感染性休克5个确诊规范 液体平衡量对感染性休克患者临床预后的影响

王东+金培英+陆关珍

[摘要] 意图 评论感染性休克患者的液体平衡量对其临床预后的影响。 办法 挑选2013年1月～2015年1月我院收治的感染性休克患者87例，搜集临床材料并接连调查7 d内累计液体平衡量及28 d预后，分为逝世组21例和存活组66例。 成果 两组7 d内负平衡率差异有统计学含义（P<0.05）。两组每日累计液体平衡量比较，差异均有统计学含义（P<0.05），逝世组液体负平衡时刻显着少于对照组（P<0.05）。1～7 d每日累计液体平衡量与生计时刻呈负相关（P<0.05）。第6、7天液体平衡量、SOFA、PCT、NT-proBNP 是预后独立风险要素（P<0.05），7 d内液体负平衡是预后维护要素（P<0.05）。 定论 感染性休克患者预后与液体负平衡、SOFA、PCT 、NT-proBNP密切相关，第6、7天液体平衡量与预后呈负相关。

[关键词] 感染性休克；液体复苏：液体平衡；预后

[中图分类号] R453 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）26-0023-04

The effect of the amount of fluid balance on clinical outcomes in patients with septic shock

WANG Dong JIN Peiying LU Guanzhen

Department of Emergency，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To evaluate effect on clinical outcomes of the amount of fluid balance in patients with septic shock. Methods From January 2013 to January 2015，chosen 87 cases of patients with septic shock in our hospital，collected the clinical data and continuous observated the cumulative fluid balance amount within 7 d and 28 d prognosis，divided into 21 cases of death group and 66 cases of survival group. Results In 7 d，the negative balance in the rate between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Two daily cumulative fluid balance，the differences were statistically significant（P<0.05）， the time of negative fluid balance in death group were significantly than the control group（P<0.05）. 1～7 d daily cumulative fluid balance and survival time were negatively correlated（P<0.05）. The first volume of fluid balance 6 d，7 d first fluid balance，SOFA，PCT，NT-proBNP were the independent prognostic risk factors（P<0.05），7 d prognosis negative fluid balance within the protective factors（P<0.05）. Conclusion The prognosis of patients with septic shock and negative fluid balance， SOFA，PCT，NT-proBNP may be closely related， the amount of the first 6，7 d fluid balance may be negatively correlated with prognosis.

[Key words] Fluid resuscitation； Septic shock：Fluid balance； Prognosis

感染性休克是指感染及其引起全身反响并出现继续安排低灌注，逝世率居高不下。既往研讨以为确诊后6 h内进行活跃液体复苏、安稳循环功用、重建氧平衡的前期方针导向医治（EGDT）可有用下降感染性休克病死率[1]。但近期越来越多研讨以为敞开输液战略并不能改进患者预后，病死率与约束输液战略无统计学含义，并或许添加器官危害，而液体负平衡被以为较正平衡更有利于预后[2-5]，因为各项研讨调查时刻不同对预后的影响作用仍有待进一步调查。因为液体医治战略对感染性休克的重要含义，本研讨针拟对感染性休克患者确诊后7 d内液体平衡状况进行剖析，并评论液体平衡量的改变与患者预后的联系，为临床改进液体医治战略供给参阅。

1 方针与办法

1.1 研讨方针

以2013年1月～2015年1月我院收治的感染性休克患者为研讨方针，共87例，男41例，女46例，年纪28～67岁。均契合2012世界严峻脓毒症及脓毒性休克医治攻略确诊规范[6]：有可疑或确诊感染及其引起全身反响；兼并脓毒症导致的器官功用障碍或安排低灌注或均匀动脉压<70 mmHg，或收缩压下降超越40 mmHg，在外其他导致低血压原因；经充沛液体复苏仍继续存在安排低灌注[（低血压、乳酸高于正常上限、尿量<0.5 mL/（kg·h）超越2 h]。扫除入院72 h内逝世、大面积肺栓塞、急性心肌梗死、心源性休克、肾功用不全、妊娠期、恶性肿瘤。

1.2 研讨办法

搜集当选研讨方针临床材料，包含年纪、性别、根底疾病、感染部位、中心静脉压（CVP）、机械通气时刻、序贯器官衰竭评分（SOFA）[7]、急性生理学与缓慢健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8]、氧合指数、中心静脉血样饱和度（SCVO2）、乳酸（Lac）、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、凝血酶原时刻（PT）、活化部分凝血活酶时刻（APTT）、B型脑利钠肽前体（NT-proBNP）。并接连记载医治7 d累计液体平衡量，累计液体平衡量=液体总入量-液体总出量，液体总入量包含静脉入量、胃肠道入量，液体总出量包含尿量、引流量、大便量、不显性失水，正平衡为入量大于出量，负平衡为出量大于入量。继续调查患者预后，依据28 d预后分为逝世组21例和存活组66例。

