宫颈癌超声图画 图画引导技能对不同体型宫颈癌摆位差错的研讨
蔡栩如等
[摘要] 意图 评论用图画引导放射医治技能对不同体型宫颈癌摆位差错的影响，以期对临床MPTV外扩值供给根据。 办法 选取宫颈癌20例，依照体质指数（BMI）分为两个不同体型，在医治前行锥形束CT扫描1次，在线校对摆位差错后，再行锥形束CT扫描1次，记载并剖析校对前后的摆位差错数值的改动，根据公式MPTV=2.5∑±0.7δ来核算CTV到PTV的鸿沟。 成果 正常体型患者与肥壮体型患者在X轴（左右方向）、Y轴（头脚方向）、Z轴（腹背方向）的摆位差错在校对前别离为：（2.45±0.72）mm、（2.73±0.81）mm、（2.23±0.85）mm与（2.67±0.76）mm、（3.14±0.98）mm、（2.65±0.74）mm，其间Y轴和Z轴摆位差错具有统计学含义（P<0.05）；校对后在X轴、Y轴、Z轴的摆位差错别离为：（0.96±0.33）mm、（0.91±0.32）mm、（0.89±0.29）与（1.02±0.36）mm、（0.96±0.31）mm、（0.92±0.37）mm，三维方向比较无统计学含义（P>0.05）。两组体型患者差错校对前后三维方向的摆位差错，有明显统计学含义（P<0.01）。正常体型和肥壮体型患者在摆位差错校对前X轴、Y轴、Z轴的MPTV值别离为4.7 mm、5.4 mm、4.9 mm和5.7 mm、7.4 mm、6.2 mm，差错校对后X轴、Y轴、Z轴的MPTV值别离为2.4 mm、2.5 mm、2.3 mm和2.6 mm、2.5 mm、2.5 mm。 定论 肥壮体型患者的摆位差错大，临床在勾画MPTV值时应考虑患者体型；使用CBCT图画引导技能在摆位差错校对后，患者体型对MPTV值的影响不大。
[关键词] 宫颈癌；图画引导；摆位差错；CBCT
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0035-04
[Abstract] Objective To explore the effects of image-guided radiotherapy techniques on setup error of cervical cancer in different body types， in order to provide basis for expansion value of clinical MPTV. Methods Twenty patients with cervical cancer were selected and divided into different body shapes according to the body mass index （BMI）. Cone beam CT scan was performed once before treatment and once after online correction of setup error. And the changes of the setup errors before and after the correction were recorded and analyzed. Formula MPTV=was used to calculated the boundary from CTV to PTV. Results Setup errors of normal shaped patients and obese patients in X axis （left and right direction）， Y axis （head and feet direction） and Z axis （back and belly direction） before correction were： （2.45±0.72） mm， （2.73±0.81） mm， （2.23±0.85） mm and （2.67±0.76） mm， （3.14±0.98） mm and （2.65±0.74） mm respectively. Among them， setup errors in Y axis and Z axis showed statistical significance （P<0.05）； After correction， the corresponding setup errors were： （0.96±0.33） mm， （0.91±0.32） mm， （0.89±0.29） mm and （1.02±0.36） mm， （0.96±0.31） mm and （0.92±0.37） mm. Setup errors in the three directions showed no statistical significance（P>0.05）. Setup errors along the three directions before and after correction in the two groups of patients showed significant statistical significances （P<0.01）. MPTV values of setup errors along X axis， Y axis and Z axis in normal shaped people and obese patients were 4.7 mm， 5.4 mm， 4.9 mm and 5.7 mm， 7.4mm and 6.2mm before correction and 2.4 mm， 2.5 mm， 2.3mm and 2.6 mm， 2.5 mm and 2.5 mm after correction. Conclusion The setup error of obese patients is larger. Drawing MPTV in clinical needs to consider the patients body shape； after application of CBCT image guided technology in setup error correction， it shows that the patients body shape has little impact on MPTV value.
