小于胎龄儿 小于胎龄儿的发作及干涉医治的研究进展
汪光斌
[摘要]小于胎龄儿（SGA）体魄发育妨碍的发作率较适于胎龄儿高，并且其常常并发围生期窒息，所以常或许导致一些神经体系后遗症。SGA的发作首要与母体要素有关，包含妊娠妇女的人口特征、露出要素及兼并症、并发症等，一起也与环境要素及其他要素相关，这些为SGA的防备供应依据。关于现已发作SGA的干涉医治显得尤为重要，首要包含前期养分干涉、激素医治以及兼并围生期脑损害SGA的药物医治等。
[关键词]小于胎龄儿；发作；干涉医治；研讨发展
[中图分类号] R722 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0013-04
[Abstract]The incidence of physique development deficiency is higher in small for gestational age （SGA） infants than appropriate for gestational age infants.They often concurrent suffocated in the perinatal period， therefore it always leads to some neurological sequelae.The occurrence of SGA mainly associated with maternal factors including demographic characteristics，exposure factors and complication of pregnancy women，and etc.Meanwhile，it is also associated with environmental factors and other factors，these provide a basis for the prevention of SGA.SGA intervention treatment is particularly important，including early nutritional intervention，growth hormone therapy and drug treatment to the brain damage in the perinatal period SGA，and etc.
[Key words]Small for gestational age；Occurrence；Intervention and treatment；Research progress
小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）又称宫内生成缓慢（IUGR），指出世体重在同胎龄儿均匀体重第10百分位以下，或低于均匀体重2个标准差的重生儿[1]。发作率国外陈述为8.40%～8.60%，而我国为9.10%～10.13%[2]71。SGA的发作通常是胎儿在宫内处于缺氧、养分不良、低血清胰岛素、酸中毒等环境中，所以易并发围生期窒息，然后或许导致呈现某些神经体系后遗症，如运动功用妨碍、言语功用妨碍、阅览、思想、认知才能低下，严峻者乃至呈现脑瘫等。大部分SGA生后体重添加呈追逐趋势，6个月时均匀值挨近正常儿整体均数，12个月时60%的SGA体重超越第20百分位，有13% SGA仍低于第3百分位，身高发育在12个月时均值仍低于正常同龄儿，有8.00%～30.00%的SGA不能到达正常成人身高[2]75。一起有依据提示SGA是某些成年人患非胰岛素依赖性糖尿病、原发性高血压、心血管疾病、高甘油三酯血症等的风险要素之一[3-4]。我国SGA的逝世率为2.45%，显着高于同期的重生儿逝世率（1.20%）[2]71-75。因而对SGA的发作及干涉医治的研讨显得尤为重要，本文就SGA发作及干涉医治的相关研讨进行总述。
1 SGA发作的影响要素及或许机制
1.1 SGA与母体要素
首要SGA的发作遭到妊娠期妇女人口特征的影响[5]。孕妈妈年纪≥35岁是SGA的高危要素，产次也是相关要素之一，初产妇发作SGA的风险较经产妇高，未婚同居者和单亲母亲中SGA发作率较高[6]。研讨显现，母亲文化程度越高，SGA的发作率越低，在经济贫穷的人群中，SGA患病率是添加的，所以孕妈妈的文化程度及社会经济才能或许与SGA相关。别的身高低矮、体重指数（BMI）<20的孕妈妈中SGA发作风险高[7-8]。一起有相关研讨指出孕妈妈本身若出世低体重，则其子女发作SGA的风险添加[2]71。多胎妊娠及母亲孕期养分不良也是影响胎儿体重的两个重要要素。以上要素引起SGA的机制或许是多种要素导致下丘脑-垂体轴反常活化，儿茶酚胺及荷尔蒙排泄削减，影响胎盘功用，终究引起胎儿宫内养分供应缺少、缓慢宫内缺氧，使胎儿在宫内的成长发育受限。终究引起SGA的构成。