1.3 统计学办法

数据选用SPSS19.0软件进行统计学剖析，计量材料正态分布选用（x±s）表明，选用独立样本t查验，非正态分布选用M（Q25，Q75）表明，选用非参数查验，计数材料选用百分比表明，选用χ2查验，选用Speraman等级相关剖析进行7 d内每日累计液体平衡量与28 d生计时刻的联系，选用COX回归模型进行多要素剖析。P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 两组临床材料比较

依据预后，逝世组21例和存活组66例，28 d逝世率为24.14%。逝世组高血压占比、糖尿病占比、机械通气时刻、SOFA、APACHE Ⅱ、PCT、PT、APTT、NT-proBNP均显着高于存活组（P<0.05），逝世组氧合指数低于存活组（P<0.05），余临床材料比较差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组液体平衡量改变比较

逝世组7 d内液体正平衡19例（90.48%），负平衡2例（9.52%），存活组7 d内液体正平衡7例（10.61%），负平衡59例（89.39%），两组7 d内负平衡率差异有统计学含义（χ2=10.293，P<0.05）。两组每日累计液体平衡量比较，差异均有统计学含义（P<0.05），逝世组液体负平衡时刻显着少于对照组（P<0.05）（表2）。

2.3 液体平衡量改变与预后的联系

1～7 d每日累计液体平衡量（按自然数巨细排序）与生计时刻经Speraman等级相关剖析（r=-0.072、-0.101、-0.211、-0.246、-0.274、-0.295、-0.298），其间1～7 d每日累计液体平衡量与生计时刻呈负相关（P<0.05）。将临床材料、每日累计液体平衡量、7 d液体平衡状况，带入COX回归剖析，其间第6天液体平衡量、第7天液体平衡量、SOFA、PCT 、NT-proBNP 是预后独立风险要素（P<0.05），7 d内液体负平衡是预后维护要素（P<0.05）（表3）。

3评论

前期液体复苏是感染性休克的重要医治战略，及时有用康复患者安排灌注，而液体办理战略则存在较大争议。2001年Rivers等[1]提出的EGDT战略被广泛承受并使用于ICU临床医治，跟着临床研讨逐渐深化，对不一起刻段内液体平衡对预后影响的观念也在发生改变。Cordemants等[9]6 h内及时敞开性输液战略足量液体复苏使液体平衡到达正平衡，后期则以约束性输液战略坚持液体负平衡更有利于改进患者预后维护器官功用。Boyd等[10]和Sadaka等[11]以为4 d内正平衡量越多预后越差，急性肺危害发生率高。国内多项研讨也有类似成果。邢柏等[12]研讨成果略有不同，6 h液体正平衡量越大逝世风险越高，3 d累计液体平衡量与逝世风险无显着联系。本研讨则将7 d内每日累计液体平衡量作为重要调查方针，对7 d内液体平衡量的改变及其与预后的联系进行剖析，成果显现，逝世组7 d内正平衡率显着高于存活组，且两组每日累计液体平衡量均存在显着差异，存活组第2天累计液体平衡量以显着下降，第3天出现大幅度的负平衡量，相较逝世组仍有较大正平衡量存在显着差异，且存活组负平衡量呈逐渐添加趋势，阐明后期坚持液体负平衡更有利于改进预后，成果与以往研讨成果类似。

感染性休克充沛液体复苏改进安排灌注，但是很多液体可导致液体超负荷，添加心脏前负荷，中心静脉压升高，前期利于升压，但继续中心静脉压升高与感染性休克患者逝世率有关[13-14]；过量液体加剧毛细血管静水压，液体渗出导致安排空隙水肿，添加腹腔、胸腔、颅腔等压力使病况恶化，3 d内液体衡量与血管外肺水指数差值和腹内压差值呈正相关[15-16]。感染性休克不良预后或逝世相关要素很多，需求归纳进行考虑。逝世组和存活组基线材料显现，两组初始中心静脉压无显着差异，但逝世组NT-proBNP显着高于存活组，NT-proBNP是点评心功用灵敏标志物，提示逝世组存在显着心功用较差，正平衡晦气，或许添加心脏危害而导致预后不良[17]。一起SOFA、APACHE Ⅱ、氧合指数、PCT、PT、APTT等多项病况方针均提示逝世组病况更严峻，提示初始病况对预后有重要的影响。而液体医治计划则应在初始评价阶段进行针对性调整，因为机体对水、电解质等代谢才能低下，应实时调查患者输入量和输出量平衡状况，评价合理液体负荷规模，选用约束性输液战略削减正平衡量添加负平衡[18]。本研讨显现，1～7 d每日累计液体平衡量与生计时刻呈负相关，本研讨选用自然数巨细摆放，即负平衡量越大摆放越小，提示液体医治后期负平衡量越大预后或许越好，正平衡量越大预后或许越差。本研讨提示第6、7天液体平衡量与SOFA、PCT、NT-proBNP 均是预后独立风险要素，7 d内液体负平衡是维护要素。有研讨以为，在7 d内至少接连2个负平衡可显着下降逝世率[19]。本研讨以为第6天和（或）第7天液体平衡量越少越有利预后，则应至少坚持第6、7天为负平衡。

