胫主干骨折髓内钉固定术 髌上入路髓内钉固定医治胫主干骨折的作用
傅升培
[摘要]意图 剖析髌上入路髓内钉固定医治胫主干骨折的作用。办法 挑选2013年12月～2015年6月我院骨科收治入院的98例胫主干骨折患者，随机分为对照组（n=49）与调查组（n=49）。对照组患者选用传统髌下入路髓内钉固定医治，调查组患者选用髌上入路髓内钉固定医治。比较两组患者手术时刻、术中出血量、住院时刻、骨折愈合时刻、临床医治作用以及术后9个月膝关节HSS、Lysholm评分。成果 两组患者手术时刻、术中出血量、住院时刻、骨折愈合时刻比较，差异无计算学含义（P>0.05）。调查组临床优良率以及膝关节痛苦程度均优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。术后9个月，调查组患者膝关节HSS评分及Lysholm评分均优于对照组，差异有计算学含义（P<0.01）。定论 髌上入路髓内钉固定医治胫主干骨折有用可行，术后膝关节痛苦危险小，关节功用康复杰出，可在临床医治中推广使用。
[关键词]髓内钉；胫主干骨折；HSS评分；Lysholm评分
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（c）-0056-03
[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach in the treatment of tibial fracture.Methods 98 patients with tibial fracture who were treated in our hospital from December 2013 to June 2015 were chosen and randomly divided into control group and observation group.The control group was treated with traditional interlocking intramedullary nailing via subpatellar approach，the observation group was treated with interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach.Operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，fracture healing time，therapeutic effect，HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation were compared between two groups.Results There was no significant difference in operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，fracture healing time between two groups（P>0.05）.The excellent and good rate and degree of knee pain in the observation group was significantly better than that in the control group （P<0.05）.The HSS scores and Lysholm scores 9 months after operation in the observation group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion Interlocking intramedullary nailing via suprapatellar approach is an effective treatment for tibial fracture，which has better therapeutic effect and less knee pain risks，joint function recover is well，which deserves a further application in clinical treatment.
[Key words]Interlocking intramedullary nailing；Tibial fracture；HSS scores；Lysholm scores
