纤维内窥镜 1例颅面骨纤维反常增生症行内窥镜下视神经减压术的护理

林雯雯　涂云海

[摘要] 总结1例颅面骨纤维反常增生症患儿在鼻内窥下行视神经减压术的护理办法，该手术解剖结构杂乱，阴险大，通过仔细的术前预备及术后护理，患儿恢复出院。

[关键词] 颅面骨纤维反常增生症；内窥镜；视神经减压；护理

[中图分类号] R473.77 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0141-04

[Abstract] To summarize the nursing method of one case of children with craniofacial fibrous dysplasia after optic nerve decompression under nasal endoscopy. The surgical anatomy was complex and dangerous. Through careful preoperative preparation and postoperative care， the children was recovered and discharged.

[Key words] Craniofacial fibrous dysplasia； Endoscopy； Optic nerve decompression； Nursing

骨纤维反常增生症（fibrous dysplasia，FD）是以骨局限性杰出、正常骨松质被增生的反常纤维-骨安排替代为特色的良性骨病。本病可累及全身骨骼，以股骨、胫骨、颅面骨等多发。颅面骨的FD常累及额骨、蝶骨、上下颌骨及颧骨等[1]，以上颌骨最常见。大大都前期病变可存在多年而无症状，继而体现为缓慢进行性部分肿块，以及因肿块压榨接近器官所发作的各种变形与神经功能妨碍[2]，如呈现颅面部变形、鼻塞、耳聋、视力下降等症状。本科于2015年12月收治1例颅面骨纤维反常增生导致压榨性视神经病变，行导航联合内窥镜下经筛径路视神经减压术的患者。因为该手術解剖结构杂乱，国内打开甚少，本科成功护理后，患儿恢复出院，现报导如下。

1 临床材料

患者，男性，10岁，于5年前无显着诱因下呈现左边颜面部杰出，无红肿，无破溃，触之无压痛等不适，曾于外院就诊，确诊为“骨纤维反常增生症”，予以保存医治，定时随访。半年前患者自觉视力下降，左边颜面部杰出逐步加剧，左边鼻塞，为求进一步医治，来我院就诊，于2015年11月30日门诊拟“左边压榨性视神经病变、骨纤维反常增生症”收入院。入院时专科查看VAsc：OD 0.25，OS 0.3，VAcc：OD-4.25/-3.50×175=1.0，OS：-4.25/-4.25×170=0.8，双眼眼睑无红肿，结膜无充血，前房深、清，右眼瞳孔圆，散大，直径约5 mm，直接对光反射愚钝，直接对光反射存在，MG（-），左眼瞳孔圆，直径约3 mm，直接对光反射存在，直接对光反射愚钝，双眼晶状体通明，玻璃体通明，双眼眼底：视乳头境地明晰，色淡红，C/D=0.3，血管形状可，网膜平伏，黄斑中心凹反光未见，双眼球运动无受限，眼位正。辅佐查看：OCT：双眼黄斑区网膜平伏；CT（图1）：两边眼眶CT平扫：左上颌骨、蝶骨、左鼻骨骨纤维反常增生症。

术前医嘱予养分眼部神经、眼部抗炎、减轻鼻腔黏膜水肿医治，扫除手术禁忌证，于2015年12月2日在全麻下行“导航联合内窥镜下经筛径路左边鼻窦重建并全组筛窦切除并上颌窦鼻内开窗+鼻内蝶窦敞开+鼻内额窦敞开+视神经减压并眶尖减压术”，术中予鼻腔填塞可降解耳鼻止血棉。术后医嘱予去枕平卧位、心电监护、吸氧等，并予眼部抗炎滴眼药物、减轻鼻腔黏膜水肿药物、激素全身抗炎、补钾补钙保胃药物及养分神经药物医治。现术后恢复杰出，左眼压榨性视神经病变好转，于2015年12月8日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心思护理 首要，要安慰好家族的心情，坚持尊重、关爱的心情仔细与其交流，争夺建立杰出的医患联系[3]。用通俗易懂的言语，或用其最常用的言语与家族交流。其次，因为患儿虽年仅10岁，但现已能合作各项操作，因而，在每次合作完结各项操作后应给予充沛的必定及鼓舞，以增强其自信心。尽量给予独立的空间，不要因为其面部的改动而被围观和过多的问询。鼓舞患儿及家族多与护理交流，表达心里的主意，以获得更好的合作。

2.1.2 完善术前预备 入院当天完善血尿惯例、血生化、电解质、肝肾功能、出凝血查看，及心电图、胸片及眼眶CT等查看，并予眼部滴眼抗炎及鼻腔喷鼻以减轻黏膜水肿现象。术前1 d，清洁左边鼻腔，剃左边鼻毛，术前禁食禁饮8 h，术日冲刷左眼泪道及结膜囊。