[Key words] Cervical cancer； Image guided； Setup error； CBCT
宫颈癌是常见的女人恶性肿瘤，在开展我国家位居妇科恶性肿瘤第1位。因为宫颈癌的放疗习惯证广泛，作用好，特别是IIb期及IIb期曾经的患者，现已显现出彻底治愈性手术不可代替的方位[1]。宫颈癌因其特别的生理解剖结构，它的放射医治摆位精度不光受体型、体重、腹式呼吸过重、皮肤牵拉、重复摆位等影响，并且小肠活动、肿瘤体积的缩小、直肠以及膀胱充盈量的多少也会影响其摆位精度。而跟着现代印象技能的开展，图画引导的放射医治（image guided radiotherapy，IGRT）正显现出它无与伦比的优势，也被越来越多的癌症中心所使用。本研讨选用瓦里安加速器装备的KV-X级CBCT（cone beam computerized tomography）研讨不同体型宫颈癌患者摆位差错校对前后不同，对临床勾画靶区供给根据。
1 材料与办法
1.1 一般材料
随机抽取我科2013年4月～2014年7月医治的宫颈癌20例，一切患者均经病理证明，此前从未承受过放射医治。根据世界卫生安排规则的身体质量指数BMI（Body Mass Index）核算公式，即BMI=体质量（kg）/身高的平方（m2），将患者分为两型：正常型（18.5≤BMI<24）10例，肥壮型（24≤BMI<30）10例。
1.2 热塑体膜的制作和CT模仿定位
20例宫颈癌患者均选用仰卧位，肩背部尽量放平并紧贴医治床，双手上举或置于前额，双腿并拢并伸直，嘱患者呼吸起伏尽量小且均匀并尽量选用胸式呼吸，热塑体膜经75℃恒温水箱取出，快速放置患者体表，均匀拉伸固定，30 min后冷却定型。模仿定位前嘱患者憋少数小便，并记住此次的憋尿感，放射医治摆位时也要求选用此次憋尿感的膀胱充盈量。模仿定位选用PHILIPS大孔径4D-CT模仿定位机（PHILIPS，Brilliance TM CT Big Bore），扫描层厚为5 mm，层距5 mm，图画分辨率为512×512。
1.3 放射医治方案的规划和承认
一切患者均为IMRT方案，模仿定位收集的数据经过DICOM网络体系将其传输至飞利浦公司Pinnacle3 V9.2医治方案体系。主管医师在四维CT图画上勾画完靶区后再由物理师根据所勾画的靶区拟定医治方案，再经CT模仿定位机对医治中心进行承认。最终将医治方案与CT定位图画经过网络体系传输至瓦里安Trilogy加速器的OBI体系。
1.4 图画匹配及摆位差错纠正
患者摆好位后，初次放射医治前行CBCT扫描，扫描得到的图画与方案CT图画进行在线主动匹配，主动匹配勾选骨匹配和PTV概括线复选框，匹配框设定规模包含肿瘤靶区及其邻近器官结构。使CBCT图画和方案CT图画在矢状位、冠状位及横断位上的骨性符号及靶区肿瘤高度堆叠，并调查CBCT图画上PTV、CTV、GTV 对整个肿瘤概括的包绕。匹配完成后将取得医治床在X轴（左右方向）、Y轴（头脚方向）、Z轴（腹背方向）的摆位差错，根据这组差值来进行医治床的移位，移位完成后再行1次CBCT扫描，将取得的图画叠加到方案CT图画上，主动匹配后取得别的一组X轴、Y轴、Z轴的摆位差错。之后每周别离在摆位差错校对前后扫描两次，每位患者承受CBCT扫描8～14次。
1.5 统计学办法
