腓肠神经养分皮瓣 讨论腓肠神经养分血管皮瓣的临床使用和改进

洪乔阳+陈剑锐+张学敏

[摘要]意图 评论腓肠神经养分血管逆行皮瓣的临床运用，并对手术办法进行概括、总结、改进，进一步进步皮瓣的成活率。办法 选取2015年2月～2017年1月我院收治的60例临床伤口致前足背皮肤安排残缺患者，依照手术办法的不同分为调查组和对照组，每组30例。调查组运用改进腓肠神经养分血管皮瓣修正办法，对照组运用传统腓肠神经养分血管皮瓣修正办法，调查两组的临床作用、创面愈合时刻及并发症发作状况。成果 调查组的医治总有功率为100.0%，高于对照组的86.7%，差异有统计学含义（P<0.05）。调查组的创面愈合时刻显着短于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。调查组的并发症发作率为0.0%，低于对照组的16.7%，差异有统计学含义（P<0.05）。定论 腓肠神经养分血管皮瓣是修正前足背皮肤安排残缺伴肌腱、骨头、血管暴露的抱负办法，经过改进手术办法，更有利于皮瓣成活，康复作用杰出。

[关键词]腓肠神经；外科皮瓣；修正手术；皮肤安排残缺

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（a）-0019-04

[Abstract]Objective To explore the clinical application of sural neurovascular retrograde flap，to summarize and improve the surgical method，and to further improve the survival of the flap.Methods 60 cases of forefoot skin tissue defect caused by trauma from February 2015 to January 2017 in our hospital were selected as the subjects，according to the different surgical methods，all patients were divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group was used modified sural neurovascular nutrition flap repair method，the control group was used traditional sural neurovascular nutrition flap repair method.The clinical efficacy，wound healing time and complications occurred were observed between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 100.0%，which was higher than 86.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The wound healing time of the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was 0.0%，which was lower than 16.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The sural neurovascular nutrition flap is an ideal method for repairing the defects of the forefoot skin tissue defect with the tendon，bone and blood vessels，it is more beneficial to the survival of the flap and improve the recovery effect through the improving surgical method.

[Key words]Sural nerve；Surgical flap；Repair surgery；Skin tissue defect

創伤构成的下肢皮肤残缺在临床上比较常见，以足背皮肤残缺最多，近年来其发病率呈逐年上升的趋势[1]。足背皮肤较薄，缺少肌肉安排掩盖，若有开放性损害一般伴有皮肤残缺，假如前期不可以消毒和皮肤掩盖，会导致肌腱坏死，严重者或许需求截肢[2]。腓肠神经养分血管皮瓣是修正下肢皮肤残缺的一种有用办法，而改进腓动脉终末穿支蒂腓肠神经养分血管皮瓣的作用更佳，可以大大进步皮瓣成活率。本研讨选取我院收治的临床伤口致前足背皮肤安排残缺患者作为研讨目标，运用改进腓肠神经养分血管皮瓣修正，取得了满足作用，现报导如下。

1材料与办法

1.1一般材料

选取我院2015年2月～2017年1月收治的60例临床伤口致前足背皮肤安排残缺患者作为研讨目标，依照手术办法的不同分红调查组和对照组，每组30例。调查组中，男21例，女9例；年纪18～75岁，均匀（30.25±5.66）岁；致伤原因：交通事故伤18例，术后感染5例，缓慢溃疡7例；病程6 d～12个月，均匀（3.07±0.24）个月；伴肌腱暴露9例，骨头暴露4例，血管暴露12例。对照组中，男20例，女10例；年纪18～76岁，均匀（30.51±5.49）岁；致伤原因：交通事故伤17例，术后感染7例，缓慢溃疡6例；病程8 d～12个月，均匀（3.11±0.26）个月；伴肌腱暴露10例，骨头暴露5例，血管暴露10例。患者软安排残缺规模在3 cm×5 cm～6 cm×12 cm，扫除严重心、肺、肝、肾等重要脏器病患以及静脉炎、凝血功用障碍患者。本研讨经医院医学伦理学委员会赞同，患者知情赞同并签署知情赞同书。两组患者的性别、年纪、致伤原因、病程等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2手术办法