其次SGA的发作与妊娠期妇女的露出要素有关。吴慧丽等[9]研讨显现，孕期被迫吸烟可添加SGA的发作风险。孕妈妈被迫吸烟对胎儿损害的生物机制首要是因为烟草中含有的尼古丁和一氧化碳可影响神经末梢开释儿茶酚胺，被迫吸烟的孕妈妈或许呈现子宫肌肉和血管激烈缩短，导致孕妈妈子宫缺血，然后影响胎儿血液供应，呈现成长发育缓慢。许多酒精摄入也会对孕妈妈形成影响，影响胎儿血液供应及神经发育，引起胎儿呈现低体重、早产、先天变形及酒精中毒綜合征等。运用不合法药物与SGA也有相关性，药物影响母亲的胃口、直接细胞毒性作用以及形成胎儿缺氧等要素，或许是引起SGA的原因。
终究SGA的发作与妊娠兼并症及并发症相关，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、严峻型青紫型先天性心脏病、镰状细胞性贫血、妊娠剧吐等[2]71-75。妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病，在水肿、蛋白尿等临床症状呈现之前，就可影响子宫胎盘的血流灌注和胎儿成长，是引起胎儿和孕妈妈逝世的首要原因之一。妊娠期高血压引起SGA的原因是，孕妈妈胎盘底板的螺旋动脉血管内滋养层细胞滋润削减，一起血管发作痉挛，因而，子宫-胎盘血管阻力添加，胎盘血供削减，终究引起胎盘的功用减退，影响了母体与胎儿之间的血液交流，使胎儿成长发育受限。
1.2 SGA与环境要素
SGA的发作与环境要素或许也有相关性。现在已有研讨显现饮水状况、寓居条件、空气污染、噪声等可引起SGA的发作，可是也有研讨显现没有相关性[10]，所以需求展开准确的个人露出丈量，并以人群為根底的行列研讨规划的进一步研讨。妊娠期妇女露出于家中或作业场所中的被迫吸烟在之前的母体要素中已叙说。
1.3 SGA与胎儿、胎盘要素
SGA的发作与胎儿、胎盘本身的某些要素也有必定的相关性。影响胎儿的常见要素有：染色体反常、先天性代谢反常及归纳征、先天性感染等。这些要素影响胎儿的激素环境，导致胎儿正常发育的养分供应、胎盘转运以及本身基因决议的成长潜能发作改动。有学者对正常重生儿及SGA重生儿的胎盘和重生儿血的11p15染色体进行查询剖析，成果提示缺少H19在胚胎中的表达是影响人类胚胎的原因之一[11]。胎盘功用也是胎儿能否正常发育的重要要素，影响胎盘的常见要素有：胎盘栽培部位欠安、绒毛膜炎、胎盘早剥、单脐动脉等。有研讨提示，胎盘功用安排削减和（或）老练妨碍或许是导致SGA的原因之一[2]71-75。
1.4 SGA与其他要素
胰岛素、表皮成长因子（epidermal growth factor，EGF）与胎盘成长因子（placental growth factor，PLGF）等的改动同SGA的发作密切相关。胰岛素样成长因子是一种具有促进长作用的肽类物质，它关于胎儿的成长发育具有重要作用，能够促进胎儿细胞的有丝分裂及增殖分解，并有促进细胞代谢的作用。表皮成长因子是经过调理胎盘的养分物质运送，而胎盘成长因子是影响血管的生成，也能够影响内皮细胞的成长、搬迁和存活等，有研讨显现母体胎盘成长因子水平过低可影响血管生成，这些都对胎儿安排器官的的成长发育发挥着重要作用，也是导致胎儿或许呈现SGA的重要要素之一[12]。
2 SGA的干涉医治
2.1 SGA的前期养分干涉
SGA重生儿尽或许母乳喂食[13-15]。母乳喂食已为越来越多的产妇所承受。母乳养分丰厚，能够促进神经运动体系的发育，易于消化吸收，能削减SGA喂食不耐受的发作，下降重生儿坏死性小肠结肠炎发作率，也能够削减代谢归纳征的发作、院内感染和早产儿视网膜病变的发作率。英国养分学家Lucas等[16]进行一项试验，将926例出世体质量<1850 g的早产儿，别离给予母乳、早产儿配方奶、足月儿配方奶喂食，随访至7.5～8.0岁，并对他们的精力运动进行点评，试验发现纯母乳喂食或早产儿配方奶的孩子比足月儿配方奶喂食的孩子精力运动的发育更好一些。因而，关于SGA重生儿母乳喂食最为适宜，若无母乳，也能够选用与婴儿胎龄相适应的优质配方奶，总归，应注重SGA的前期养分支撑，改进其养分状况。
2.2 SGA的成长激素医治