感染性休克患者液体医治需归纳考虑患者根底疾病，感染程度及动态血流动力学，依据病况改变在不同阶段挑选不同的输液战略。前期及时足量弥补不少于30%晶体液冲击改进灌注，但对心功用较差患者重视中心静脉压，大于12 mmHg则应尽量削减正平衡量；后等待患者循环改进感染操控器官功用平稳，本研讨以为至少在第3天，逐渐添加负平衡量，减轻机体液体负荷，削减器官功用危害，至少2次接连负平衡，第6、7天负平衡量越大越有利于患者预后。

[参阅文献]

[1] Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septie shock[J].N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.

[2] 杨军辉，喻莉，武晓灵，等. 改进式前期方针辅导医治对感染性休克患者预后的影响[J]. 重庆医学，2015，52（1）：31-33.

[3] 赵昕，徐凯智，张咏晖. 约束性输液与充沛液体复苏在感染性休克患者中的使用比较[J]. 中华医院感染学杂志，2014，24（2）：411-413.

[4] 姚波，刘大为，王小亭，等. 液体负平衡对感染性休克患者临床预后的影响[J]. 中华医学杂志，2014，94（41）：3206-3210.

[5] 李志彬，司金春，丁战伟，等. 血清降钙素原及急性生理与缓慢健康评分Ⅱ监测对感染性休克患者病况及预后的评价价值研讨[J]. 中华试验和临床感患病杂志，2014， 24（1）：58-61.

[6] 高戈，冯喆，常志刚，等. 2012世界严峻脓毒症及脓毒性休克医治攻略[J]. 中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.

[7] 张靓靓，王永杰，宋海涛，等. 血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在感染性休克兼并ARDS患者液体办理中的辅导含义[J]. 我国老年学杂志，2014，32（22）：6305-6307.

[8] 王杰，刘少华. 感染性休克患者血清降钙素原与APACHEⅡ评分的相关性[J]. 有用医学杂志，2013，29（8）：1274-1275.

[9] Cordemants C，Delaet I，Van Regenmortel N，et al. Fluid manage-ment in ceritically ill patients：the role of extravascular lung water，abdominal hypertension，capillary leak，and fluid balance[J]. Ann Intensive Care，2012，2（1）：S1.

[10] Boyd JH，Forbes J，Nakada TA，et al. Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with in increased mortality[J]. Crit Care Med，2011，39（3）：259-265.

[11] Sadaka F，Juarez M，Naydenov S，et al. Fluid resusecitation in septic shock：the effect of increasing fluid balance on mortality[J]. J Intensive Care Med，2013，24（2）：1324-1341.

[12] 邢柏，王小智，谭世峰，等. 感染性休克患者前期不同液体复苏对血流动力学及脑钠肽的影响[J]. 我国急救医学，2014，34（2）：121-126.

[13] 刘辉，姚咏明. 感染性休克前期容量复苏及存在的若干问题[J]. 我国急救医学，2014，34（2）：104-106.

[14] 陈庆丰. 中心静脉压监测在感染性休克患者液体复苏过程中的价值[J]. 有用临床医药杂志，2014，18（21）：104-105.

[15] 于斌，田慧艳，胡振杰，等. 乳酸铲除率和中心静脉血氧饱和度辅导严峻感染患者液体复苏作用的比较[J]. 中华危重病急救医学，2013，25（10）：578-583.

[16] 李珂，刘少华. 液体复苏对感染性休克患者血清降钙素原、C反响蛋白含量的影响及其含义[J]. 医学研讨杂志，2013，42（8）：81-84.

[17] 王华东，曹文杰，张民，等. 前期液体复苏对感染性休克患者血流动力学的影响[J]. 现代生物医学发展，2013， 13（25）：4929-4931，4912.

[18] 张胜利，王浩，钱立蓉. 前期方针导向医治对感染性休克患者心功用的影响[J]. 安徽医学，2013，34（3）：274-276.

[19] 张艳芳，李琼芬，陈磊，等. 前期方针导向医治的液体办理战略对休克患者预后的影响[J]. 我国危重病急救医学，2012，24（8）：478-481.

（收稿日期：2015-04-23）