使用SPSS 20.0软件进行数据剖析。摆位差错校对前后数据用均值±标准差标明，组内计量材料选用配对t查验，假如方差不齐，则进行t'查验或秩和查验；计数材料选用χ2查验；P<0.05标明差异有统计学含义。根据van-Herk等[2-3]推理公式MPTV（Margin of Planning Target Volume）=2.5∑±0.7δ（至少90%的人群的CTV最小剂量能到达处方剂量的95%）来核算CTV（Clinical Target Volume）到PTV（Planning Target Volume）的鸿沟。
2 成果
10例正常体型患者取得校对前后各53组CBCT图画，10例肥壮体型患者取得校对前后各51组CBCT图画。
2.1 校对前、后两组患者三维方向摆位差错的比较
见表1。表1显现，在摆位差错校对前正常体型患者X轴、Y轴、Z轴的摆位差错为（2.45±0.72）mm、（2.73±0.81）mm、（2.23±0.85）mm；肥壮体型患者X轴、Y轴、Z轴的摆位差错为（2.67±0.76）mm、（3.14±0.98）mm、（2.65±0.74）mm；两组患者Y轴（头脚）方向的摆位差错均大于X轴和Z轴，其间X轴、Z轴有统计学含义（P<0.05）。而在摆位差错校对后：两组患者在X轴、Y轴、Z轴的摆位差错挨近，t值别离为-0.887、-0.809、-0.461，两组三个方向的P值均大于0.05，差异没有统计学含义。
3 评论
宫颈癌的放射医治从开始粗放型的盆腔大野照耀、盆腔四野照耀，到后来的3D-CRT、IMRT，再到现在IMRT开展的高级阶段—IGRT，依托的是多印象技能的交融、多功能印象以及分子印象技能的开展[4]，从而为“三精”放疗（precision radiotherapy，PT）年代的到来供给了技能根底。跟着放射医治技能的不断更新改进，摆位差错也在不断的缩小，可是肿瘤靶区尽量高的剂量和周围正常安排尽量低的剂量是一直存在着的对立，ICRU 24号陈述指出，靶区照耀剂量的改动剂量违背5%就有或许使原发灶失控或并发症添加，Hong等[5]也研讨发现，当剂量改动3%～5%时肿瘤效果也将下降，而正常安排的副反应也将添加，所以在宫颈癌IMRT放射医治过程中使用CBCT图画引导技能减小摆位差错是有必要的。
从本研讨成果能够看出，肥壮体型患者在摆位差错校对前Y轴、Z轴方向上的摆位差错与正常体型患者比较，差异具有统计学含义（P<0.05），而其间Y轴（头脚方向），无论是肥壮组仍是正常组摆位差错均大于X轴和Z轴，这或许与肥壮体型患者躺下时体表皮肤牵拉有关，并且皮下脂肪层越厚皮肤牵拉会越凶猛，特别是腹部脂肪厚且皮肤松懈的患者特别明显，所以嘱患者躺到医治床时必定要先坐在医治板的中心再躺下，尽量防止病患身体的左右移动避免发作皮肤的部分牵拉；还或许与患者呼吸起伏过大且选用腹式呼吸有关，肥壮体型患者的体型比较厚，呼吸运动时在体表发生的起伏会比正常体型患者的起伏大，嘱患者尽量呼吸平稳且选用浅式呼吸以及胸式呼吸。呼吸操控技能以及呼吸门控放疗在胸腹部肿瘤放射医治中在当时是研讨的热门，特别是肺部、乳腺、肝脏的肿瘤，多项研讨[6-8]显现，使用呼吸操控技能或呼吸门控放疗能准确靶区的勾画，改进靶区均匀性，安全有效地进步靶区剂量，下降周围正常安排的照耀剂量以及受照体积，削减或许呈现的放疗副反应。正常体型患者与肥壮体型患者摆位校对前后三维方向的摆位差错比较，差异有统计学含义（P<0.01），这也证明晰王多明等[9]的研讨成果：以为CBCT技能可大大纠正宫颈癌患者分次间的摆位差错。而Xu等[10]则用CBCT技能别离研讨头颈部、胸腹部肿瘤分次医治内摆位差错，发现各部位肿瘤均存在分次医治内摆位差错，而头颈部肿瘤最小。