股骨转子间骨折髓内钉 股骨近端防旋髓内钉医治股骨转子间骨折的临床效果及对围术期失血量的影响

杨敏

[摘要] 意图 比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）内固定医治股骨转子间骨折的临床效果及围术期失血量。 办法 挑选股骨转子间骨折患者54例，依据手术医治办法不同分为PFNA组28例和DHS组26例，调查两组患者手术时刻、失血量（术中失血量、术后总引流量及隐性失血量）、骨折愈合时刻、髋关节功用及并发症等。 成果 PFNA组手术时刻（66.1±7.4）min，DHS组手术时刻（85.6±9.2）min；PFNA组骨折愈合时刻（10.5±2.1）周，DHS组骨折愈合时刻（13.8±2.5）周，组间比较差异有统计学含义（P<0.05）。术后6个月，PFNA组患者Harris 评分显着优于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。DHS组患者术中失血量、术后24 h显性失血量均显着高于PFNA组，而PFNA组患者术后24 h隐性失血量显着高于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。PFNA组患者术后并发症发作率为10.7%，低于DHS组的30.8%，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 PFNA内固定医治股骨转子间骨折手术时刻短、骨折愈合快、并发症少，但术后隐性失血量多，术后应紧密监测生命体征。

[關键词] 股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；失血量

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）23-0066-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and perioperative blood loss between proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods 54 patients with femoral intertrochanteric fractures were selected. According to different surgical treatments， the patients were divided into PFNA group of 28 cases and DHS group of 26 cases. The surgery time， blood loss （intraoperative blood loss， postoperative total drainage and hidden blood loss）， fracture healing time， hip function and complications were observed in both groups. Results The surgery time was（66.1±7.4） min in PFNA group， and the surgery time was （85.6±9.2） min in DHS group； the fracture healing time was （10.5±2.1） weeks in PFNA group， and the fracture healing time was （13.8±2.5） weeks in DHS group. The difference was statistically significant（P<0.05）. At 6 months after the surgery， the Harris score in PFNA group was significantly higher than that in DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss， and dominant blood loss 24 h after the surgery in DHS group were significantly higher than those in the PFNA group. The hidden blood loss 24 h after the surgery in the PFNA group was significantly higher than that in DHS group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 10.7% in the PFNA group and 30.8% in the DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures of femur has short surgery time， faster fracture healing and less complications， but the amount of hidden blood loss after the surgery is much. The postoperative vital signs should be closely monitored.

[Key words] Intertrochanteric fractures of femur； Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA）； Dynamic hip screw （DHS）； Volume of blood loss

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发作的骨折，常因直接暴力或直接暴力效果引起，是临床常见骨折之一，约占全身骨折类型的3.12%[1]。股骨转子间存在丰厚的肌肉和血运，骨折后很少呈现不愈合现象，可是处理不妥，或许呈现变形愈合。因而，尽早采纳内固定手术医治，能有用削减变形愈合等并发症的发作率，进步患者日子质量已成为现在国内外骨科界的共同[2]。现在，由于术式多样及植入资料的不断更新，股骨转子间骨折手术医治办法较多，如髓内固定股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和髓外固定动力髋螺钉（DHS）等，但临床效果存在必定的不合。本研讨选用PFNA医治股骨转子间骨折，临床效果满足，现报导如下。

1 资料与办法

1.1 一般资料

经医院医学伦理学委员会赞同，挑选2014年1月～2016年1月期间在我院手术医治的股骨转子间骨折患者54例，依据手术医治办法不同分为PFNA组28例和DHS组26例。PFNA组：男19例，女9例，年纪28～80岁，均匀（57.5±10.3）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例和Ⅳ型6例；致伤原因：跌倒跌伤15例，重物砸伤8例，交通事故伤5例。DHS组：男17例，女9例，年纪31～80岁，均匀（58.1±10.9）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例和Ⅳ型5例；致傷原因：跌倒跌伤14例，重物砸伤7例，交通事故伤5例。两组患者一般资料类似，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 归入与扫除规范