SGA成长至2岁时若其身高未追逐至正常同龄儿的身高，应尽早进行大剂量成长激素医治[17-19]。近年来，重组人成长激素（recombinant human grow hormone，rhGH）在干涉SGA体魄成长方面的运用已被许多临床试验证明。用rhGH医治SGA能加速成长速度，有助于机体安排和心思社会功用的老练，使其挨近正常同龄儿[22]。Hokken-Koelega 等[20]运用rhGH医治SGA，成果发现医治2年后仍有约30%儿童的身高达不到正常规模，但医治10年后仅有约9%儿童身高达不到正常规模，且91%的儿童的本身感触、行为和智商都显着提高，可是关于现已进入青春期的SGA进行大剂量的rhGH医治时，其身高未呈现显着的添加，因而，对身材低矮的SGA的进行成长激素医治，最佳开端时刻主张在2～3岁，进入青春期后才开端成长激素医治有用率不高，用大剂量rhGH医治SGA，并不是因为体内成长激素低，或是有抗成长激素物质。试验前检测成长激素及血中胰岛素、类胰岛素因子-类胰岛素成长因子结合蛋白、骨钙素浓度均正常[20-21]。青春期前成长激素引导的赶超成长与血中升高的胰岛素、胰岛素样成长因子Ⅰ、Ⅱ和胰岛素样成长因子结合蛋白-3等浓度相关，而胰岛素样成长因子Ⅲ水平保持不变。成长激素医治会引起胰岛素水平的改动，或许会下降机体对胰岛素的敏感性，因而，成长激素医治是否会添加SGA儿童成年后非胰岛素依赖性糖尿病的发作需求更长的随访试验研讨。临床医生在运用许多激素医治时应当给予满足注重，避免添加SGA患成年期疾病的风险。
2.3 SGA脑损害的干涉医治
围生期窒息是SGA最为重要且有必要当即处理的急症之一。窒息使得本来处于缓慢缺氧状况的胎儿形成严峻的缺氧应激，常会导致低氧血症、酸中毒、脑损害，乃至呈现脑瘫等神经体系后遗症。针对这部分SGA的干涉显得尤为重要，干涉办法与呈现围生期窒息的患儿根本共同，应预先做好复苏人员及器械的预备，以便进行活跃有用的复苏。2005～2007年在中华医学会儿科分会重生儿组的建议下，在我国十余所大型医院进行了苯巴比妥防备早产儿IVH的多中心研讨显现关于早产儿临床前期运用苯巴比妥医治，能够削减早产儿耗氧及血压动摇，对早产儿脑室内出血有杰出的防备作用。一起临床上运用胞二磷胆碱、神经节苷脂、鼠神经成长因子等养分脑细胞医治重生儿HIE已有近10年，尽管没有远期不良效应及机制的研讨，可是临床数据报导显现运用这些药物后比单纯使用支撑疗法及对症医治作用更好[22]。近年来，也有将高压氧用于重生儿脑损害的医治，可是此医治办法现在存在较大争议并有较多禁忌证及不良反应，需求多中心研讨来支撑这一疗法，临床医生在运用时需求慎重[23]。现在，一些研讨者致力于前期亚低温医治重生儿缺氧缺血性脑病，为重生儿脑损害提出了新的医治思路，并具有较高的安全性和有用性，值得临床推行[24]。
2.4 SGA的其他医治
近年来前期干涉、前期教育在SGA中的作用也显现出来[25]。在大脑发育的黄金期（出世6个月内），脑安排处于敏捷成长发育阶段（6个月时，脑分量约为600 g，相当于成人的50%），这一时期大脑的可塑性强、恢复才能较强、大脑的代偿才能较好，并且脑损害也处于初期阶段，此刻杰出的影响和干涉，对脑的结构和功用具有重要影响，所以对SGA干涉机遇着重前期[26]。对SGA进行前期抚触、功用体操练习及练习东西的使用，如积木、铃铛、彩球等，经过丰厚的触觉、视觉、听觉等感感觉的影响，促进脑神经的发育，使得重生的脑细胞在脑的损害部位的周围有用的实施改组，然后脑功用得到杰出的代偿。一起，经过抚触而发挥的内啡肽的开释等生理性反应机制，使SGA消化功用改进，促进其消化吸收及体魄添加。前期干涉和前期教育是体系的、归纳的，需求家长的活跃合作，需求依据各个患儿的疾病特色制定相应的干涉办法，这样才或许发挥杰出的作用。
综上所述，SGA发作的影响要素有许多，可是首要是母体要素，而这些影响要素是怎么引起SGA的详细机制现在并没有十分清晰的解说，需求进一步研讨，对引起SGA发作的影响要素的研讨为SGA的防备供应了依据。而关于SGA的干涉医治现在也是多种多样，许多医治作用也不是很清晰，也没有医治后的长时间随访，所以咱们需求依据患儿的实际状况，进行选择性的个体化医治。
[参考文献]
[1]Gjessing HK，Grottum P，Okland I，et al.Fetal weight monitoring and birth weight prediction：a new population-based approach[J].Ultrasound Obst Gyn，2016，doi：10.1002/uog.15954.
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.有用重生儿学[M].4版.北京：公民卫生出版社，2011.