肥壮体型患者在摆位校对前在X轴、Y轴和Z轴方向的MPTV值别离为5.7 mm、7.4 mm、6.2 mm，正常体型患者在摆位校对前在X轴、Y轴和Z轴方向的MPTV值别离为4.7 mm、5.4 mm、4.9 mm，肥壮体型患者MPTV值在三维方向比正常体型别离大1.0 mm、2.0 mm、1.3 mm。而两组体型摆位校对后在三维方向的MPTV值挨近于2.5 mm。我科现在MPTV外放值遍及为5 mm，三级医师根据经历再批改外放鸿沟。经过此次研讨能够给临床供给一个MPTV值的外放根据：即行CBCT扫描的宫颈癌患者MPTV值外放能够恰当缩小至2.5 mm，不可CBCT扫描的宫颈癌患者MPTV值要考虑患者的体型、体重，肥壮体型患者要恰当添加MPTV外扩值。本研讨标明，使用CBCT图画引导的放射医治技能在线校对摆位差错，能对肿瘤及靶区实时盯梢监控，下降周围正常安排剂量，进步PTV剂量，添加放疗增益比。
子宫是盆腔内一个的囊性器官，毗连膀胱，方位很大程度上受膀胱充盈的挤推变形的影响。国外多人[11，12]研讨标明，在放疗中膀胱的充盈程度在子宫和宫颈的运动评价中起重要作用。洪善超[13]等以为膀胱由空无状况向充盈时态（即收集膀胱空无状况下的盆腔图画）改动时，宫颈在前、后、左、右、上、下6个方位均匀最大位移改动别离为1.0、0.6、0.3、0.5、1.0和0.7 cm。当膀胱由空无状况向半充盈时态（即经过导尿管向膀胱注入100 mL 0.9%NaCl溶液，收集膀胱半充盈状况下的盆腔图画）改动时，均匀最大位移改动别离为0.5、0.3、0.2、0.3、0.6和0.4 cm。而由半充盈向充盈时态（即过导尿管持续向膀胱注入150 mL 0.9%NaCl溶液，收集膀胱充盈状况下的盆腔图画）改动时，均匀最大位移改动则别离为0.6、0.4、0.2、0.3、0.8和0.7 cm。其间空无-充盈与空无-半充盈及半充盈-充盈两组比较在位移改动上差异均有统计学含义（P=0.000，P=0.029）。这也是本研讨选用患者憋少数小便并记住此次的憋尿感的原因。别的CBCT图画引导技能虽然能进步放疗精度，可是它所带来的额定剂量问题也不容忽视。Ding等[14]研讨标明，整个医治过程中每日行CBCT扫描可导致患者承受约300cCy的额定剂量，其间骨安排的受量是软安排的2～4倍。孔玲玲等[15]研讨标明，每分次放疗前行在线CBCT扫描并与方案CT图画配准，取得三维方向配准差值，别离以初始5次和10次的均匀值作为猜测值校对后续医治的体系摆位差错，经过比较未进行在线摆位校对、使用5次校对法和10次校对法进行在线摆位校对放疗过程中的集体化体系、随机摆位差错以及三维剩余差错发现使用初始5次放疗在线CBCT配准差值猜测并校对体系摆位差错在必定程度上改进了每日摆位准确度。笔者以为此办法在作业量大且繁忙的组织值得推行并且也削减了患者额定的受照剂量。
本研讨仅仅针对18.5≤BMI<24和24≤BMI<30的宫颈癌患者，而对BMI≤18.5和BMI≥30的患者未做体系研讨，而对后两部分人群还待进一步研讨。庞皓文等[16]报导称宫颈癌IMRT中直肠体积改动会引起CTV改动，安稳体积与方位或许能削减CTV方位改动，说明晰宫颈癌IMRT中排空直肠的重要性。在本研讨中对直肠的充盈状况仅仅呈天然状况，假如排空直肠或许对成果会发生必定的影响。
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（收稿日期：2014-09-22）
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（收稿日期：2014-09-22）