脛主干骨折为骨科常见骨折之一，现在临床以髌下入路髓内钉固定医治为首要医治计划[1]。但随着临床研讨的深化，部分研讨学者以为该入路手术医治作用有限，提出髌上入路髓内钉固定医治胫主干骨折并取得了抱负的医治作用[2-3]。为进一步进步临床医治作用，本研讨评论我院髌上入路髓内钉固定医治胫主干骨折患者的作用，并以传统髌下入路髓内钉固定为对照，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2013年12月～2015年6月我院骨科收治入院的98例胫主干骨折患者，随机分为对照组（n=49）与调查组（n=49）。对照组中，男29例，女20例；年纪（47.6±2.2）岁；致伤原因：掉落伤15例，跌伤24例，事故伤6例，其他伤4例；受伤部位：右28例，左边21例。调查组中，男30例，女19例；年纪（47.8±2.4）岁；致伤原因：掉落伤13例，跌伤22例，事故伤9例，其他伤5例；受伤部位：右29例，左边20例。两组患者临床基线材料比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。本研讨经我院医学道德委员会同意。
归入规范：①一切患者胫主干骨折确诊清晰，且均为单侧骨折；②患者受伤前身体健康，关节功用正常；③患者手术指征清晰，印象学查看以及其他辅佐查看提示患者手术可行；④家族知情并签署知情承诺书。扫除规范：①存在办法复位病史；②敞开性骨折以及病理性骨折者；③存在其他疾病无法耐受手术者。
1.2办法
调查组患者选用髌上入路髓内钉固定医治：行全身麻醉，患者取仰卧位，患肢垫高15 cm，膝关节微屈10°左右。术前点评患者髌骨活动度以及髌下空隙巨细，清晰是否需调整正中切断。髌骨上缘2 cm处做1个3 cm左右长度的切断，然后纵向别离股四头肌肌腱，经髌骨后侧树立手术通道。C形臂机引导下，经入口通道维护筒用螺纹导针行胫骨开口定位，开口后扩髓钻沿导针扩展近端开口，刺进球头导针至穹隆上1 cm处，扩髓软钻以9 mm开端扩髓，较预估髓内钉直径扩展1.5 mm，然后丈量主钉长度并刺进，透视满意后别离确定远端、近端2枚螺钉，装置尾帽后细心冲刷关节腔，逐层封闭切断。
对照组患者选用传统髌下入路髓内钉固定医治：行全身麻醉，患者取仰卧位，患肢垫高15 cm，膝关节委曲90°。髌骨韧带内侧缘，沿髌骨至胫骨结节做1个5 cm左右长度的切断，胫骨平台下约1 cm处进针，后续手术处理同调查组，透视满意后细心冲刷关节腔，逐层封闭切断。
一切患者术后惯例使用抗生素抗感染3 d，术后3 d开端辅导进行间歇负重练习，定时复查X线，骨痂构成后逐渐展开全负重练习。
1.3调查目标和点评规范
1.3.1调查目标 术后随访时刻6～18个月，均匀12个月，随访率为100%。比较两组患者的手术目标（手术时刻、术中出血量、住院时刻、骨折愈合时刻）、临床医治作用（临床优良率以及膝关节痛苦程度）以及术后9个月膝关节HSS、Lysholm评分
1.3.2点评规范 参照膝关节HSS评分[4]以及Lysholm膝关节评分[5]体系对患者膝关节痛苦、关节活动度、肌力以及闭锁感等方面进行评分。参照Johner-Wruh作用评分[6]规范核算临床优良率。选用数字痛苦分级表（numerical rating scale，NRS）点评患者膝关节痛苦程度：用0～10这11个数字表明痛苦程度（0表明无痛，10表明最痛），患者依据痛苦片面感触挑选其间1个数字。其间，痛苦程度的分度为：0为无痛；1～3为轻度痛苦；4～6为中度痛苦；7～10为重度痛苦。
1.4计算学办法
选用SPSS 13.0计算软件对数据进行剖析，计量材料用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料用百分率（%）表明，选用χ2查验，等级材料比较选用Z查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1两组患者手术目标的比较
一切患者均顺利完成手术，无手术意外发作。两组患者手术目标（手术时刻、术中出血量、住院时刻、骨折愈合时刻）比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。
2.2两组患者临床医治作用的比较
调查组临床优良率以及膝关节痛苦程度均优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）（表2）。
2.3两组术后9个月膝关节HSS评分及Lysholm评分的比较
术后9个月，调查组患者膝关节HSS评分以及Lysholm评分均优于对照组，差异有计算学含义（P<0.01）（表3）。
3评论