2.2术中护理

依据手术需求，患者取适宜体位。因为患儿年纪小，术中在其清醒时应口气轻柔，有耐性，减轻其严峻程度。待其麻醉后，帮忙麻醉师紧密调查生命体征改动及术中出血状况[3]。手术过程中严厉执行三查八对[4]，严厉无菌操作，防止感染的发作。

2.3术后护理

2.3.1 术后常见并发症的调查及护理

2.3.1.1鼻腔出血 术后鼻腔填塞[5]止血绵止血，患儿全麻术后取去枕平卧位，麻醉清醒后可取半卧位。奉告患儿及家族鼻腔填塞物的意图、重要性及或许导致的不适感，嘱患儿勿自行拔除，一般填塞36～72 h取出，最晚可延长至96 h取出。防止打喷嚏、咳嗽、外力磕碰、折腰垂头、用力搓鼻，削减活动，尽量卧床歇息，但应坚持大便晓畅[6]。

2.3.1.2颅内感染 颅内感染最重要的体征是脑脊液漏，发作脑脊液漏时，患者需肯定卧床歇息，并紧密监测患者的生命体征改动，精确及时地遵医嘱处以相应的医治及护理办法。本例患者术后未发作颅内感染现象。

2.3.1.3 视力妨碍 鼻内镜手术可因损害内直肌、视神经管、视神经，眶内出血压榨视神经等导致视力妨碍，包含眼球运动妨碍、斜视、复视、眶尖综合征等[7]，术后当天术眼纱布包扎，术后第1天去除纱布，调查眼部状况，调查有无呈现眼球运动妨碍、复视等状况，嘱患儿自行调查视力改动，如呈现视物含糊等视力下降的现象，应及时奉告。本例患儿术后并未呈现视力下降。endprint

2.3.2 饮食护理 ①麻醉清醒后6 h给予温凉流质，少数屡次，若无厌恶吐逆等现象，手术当天及术后第1天给予半流质饮食，术后第2天开端进食普食，食物要易嚼易消化[8]，忌过硬、过烫食物而导致鼻腔出血现象。②术后患者24 h内鼻腔常有渗血和渗液，奉告患者勿将口腔渗血吞入胃内，防止对胃的影响，削减厌恶吐逆。帮忙患者及时铲除口腔中渗血或渗液，用生理盐水漱口，进餐前后均漱口，坚持口腔清洁、舒适，增进胃口。③依据患者的饮食喜爱，可进食高热量、高维生素、高蛋白质饮食，促进创伤愈合及膂力恢复。

2.3.3 用药护理 （1）鼠神经成长因子[9]：该患儿术前术后均肌肉打针鼠神经成长因子针，为了减轻鼠神经成长因子肌肉打针时带来的苦楚感，打针前，嘱患者家族置热毛巾予打针部位热敷，热敷时留意时刻与温度，温度不超越50℃，时刻15～30 min为宜，防止皮肤受热时刻过长形成烫坏。打针时削减苦楚的打针办法：①打针器内存少数的空气可削减苦楚[10]：②用右手掌内侧小鱼际肌处与针尖一起触摸皮肤，其作用是采纳声东击西的办法来涣散患者的留意力；③应挑选“二快一慢”技能，即进针快，拔针快，推药慢；每次打针时应挑选小号针头，快速进针并避开原打针点，左右臀部替换打针，能够最大极限地减轻肌肉打针时患者的苦楚[11]。推药时刻不少于3～5 min，在推药的过程中了解患者感触恰当调整推药速度，但不能因为推药时苦楚不显着而加速推药速度，大都患者是在打针完数分钟至数小时后感到肿痛，一定要严厉操控推药速度。因为本例患儿年纪较小，还可通过奖赏和建立典范的办法鼓舞患儿战胜苦楚。（2）糖皮质激素：使用糖皮质激素时，简单呈现一系列的不良反响，因而，应紧密调查患者是否呈现不良反响，并给予及时处理，必要时中止用药。该患儿用药期间通过护理，不良反响均能耐受。

2.3.4 出院辅导 留意保暖，防止伤风，勿擤鼻涕、打喷嚏等，留意眼部及鼻腔卫生，勿挖鼻抠鼻，如发作鼻腔反常出血，使用冰敷，并及时来院就诊。饮食忌辛辣、热烫类食物，坚持大便晓畅。门诊2周、1个月、2个月、3个月、6个月定时复诊，定时骨肿瘤科随访，如呈现视力下降应赶快就诊。