归入规范[3]：①临床症状及印象学查看确诊为股骨转子间骨折；②新鲜闭合性安稳或不安稳型股骨转子间骨折；③未兼并其他部位骨折或脏器损害；④赞同进入本研讨，签署知情赞同书。扫除规范[4]：①陈旧性胫主干骨折；②病理性骨折；③存在重要血管神经损害；④双下肢先天性变形或残疾患者；⑤存在手术忌讳证者。

1.3 手术办法

患者取仰卧位，惯例消毒铺巾，均选用接连硬膜外麻醉，待麻醉起效后在C形臂X线透视机透视下闭合复位，于正、侧位上骨折端对位对线杰出。PFNA组：在股骨大转子极点上方部位作2～4 cm纵行切断，充沛露出大转子极点，以其间心方位为手术进口。向股骨髓腔刺进导针，充沛扩髓后刺进主钉（若患者年纪≥75岁，则可不进行扩髓处理）。在股骨颈内打入导针，设备并确定螺旋刀片后设备远端锁钉和尾帽，惯例冲刷缝合切断。DHS组：取髋关节外侧入路，恰当向后剥离股外侧肌，暴露股骨大转子和股骨近端皮质。在大转子下方2～3 cm处用DHS导向器引导下打入导针，10°～15°前倾角放置导针；方位及深度满足后，沿导针扩孔、攻丝（骨质疏松者不攻丝），设备好DHS主钉和钢板螺钉，螺钉顶级距股骨头软骨面下方1 cm处，惯例冲刷伤口，顺次封闭切断。术后处理：两组患者术后均当即给予抗生素防备感染，第2天给予低分子肝素钠防备血栓；术后第2天辅导患者髋被迫活动和股四头肌舒缩训练，PFNA组患者术后1～3 周扶拐或步行器维护下患肢部分负重行走，DHS组患者术后6～8 周扶拐下患肢部分负重行走。依据患者骨痂构成状况决议彻底负重行走时刻。

1.4调查目标

①手术时刻；②失血量，包含术中失血量、术后总引流量及隐性失血量，运用Gross方程核算红细胞的容量，并进一步核算隐性失血量[5]；③骨折愈合时刻；④临床效果，选用Harris量表点评髋关节功用，满分为100分，得分≥90分为优，80～89分为良，60～79分为中，<60分为差[6]，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学办法

选用SPSS 13.0统计学软件进行统计剖析，计量资料以（x±s）标明，选用t查验，计数资料以[n（%）]标明，选用χ2查验，P<0.05为差异具有统计学含义。

2成果

2.1两组患者手术时刻及预后状况比较

PFNA组手术时刻（66.1±7.4）min，DHS组手术时刻（85.6±9.2）min，组间比较差异有统计学含义（t=6.213，P<0.05）；PFNA组骨折愈合时刻（10.5±2.1）周，DHS组骨折愈合时刻（13.8±2.5）周，组间比较差异有统计学含义（t=5.842，P<0.05）。

2.2 两组患者Harris评分状况比较

术后6个月，PFNA组患者Harris 评分显着优于DHS组，差异有统计学含义（χ2=3.865，P<0.05），见表1。

2.3两组患者围术期失血量比较

DHS组患者术中失血量、术后24 h显性失血量均显着高于PFNA组，而PFNA组患者术后24 h隐性失血量显着高于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05），见表2。

2.4两组患者术后并发症发作状况比较

PFNA组患者术后发作下肢深静脉血栓1例、肺部感染1例和髋关节变形1例，并发症发作率10.7%；DHS组患者发作下肢深静脉血栓2例、肺部感染2例、髋关节变形3例和内固定松动1例，并发症发作率30.8%。PFNA组患者术后并发症发作率显着低于DHS组，差异有统计学含义（χ2=5.679，P<0.05）。