[3]Vickers MH，Breier BH，Cutfield WS，et al.Fetal origins of hyperphagia，obesity，and hypertension and postnatal amplification by hypercaloric nutrition[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2000，279（1）：E83-E87.
[4]Newsome CA，Shiell AW，Fall CH，et al.Is birth weight related to later glucose and insulin metabolism？-a systematic review[J].Diabetic Med，2003，20（5）：339-348.
[5]Seto TL，Tabangin ME，Langdon G，et al.Racial disparities in cord blood vitamin D levels and its association with small-for-gestational-age infants[J].J Perinatol，2016，36（8）：623.
[6]祝捷，马军，徐萍，等.小于胎龄儿健康状况及其影响要素的流行病学查询[J].我国儿童保健杂志，2012，20（3）：228-230.
[7]钟鑫琪，崔其亮.早产儿和小于胎龄儿发作的风险要素的比较剖析[J].我国当代儿科杂志，2014，16（12）：1202-1205.
[8]黎萍，钟鑫琪，梁少珍.小于胎龄儿风险要素550例剖析[J].我国儿童保健杂志，2014，22（7）：773-775.
[9]吴慧丽，李若葆，任春娥.孕期被迫吸烟与小于胎龄儿联系的Meta剖析[J].现代生物医学发展，2009，9（5）：902-904.
[10]梁园，陈尚勤，林锦，等.环境内排泄搅扰物宫内露出与小于胎龄儿的病例对照研讨[A]//我国医生协会第三次全国重生儿科医生大会[C].2013.
[11]Guo L，Choufani S，Ferreira J，et al.Altered gene expression and methylation of the human chromosome 11 imprinted region in small for gestational age （SGA） placentae[J].DevBiol，2008，320（1）：79-91.
[12]宫晓玲，赵丽萍，张江萍.胎儿成长受限患者血清中VEGF、PIGF与sEng的相关研讨[J].我国保健养分（中旬刊），2012，21（6）：103.
[13]李玲，李宁，张艳卿，等.不同喂食方法对早产小于胎龄儿成长发育影响的研讨[J].我国儿童保健杂志，2014，22（2）：146-148.
[14]Díaz M，Bassols J，Sebastiani G，et al.Circulating GLP-1 in infants born small-for-gestational-age： breast-feeding versus formula-feeding[J].Int J Obesity，2015，39（10）：1501-1503.
[15]汪浩文，陈红霞，吴超华，等.不同养分方法对小于胎龄儿成长发育影响的临床对照研讨[J].我国儿童保健杂志，2010，18（9）：649-651.
[16]Lucas A，Moreley R，Cole TJ.Random used trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient[J].BMJ，1998，317（28）：1481-1487.
[17]舒信显，李红玮，徐香芬，等.重组人成长激素医治小于胎龄儿低矮症患儿的临床研讨及小于胎龄儿集体身高成长状况[J].我国儿童保健杂志，2013，21（8）：845-847.
[18]龔海红，张丽娜，凌岚.重组人成长激素医治小于胎龄儿继续低矮的效果查询[J].南京医科大学学报（自然科学版），2013，33（2）：263-264.
[19]且迪，杨凡.不同剂量重组人成长激素医治小于胎龄儿低矮症的效果剖析[J].我国当代儿科杂志，2016，18（3）：247-253.
[20]Hokken-Koelega A，vanParenren Y，Arends N，et al.Effects of growth hormone treatment on cognitive function and head circumference in children born small for gestational age[J].Horm Res，2005，64 （Suppl 13）：S95-S99.
[21]Fujita K，Nagasaka M，Iwatani S，et al.Prevalence of small for gestational age（SGA） infants and short children born SGA who qualify for growth hormone treatment at 3 years of age：a population-based study[J].Pediatr Int，2015，doi：10.1111/ped.12859.
[22]郭琳.鼠神经成长因子医治重生儿缺氧缺血性脑病的临床效果查询[J].2015，36（7）：1306-1308.
[23]张国荣，罗影，于海燕，等.高压氧医治重生儿缺氧缺血性脑病效果的Meta剖析[J].我国全科医学，2013，18（5B）：1641-1645.
[24]李晓庆.亚低温医治重生儿缺氧缺血性脑病临床查询[J].中外医学研讨，2015，13（31）：42-43.
[25]李莎，静进，陈子立，等.前期干涉促进低出世体重儿神经心思及体魄发育的研讨[J].我国儿童保健杂志，2008， 16（2）：206-209.
[26]韩庆华，刘霞.归纳干涉对极低出世体重儿婴儿期成长发育的影响[J].承德医学院学报，2015，32（2）：124-126.
（收稿日期：2017-03-17 本文修改：马 越）