调查组运用改进腓肠神经养分血管皮瓣修正法，患者取俯卧位，全身麻醉或接连硬膜外麻醉。皮瓣旋转点：外踝后上方1～3 cm处；皮瓣中轴线：腘窝中点到外踝与跟腱中点连线；皮瓣形状：依据创面形状和巨细断定，上界不超越小腿中上1/3。举高患肢，在皮瓣远端切开皮肤，别离皮下浅筋膜层，充沛暴露出小隐静脉和腓肠内侧皮神经后，牵拉血管神经束，以断定走形，再向近端游离出小隐静脉5 cm，堵截结扎。选用逆行切取法，对皮瓣有用别离，并调整皮瓣的切取，在皮瓣蒂部保存3～5 cm的皮肤，切开蒂部皮肤，在真皮下向两边别离，尽或许保存较多的皮下筋膜。若要符合小隐静脉或腓肠神经，可向近端再游离约2 cm，切开蒂部皮肤后，蒂部保存1.0～2.5 cm皮蒂，周围保存3～4 cm筋膜蒂。然后在蒂部对小隐静脉有用结扎，在十分神经近端再多切取1～2 cm腓肠神经外侧支和内侧支，用“9”号显微缝线缝成一束，掩盖皮瓣。蒂部可以游离2 cm左右皮肤，或许规划成网球拍状，以削减转点的压力，并且切开真皮，向两边剥离，以包容蒂部。受区创面边际整理时若有可符合的静脉，予以符号符合，先对创面周围的胫神经或腓浅神经有用别离，在胫神经干或腓浅神经干上进行外膜开窗，再在显微镜下对腓肠神经内外侧支与腓深神经和胫神经行端侧符合，以添加皮瓣感觉康复；皮瓣搬运到受区，将小隐静脉与大隐静脉或部分静脉符合，以减轻水肿；供区的处理：18例创面中厚皮片掩盖，12例直接缝合。

对照组运用传统腓肠神经养分血管皮瓣修正法，患者取俯卧位，全身麻醉或接连硬膜外麻醉。从创缘0.5 cm的正常皮肤处完全清创，并依据创面巨细和形状剪取布样，将布样面积扩展10%后切取皮瓣，皮瓣旋转点：外踝上5～8 cm；轴心线：外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线，皮瓣筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的间隔加上2 cm，宽度为以轴心线为中心3～5 cm。顺次切开皮肤、真皮和脂肪安排，切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，沿筋膜蒂后缘的延长线至旋转点以下2～3 cm切开，游离蒂部，皮瓣转位与创面缝合。

1.3调查目标

随访6个月，对术后创面愈合时刻及并发症进行记载，定时对患者进行复诊，以断定手术可靠性及作用，并发症包含淤血、水肿、水疱等静脉危象。

1.4作用断定规范

治好：创面愈合，皮瓣两点分辩感觉在1～2 cm，皮瓣外观满足，色泽好，无溃疡，患者行走正常，功用杰出；好转：创面根本愈合，皮瓣等目标根本杰出；无效：未到达上述规范[3]。总有功率=（治好+好转）例数/总例数×100.0%。

1.5统计学办法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2成果

2.1两组患者临床作用的比较

调查组患者的医治总有功率为100.0%，高于对照组的86.7%，差异有统计学含义（χ2=4.286，P<0.05）（表1）。

2.2两组患者创面愈合时刻的比较

调查组的创面愈合时刻[（14.62±4.56）d]短于对照组[（18.75±5.09）d]，差异有统计学含义（t=3.474，P<0.05）。

2.3兩组患者并发症发作率的比较

调查组的并发症发作率（0.0%）低于对照组（16.7%），差异有统计学含义（χ2=5.455，P<0.05）。

3评论

跟着经济的快速开展，交通事故逐步增多，伤口构成的下肢皮肤残缺越来越常见，其间以足背皮肤残缺最为常见。近年来，足背皮肤残缺的发病率呈逐年添加趋势，严重影响着患者的运动功用和身体健康。以往对足背的解剖研讨发现，足背皮肤较薄，缺少必要的肌肉安排掩盖，在开放性损害时会伴有皮肤残缺，足背的这种解剖特色使足背皮肤损害在医治时比较困难，假如不及时干涉会导致肌腱坏死乃至骨髓炎的发作。足背皮肤残缺修正是伤口骨科研讨的重要课题，临床上要挑选一种安全可靠、伤口小、血供丰厚的皮瓣修正办法进行医治。作为一种有用的修正办法，腓肠神经养分血管皮瓣现在已经在临床上得以运用，并取得了显着作用。