胫主干骨折作为最常见长管状骨骨折之一，流行病学计算显现其发病率约占全身骨折的13.9%[7]。现在，髓内钉术为胫主干骨折医治的“金规范”，髌下入路髓内钉固定医治以其伤口小、直视操作等长处被广泛使用于胫主干骨折中[8]。本文成果显现两组患者手术目标比较无显着差异（P>0.05），提示两种手术对机体伤口程度无显着差异。两组患者医治作用比较，调查组患者临床优良率显着高于对照组（P<0.05），提示髌上入路髓内钉固定医治作用更优。这或许是因为髌骨下方软组织条件较差，一方面不利于挑选髌下入路髓内钉固定最佳手术时期，另一方面或许加重操控术后切断感染、内翻显露乃至内固定失利的危险[9-10]。部分髌下入路手术需极度委曲膝关节，骨折近端牵引增大可引起向前成角添加，不利于骨折复位以及髓内钉刺进，进而影响关节康复[11]。髌上入路髓内钉固定优势在于术中操作相对髌下入路较为简洁，仅需膝关节微屈位既可满意手术体位要求，又减少了关节复位难度，有助于清晰胫骨近端进针点以及进针方向。
术后膝关节痛苦是影响患者术后膝关节功用康复的重要因素，调查组患者膝关节痛苦程度也显着优于对照组患者（P<0.05），提示髌上入路髓內钉固定术后痛苦发作危险更低，这或许与髌上入路不影响髌韧带的完整性有关。巩金鹏等[12-13]的研讨以为，手术损害髌韧带是导致术后膝关节痛苦原因之一。Ryan等[14-15]回忆性剖析发现，髌韧带受损后可发作瘢痕愈合，因缺少弹性而构成粘连进而影响神经诱发痛苦。髌上入路经过树立手术通道避免了损害髌韧带，极大地减轻了术后膝关节痛苦程度。
膝关节HSS评分以及Lysholm评分为点评膝关节功用康复状况的重要目标，调查组患者膝关节HSS评分以及Lysholm评分均优于对照组患者（P<0.05），提示调查组患者术后膝关节功用康复更具优势。其原因或许是因为：①髌上入路不受髌下软组织状况的约束，有助于尽早展开功用练习；②髌下入路对髌韧带存在损害，术后膝关节痛苦程度较高，对患者片面上进行膝关节屈伸练习存在负性影响，不利于到达术后康复作用。
综上所述，髌上入路髓内钉固定医治胫主干骨折有用可行，术后膝关节痛苦危险小，关节功用康复杰出，可在临床医治中推广使用。
[参考文献]
[1]赵海涛，陈伟，王娟，等.2010年至2011年东部滨海和西部内陆成人胫主干骨折流行病学比照剖析[J].中华伤口骨科杂志，2015，17（9）：805-808.
[2]李廷栋，蒋赞利.交锁髓内钉医治胫骨骨折的研讨进展[J].重庆医学，2013，42（30）：3702-3703.
[3]黄超，徐祝军，王强，等.髌上入路髓内钉术医治胫主干骨折近期临床作用调查[J].华北理工大学学报（医学版），2016，18（4）：282-285.
[4]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am，1976，58（6）：754-765.
[5]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.
[6]Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The management of open fractures[J].JBJS，1990，72（2）：299-304.
[7]葛波涌，王玉波，王明太，等.交锁髓内釘内固定医治胫主干骨折的临床研讨[J].中医正骨，2015，27（10）：8-10.
[8]刘旭良，王兵，刘贻运，等.微创固定体系与髓内钉内固定医治胫主干骨折的作用比较[J].我国医学前沿杂志（电子版），2014，6（7）：86-89.
[9]邱旭升，朱彦丞，郭遐，等.外置确定钢板一期医治胫主干敞开性骨折[J].有用骨科杂志，2016，22（5）：407-409.
[10]李海峰，顾全军，殷渠东，等.外支架与微创内固定医治胫主干C3.3骨折的作用比较[J].我国矫形外科杂志，2015， 23（22）：2047-2051.
[11]王谦，毕春，高伟，等.临床病例评论——杂乱胫骨近端、中段、远端三处骨折的医治[J].中华伤口骨科杂志，2014， 16（3）：274-276.
[12]巩金鹏，聂羊羔，蔡明.髌上入路髓内钉技能医治胫主干骨折的研讨[J].同济大学学报（医学版），2016，37（3）：118-122.
[13]李国强，李任增，张永飞，等.外侧髌旁切断膝关节半伸直位关节外髓内钉技能医治胫主干骨折的临床作用剖析[J].伤口外科杂志，2016，18（2）：103-104.
[14]Ryan SP，Steen B，Tornetta P 3rd.Semi-extended nailing of metaphyseal tibia fractures：alignment and incidence of postoperative knee pain[J].J Orthop Trauma，2014，28（5）：263-269.
[15]冯铭生，余出众，黄国英，等.外固定支架固定后二期髓内固定医治胫主干敞开性骨折[J].中华伤口骨科杂志，2016，18（7）：638-640.