3评论

股骨转子间骨折采纳保存医治，患者需长时间卧床，易导致下肢血栓栓塞、压疮、感染等并发症，应尽早手术医治。现在，股骨转子间骨折手术医治的常用内固定器械包含髓内和髓外，如髓内固定技能是运用轴向中心原理，能够增强患肢的抗剪切力，避免骨折远端内移，坚持患肢长度，其间PFNA是髓内钉固定技能的典型代表[7]。研讨报导[8]，髓内固定技能医治股骨转子间骨折的成功率显着高于髓外固定技能。

本研讨别离选用PFNA和DHS医治股骨转子间骨折，成果显现PFNA组患者手术时刻短、骨折愈合快、髋关节功用恢复好、并发症发作率低，各项目标均优于DHS组，差异有统计学含义（P<0.05）。究其原因或许与内固定植入物本身的特色有关，如DHS不能有用地避免骨折端旋转移位，而PFNA正好弥补了前者的缺乏，运用螺旋刀片确定技能，具有较好的抗旋转效果，即便运用于骨质疏松、不安稳型骨折患者中也能取得很强的抗切开才能。夏春明[9]等对DHS、LPFP、PFNA三种手术进行比较，成果显现PFNA手术时刻短、术中出血少，与DHS、LPFP手术比较有显着差异，与本次研讨成果相符。一起，PFNA主钉的偏角规划有利于骨折复位和愈合，有用下降断钉和骨折推迟愈合的发作率。因而，PFNA医治股骨转子间骨折具有以下优势[10]：①运用螺旋刀片确定技能，刀片敲入时无需事前扩孔，保留了孔道骨质；②螺旋刀片冲击进入骨质，构成四边形的骨质地道，对骨质起填压效果，具有较好的抗旋转效果；③有准确的定位设备，可闭合复位，手术伤口小，对部分血运损坏轻；④更挨近生物力学，对术后部分应力传导影响小；⑤固定结实，可答应患者较早的下床功用训练。

本研讨成果显现，DHS组患者术中失血量、术后24 h显性失血量均显着高于PFNA组，标明DHS组患者手术伤口更严峻；PFNA组患者术后24 h隐性失血量显着高于DHS组，而且承受PFNA医治的患者均匀隐性失血量挨近总失血量的80%。DHS术后的隐性失血量尽管显着少于PFNA，但也高达（240.1±12.8）mL。现在，关于PFNA术后患者隐性失血发生的原因和机制仍不清楚。现在，首要倾向于下述原因：PFNA属髓内固定，螺旋刀片敲入时损坏骨质，而松质骨中血窦较多，构成术后继续渗血；术后为了避免血栓构成，惯例运用抗凝药物，导致隐性失血量添加[11]。国外研讨以为[12]，PFNA术后隐性失血由溶血所导致，也或许是围手术期血液很多进入安排空隙，不参加体循环，构成血红蛋白水平进一步下降。叶颂霖[13]等展开PFNA、DHS显性、隐性失血的相关研讨，以为PFNA术后隐性失血需引起临床注重，与本次研讨成果根本共同，尽管PFNA术后的隐性失血量高于DHS，但并不能由此得出此差异必定是由于两种手术办法所导致，由于采纳非手术医治的股骨转子间骨折的患者也会存在隐性出血。因而，不管是何种原因构成的隐性失血，但应充沛注重，个体化估量患者围手术期整体失血量、生命体征以及尿量改变，防备深静脉血栓构成，并活跃进行患肢的功用训练。有研讨报导[14-15]，以为术后3～5 d是隐性出血顶峰，应及时复查血惯例等目标，避免导致患者病况危重，影响恢复。

总归，PFNA内固定医治股骨转子间骨折临床效果显着，但术后隐性失血量多，应紧密监测生命体征。

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（收稿日期：2017-06-06）