抗体并对靶细胞发生杀伤作用；而CD4+/CD8+间的平衡非常重要，比值的改变反映免疫功用的紊乱[3]。许多研讨现已证明不同的麻醉办法对肿瘤患者T淋巴细胞发生影响，进而影响肿瘤的医治和预后[18，19]。现在，有关于腰方肌阻滞对直肠癌彻底治愈术患者T淋巴细胞亚群影响的研讨较少，本研讨成果显现一切患者术后2 h及术后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显着低于术前，而术后3 d康复至术前水平。提示无论是腰方肌阻滞抑或切断部分滋润阻滞，直肠癌彻底治愈术术后1 d内患者细胞免疫功用均遭到显着按捺，术后3 d趋于康复。与切断部分滋润阻滞组比较，腰方肌阻滞组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在术后1 d时显着高于切断部分滋润阻滞组。提示腰方肌阻滞可减轻患者手术应激对T淋巴细胞的按捺，改进直肠癌彻底治愈术术后的免疫功用。其或许的机制是腰方肌阻滞增强了麻醉的镇痛作用，有用减轻了手术应激反响导致的免疫按捺；别的腰方肌阻滞显着节省了全身麻醉药及阿片类镇痛药的使用，下降了这些药物对机体免疫功用的影响[20]。
总归，本试验条件下得出，双侧腰方肌阻滞能够显着改进经腹直肠癌彻底治愈术患者术后镇痛作用，减轻手术应激对T淋巴细胞的按捺。因本研讨为单中心研讨，且样本量较小，有待于多中心大样品的研讨来进一步证明。
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（收稿日期：2018-01-19）