心肌梗死的护理办法ppt 血栓抽吸联合冠脉内给予尼可地尔对急性心肌梗死急诊PCI术后无复流的影响
吴君+邓根群
[摘要]意图 评论血栓抽吸联合冠脉内给予尼可地尔对急性心肌梗死急诊PCI无复流的影响与安全性。办法 选取2014年12月～2015年12月我院收治的IRA术前TIMI≤1级的120例急性ST段举高心肌梗死行急诊PCI患者，按病历号随机分为调查组和对照组，各60例，两组手术办法相同，呈现无复流现象后别离经冠脉给予尼可地尔和硝酸甘油。比较两组打针药物后TIMI血流分级、TMPG分级、心电图ST段回落、住院期间的首要心血管事情。成果 调查组TIMI血流分级、TMPG分级优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。调查组心电图ST段回落率高于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。调查组住院期间的首要不良心血管事情（MACE）发作率低于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。定论 AMI行急诊PCI血栓抽吸联合冠脉内给予尼可地尔可改进冠脉血流和梗死区的心肌再灌注，改进近期预后，安全有用。
[关键词]急性心肌梗死；经皮冠脉介入医治；血栓抽吸；尼可地尔
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（a）-0060-04
[Abstract]Objective To investigate the effect and security of thrombus aspiration associated with Nicorandil in coronary on no-reflow of acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods 120 patients in our hospital from December 2014 to December 2015，with emergency PCI for ST elevation myocardial infarction，preoperative infarction related artery （IRA） thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）≤grade 1，were randomly divided into nicorandil group and control group according to the medical record number，each group had 60 patients.Two group did the same operation.When no-reflow after PCI appeared，intracoronary Nicorandil or Nitroglycerin was administered in each group separately.At the end of PCI，TIMI grade and TIMI myocardial perfusion grade （TMPG） were observed in the two groups，ST-segment down of ECG and the incidence of major adverse cardiac events （MACE） during hospitalization were compared between two groups.Results The proportion of with TIMI grade and TMPG grade of the nicorandil group was significantly better than that of the control group（P<0.05）.The incidence rate of ST-segment down of the nicorandil group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The incidence rate of MACE in the nicorandil group was significantly lower than that in the control group before discharge （P<0.05）.Conclusion The therapy of thrombus aspiration associated with Nicorandil in coronary for no-reflow of acute myocardial infarction after emergency PCI can improve coronary blood flow and myocardial reperfusion in infarct area，improve short-term prognosis and is safe and effective.