3评论

颅面骨纤维反常增生而导致压榨性视神经病变，应前期行手术医治。内窥镜下视神经减压术医治该疾病是现在牢靠的手法，因为该手术过程杂乱，存在很大的危险，护理上应做好充沛的心思护理，针对心思问题剖析原因：（1）患者方面：FD通常在幼年期起病，至儿童期或青春期呈现症状[1]。患者年纪较小，仅10岁，因为颅面骨纤维反常增生导致面部变形，与同龄同伴存在反常，因而存在自卑[12]心思，体现在行为上不爱说话，胃口不佳。（2）家族方面：因为患者家族没有基础医学知识，对疾病的医治和护理缺少全面了解，家族一般体现为手足无措，心慌意乱[13]，也因忧虑患儿手术的愈合及疾病给患儿带来的苦楚让家族心里感到愧疚。只要了解患者及家族心思焦虑的原因，才干够给予正确且针对性较强的心思护理。因为该疾病归于良性骨病，病灶缓慢成长，成年后进入稳定时，中止成长[1]。且该患儿现在压榨性视神经病变发现较早，未对视力形成严峻的损害，现国内内窥镜手术方法已在迅速发展，比照敞开性手术方法，其长处有安排损害少，并发症少，面部不留瘢痕[14]，术后不会对外形上形成影响；处理了术后留瘢痕的惋惜。且患儿虽才10岁，但现已能够了解并能合作各项操作，因而，在了解疾病自身的基础上，给予相应的心思护理，才干获得患者有用的合作；加强术后常见并发症的防备及调查，在术后护理上也尤为重要。术后常见的并发症有：鼻腔出血、颅内感染及视力妨碍等。因为鼻腔血管丰厚，术后1周内常有少数创面渗血从鼻腔流出，一般不需特别处理，饮食宜清淡，总原则是：食物宜松软、易消化、赋有养分，而不宜过烫、过硬、不易嚼烂[6]。叮咛家族，如患儿呈现频频吞咽，尤其是夜间睡觉时呈现此动作应警觉鼻出血的或许，在陈述医生的一起，首要使患儿坚持安静，安慰心情，防止活动，酌情冰袋额面部冰敷或打针止血药，亲近监测生命体征改动，以及患儿的神志及精力状态，以防失血过多。

脑脊液鼻漏[15]为术后严峻的并发症之一，筛板、筛顶、鞍底及额窦底处前颅凹骨板和脑膜等损害后会呈现脑脊液鼻漏，如呈现鼻腔有持续不断的清水样液流出，则考虑为脑脊液鼻漏的或许。护理上应把握脑脊液鼻漏的紧迫处理方法：（1）患者取半卧位，肯定卧床歇息，以防备颅内压增高及颅内逆行感染。（2）亲近调查生命体征改动，调查患者神志、瞳孔、认识的改动，留意有无厌恶、吐逆、头痛及脑膜影响征的体现[16]。（3）及时精确地使用抗生素医治。（4）鼻腔分泌物流出时，使用无菌棉签悄悄擦洗，勿用力咳嗽及摒气，以防颅内逆行感染[16]。

最终，用药护理在此病的护理过程中也尤为重要，因为鼠神经成长因子及激素在次疾病用药中归于特别用药，因而，要在了解药物的药理作用的基础上，给予相应的护理：（1）鼠神经成长因子：颅面骨纤维反常增生易导致压榨性视神经病变，而鼠神经成长因子在神经损害修正过程中起到至关重要的作用[17]。鼠神经成长因子在肌肉打针过程中患者反响重度苦楚率约为90%[18]。因而，在严厉依照肌肉打针操作的基础上，结合打针前、打针中、打针后给予相应的缓解苦楚的办法。（2）糖皮质激素：有材料显现，鼠神经成长因子联合激素医治外伤性视神经损害在保存医治视神经损害过程中获得了杰出作用[17]。术后为了操控炎症，防备感染，使用大剂量激素医治，激素医治会存在一系列的副作用，常见的有代谢紊乱、消化道黏膜出血、诱发或加剧感染、精力振奋等[19]。用药过程中的护理监护使用药更合理，及时调查不良反响并给予对症处理，使用药更安全[20]。且该例患者年纪较小，激素用量应依据年纪、体重而定，并应定时复查血惯例、血电解质及肝肾功能，及时发现血象反常；亲近调查患者有无胃痛、厌恶、吐逆等消化道症状；留意防寒保暖，做好个人卫生，坚持室内空气新鲜、通风；如出現过度失眠，可给予小剂量安息药物。最终应注重出院辅导，针对视力调查、饮食、运动等各方面打开宣教辅导，以促进患者创伤愈合，恢复视力。endprint

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（收稿日期：2017-02-10）endprint