Bertelli等[4-5]对皮神经养分血管皮瓣有所研讨，经过对结构有用解剖，使皮瓣在临床上得以运用。该类皮瓣操作简略，危险小，对供区损害相对较小，并且成活率高，创面大部分可以直接缝合，是临床较有用的一种新式皮瓣。腓肠神经养分血管逆行皮瓣是一种新式手术办法，该手术办法长处较多：①手术操作简略，简单成活，操作危险小；②皮质较薄，皮瓣面积较大，血供较为丰厚；③不损害首要血管，不影响足部供血；④在小腿外侧施行，附近搬运[6-7]。腓肠神经养分血管逆行皮瓣适合在底层医院推行运用，可是该手术办法也存在许多缺乏：①小隐静脉处理不妥或许会导致皮瓣过度肿胀和构成水疱，假如不及时干涉会导致皮瓣坏死；②皮瓣只能带蒂而不能游离移植；③术后足背外侧和足底部分区域或许呈现感觉减退。鉴于腓肠神经养分血管逆行皮瓣的缺陷，有学者提出选用改进腓动脉终末穿支蒂腓肠神经养分血管皮瓣，改进后将旋转点下移，蒂部显着缩短，大大削减了远端蒂的长度，使皮瓣远端切取及搬运规模到达前足，这在必定程度上扩展了修正规模[8-9]。此外，改进手术还对小隐静脉有用结扎，在皮瓣远端将小隐静脉与大隐静脉或部分静脉符合，经过与回流静脉的符合，可以有用阻断灌入皮瓣内的回流静脉血，下降浅表静脉体系的压力，这在必定程度上大大促进了皮瓣的成活。研讨显现，经过改进腓肠神经养分血管皮瓣大大进步了皮瓣成活率，由此为小腿、足部软安排深度残缺供给了较满足的修正办法[10]。

本研讨经过腓肠神经养分血管皮瓣逆行搬运皮瓣用于患者医治，是显微外科技能和解剖学的归纳运用。研讨显现，足背皮肤安排残缺伴肌腱、骨头、血管暴露患者术前用五颜六色多普勒血流勘探胫前动脉、腓动脉终末穿支蒂存在后，于小腿后侧规划创面皮瓣，可以使旋转点下移，修正规模可更远[11-12]。本研讨中手术开端前依据Doppler超声血流仪查看断定腓动脉终末穿支蒂方位，以决议皮瓣旋转部位，经过改进腓肠神经养分血管皮瓣修正足背皮肤残缺，术后皮瓣悉数成活，外观及功用康复好，随访6个月，均康复杰出，创面愈合，皮瓣两点分辩感觉在1～2 cm，色泽好，无溃疡，外观满足，功用杰出，患者行走正常，作用显着优于传统术式（100.0% vs. 86.7%），创面愈合时刻显着短于传统术式[（14.62±4.56）d vs. （18.75±5.09）d]，并发症发作率显着低于传统术式（0 vs. 16.7%），差异显着，提示改进腓肠神经养分血管皮瓣修正手术更为保险，安全有用。endprint

改进腓肠神经养分血管皮瓣修正手术为小腿、足部软安排深度残缺供给了一条全新途径，该技能伤口少、见效快、费用不高，存在杰出的经济和社会效益[13-14]。经过腓肠神经养分血管逆行搬运技能，修正暴露创面，削减肌腱、骨头暴露坏死、骨髓炎、防备并发症，本研讨术后皮瓣均无淤血、水肿、水疱等静脉危象的体现。经过探究添加明道反转受区，结扎蒂部小隐静脉干，保存细微静脉属支，恰当增宽筋膜蒂，改进皮瓣静脉回流不畅及瘀血肿，切取近端较长的腓肠神经干、支与受区神经支吻接，以重建受区皮瓣感觉，添加耐磨性，可使皮瓣成活率大大进步，合并症更少，还可以用相同原理修正附近创面[15]。

综上所述，腓肠神经养分血管皮瓣是修正前足背皮肤安排残缺伴肌腱、骨头、血管暴露的抱负办法，经过改进手术办法，更有利于皮瓣成活，康复作用杰出。

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（收稿日期：2017-08-23 本文修改：祁海文）endprint