[Key words]Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Thrombus aspiration；Nicorandil
现在，直接經皮冠状动脉介入医治（percutaneous coronary intervention，PCI）可尽早、充沛、继续注册阻塞相关动脉，削减梗死心肌面积，改进左室功用，并下降首要不良心血管事情（MACE），已成为急性心肌梗死医治的首要手法。虽然PCI在各级医院被广泛运用，但仍有部分患者术后心功用会继续恶化，猝死、心力衰竭等心血管事情高发。其原因以为与缺血再灌注损害、无复流等有关，很多研讨显现，术后冠状动脉无复流及慢血流提示心肌水平灌注缺少，与心源性逝世、恶性心律失常、心脏机械并发症、充血性心力衰竭等有直接相关[1-4]。无复流的机制与冠脉微血管损害有关，始于缺血时，而在再灌注时，中性粒细胞和血小板进入微循环开释自由基构成安排和内皮损害，开释的各种缩血管物质导致的远端微血管痉挛是其重要原因。新式ATP灵敏型K+通道敞开剂尼可地尔，能扩张冠状动脉，削减梗死面积，削减冠脉结扎后再灌注心律失常的发作。动物试验证明其可按捺氧自由基和调控中性粒细胞活性，具有缺血预适应、下降无复流发作率等效果，可有用减轻PCI后再灌注损害[5-8]。但关于尼可地尔在直接PCI术后的临床运用效果，尚缺少大规模的临床研讨证明。本研讨旨在评论急性心肌梗死行PCI医治患者在惯例血栓抽吸基础上，运用尼可地尔可否进一步改进术后无复流及近期临床效果，现报导如下。
1方针与办法
1.1研讨方针
挑选2014年12月～2015年12月我院收治的120例急性ST段举高心肌梗死患者，发病24 h内仍有心肌缺血体现。行急诊冠脉造影，梗死相关动脉（IRA）术前心肌梗死溶栓（TIMI）≤1级。其中男70例，女50例，按病历号随机分为调查组和对照组，各60例。当选规范：胸痛≥30 min继续缓解；心电图成组导联ST段举高，在肢导≥0.1 mV，胸导≥0.2 mV。扫除规范：近期内脏活动性出血、颅内出血、严峻肝肾功用不全、心源性休克及凝血功用障碍患者。两组当选基线材料具有可比性。调查组中，男性34例，女人26例，年纪（54.0±11.3）岁，对照组中，男性36例，女人24例，年纪（59.0±10.3）岁，两组性別及年纪比较，差异无计算学含义（P1=0.92，P2=0.48，P>0.05）。调查组中，吸烟20例，高血压病23例，糖尿病17例，对照组中，吸烟22例，高血压病21例，糖尿病16例，三项风险要素差异无计算学含义（P1=0.67，P2=0.89，P3=0.97，P>0.05）。调查组PCI术部位左前降支31例，左回旋支13例，右冠状动脉16例，对照组PCI术部位左前降支33例，左回旋支12例，右冠状动脉15例，支架部位差异无计算学含义（P1=0.68，P2=0.97，P3=0.56，P>0.05）。调查组植入支架（1.2±0.1）个，均匀住院日（8.1±2.2）d，对照组植入支架（1.2±0.2）个，均匀住院日（7.4±2.4）d，支架个数及均匀住院日差异无计算学含义（P1=0.56，P2=0.18，P>0.05）。
1.2办法
两组患者当选后当即口服阿司匹林（嚼服）及氯吡格雷300 mg，惯例肝素100 U/kg经动脉鞘内打针，惯例按公斤体重运用替罗非班。
1.2.1调查组 先行血栓抽吸至少2次后根据IRA剩余狭隘程度行球囊扩张后置入支架或直接置入支架，呈现无复流者冠脉内给予尼可地尔（北京四环科宝制药有限公司，批准文号：国药准字H20120069）0.06 mg/kg，随后给予12 mg/h至术后12 h。
1.2.2对照组 惯例办法行球囊扩张后支架置入，呈现无复流者冠脉内硝酸甘油200 μg/次，最大剂量根据术中血压状况而定。
两组的术后低分子肝素5～7 d皮下打针5～7 d。
1.3无复流点评
①分级。TIMI 0级：阻塞动脉远端彻底无血流；TIMI 1级：仅有少数比照剂经过阻塞血管，血管床充盈不彻底；TIMI 2级：比照剂能彻底充盈冠状动脉远端，但需>3个心动周期；TIMI 3级：3个心动周期内能够彻底再灌注。②TIMI心肌灌注（TMPG）分级：0级为心肌彻底无充盈及停留；1级为有少数缓慢灌注，但不能自微血管排空，下一体位造影仍存在；2级为造影剂造影剂充盈推迟；停留2～3个心动周期仍存在；3级为正常充盈微血管，2～3个心动周期彻底排空。③无复流确诊规范：术后TIMI血流<3级，或虽然3级，心肌呈色为0或1级，或术后4 h ST段回落率仍<70%[3]。④心电图剖析：术前和术后1 h心电图ST段丈量以PR段为等电位线，丈量QRS波后80 ms处ST段距基线。ST段举高总和回落百分比≥70%为彻底回落，31%～69%为部分回落，≤30%为无回落。⑤住院期间首要心血管不良事情。
1.4计算学办法
选用SPSS 13.0计算软件包对数据进行处理，计量材料用均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料用百分率（%）表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1术后立刻冠脉血流
两组患者手术成功率均为100%，调查组TIMI血流分级和TMPG 分级均优于对照组（P<0.05）（表1）。
2.2心电图ST段回落率
调查组术后1 h心电图ST段彻底回落54例，部分回落4例，无回落2例，对照组别离为47、3、10例调查组PCI术后ST段回落率高于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。
2.3 PCI后MACE及安全性
调查组发作1例再梗死，2例心衰，1例阻塞后心疼痛，1例逝世，对照组发作3例再梗死，8例心衰，4例阻塞后心疼痛，3例逝世，两组MACE发作率比较，差异有计算学含义（P<0.05）。两组患者出血事情多为齿龈出血、鼻出血、肉眼血尿、皮肤及黏膜淤斑、穿刺部位出血等。
3评论
尼可地尔是首个临床运用效果于平滑肌的ATP灵敏型K+通道敞开剂，可一起激活鸟苷酸环化酶，升高细胞内环磷酸鸟苷，下降细胞内钙浓度，也具有硝酸酯类血管平滑肌松懈效果。可有用扩张正常冠脉和狭隘冠脉，添加冠脉血流，免除冠脉痉挛而被用于医治冠心病心疼痛[9-14]。研讨显现，心肌缺血预适应关于缩小心肌梗死面积和减轻恶性心律失常具有重要含义[15]。在部分心肌缺血预处理和心脏维护效果中起主导效果的是线粒体ATP灵敏性钾通道，因此尼可地尔用于心肌梗死医治时兼具有削减冠状动脉无复流的发作和缺血预适应的效果[16-19]，然后改进心功用。在急性心肌梗死PCI的研讨中日益遭到重视。心肌安排无复流可导致心肌坏死、阻塞延展、心室重构以及恶性心律失常发作。在当今PCI年代，单纯冠脉再通在大都介入中心已能够顺利完成，进一步改进预后。微血管灌注日益遭到重视。围手术期运用尼可地尔能改进无复流，削减再恶性心律失常的发作，下降再灌注损害，然后有用改进左心室功用，下降心源性逝世和因心力衰竭的住院天数。无复流/慢复流首要与急性心肌梗死PCI术中动脉粥样硬化性微血栓致使远端微血管缺血以及血管内皮功用紊乱，再灌注时很多中性粒细胞及血小板进入微循环阻塞微血管，开释的各种缩血管物质导致的远端微血管痉挛等有关[20-26]。
本研讨选用术中冠状动脉内和围术期静脉短期给药，调查尼可地尔对心肌缺血再灌注的维护效应，选取无复流现象作为调查方针，PCI术后心电图ST段回落及住院期间MACE为近期预后调查方针。成果尼可地尔组TIMI血流分级、TMPG分级、心电图ST段回落、住院期间的MACE发作率优于对照组（P<0.05），显现尼可地尔能减轻心脏缺血再灌注损害，改进急性心梗PCI术后冠状动脉血流再灌注。这些效果或许与尼可地尔经过敞开线粒体膜上的ATP灵敏性钾通道，维护心肌细胞削减钙内流，促进线粒体呼吸和能量生成，模仿缺血预适应以及按捺过氧化产品构成有关[27-28]。一起尼可地尔自身具有硝酸酯类的扩张冠状动脉及扩张静脉效果，添加冠状动脉血流以减轻心脏负荷。
本研讨显现，AMI急诊PCI患者尤其是血栓负荷重的患者常規选用血栓抽吸，在运用替罗非班基础上运用尼可地尔可改进冠脉血流，添加心肌灌注，还可改进近期预后，削减并防备无复流的发作。可是因为本研讨样本量偏少，成果或许存在必定的偏倚。在当今PCI年代，仍需求更多大规模临床试验来进一步验证尼可地尔作为辅佐药物对行急诊PCI 的急性ST 段举高型心肌梗死患者预后的影响。
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（收稿日期：2017-01-11 本文編辑：方菊花）