重症胰腺炎 高压氧医治急性重症胰腺炎的研究进展
任一鹏 陈俊卯 张国志
[摘要]急性重症胰腺炎（SAP）是一种病况阴险，病死率高的急腹症。SAP的发病机制是一个杂乱且多要素参加的进程，现在明晰的发病机制没有阐明。近来，很多研讨标明高压氧（HBO）在SAP的医治中具有重要影响。本文就HBO医治对SAP的影响进行总述。
[关键词]急性重症胰腺炎；高压氧；研讨发展
[中图分类号] R576 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0016-03
急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急，病况阴险，病死率达30%[1]。研讨标明，SAP的阴险在于胰腺自损害引起很多细胞因子及炎症介质开释，这触及胰酶本身消化、钙稳态反常、白细胞过度激活、炎症因子级联瀑布效应、胰腺血液循环紊乱、肠道细菌易位、细胞凋亡等机制[2]，终究诱发全身炎症反响归纳征（SIRS），开展为多器官功用不全（MODS），至多器官功用衰竭（MOF），因此，针对某一机制的医治并不能到达抱负的医治作用，有必要寻求归纳医治计划。
近年来，高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）作为SAP的辅佐医治手法被引进临床，获得必定临床作用[2]。HBO是在1961年由Brummel kamp初次应用于临床，它指在高于一个大气压的条件下（一般为2～3 ATA，1 ATA=101.325 kPa）给予体积分数为100%的O2，使动脉血氧分压到达2000 mmHg，安排血氧分压达400 mmHg以上。其首要医治机制是在高于一个大气压的纯氧环境中有用进步人体安排内的血氧张力、血氧含量以及氧气的有用弥散间隔，改进缺血、缺氧导致的功用妨碍及细胞能量供应，增强和激活细胞生机。现在HBO被广泛应用于医治一氧化碳中毒、动脉气体栓塞及厌氧菌感染等缺血、缺氧性疾病[3]。SAP是一个多机制一起参加的杂乱病理生理进程，也触及血流动力学和能量代谢妨碍，这恰好是HBO医治的切入点，为进一步讨论HBO医治SAP的机制，现对相关文献总述如下。
1 HBO在SAP时对各脏器微循环的影响
在SAP的发作、开展中，胰腺微循环妨碍发挥重要作用[4]。有研讨发现，大鼠SAP模型中各脏器均呈现血液淤滞、血管通透性增高的病理体现。SIRS时，缺血、缺氧使机体处于激烈应激状况，内脏继续缺血、缺氧，血管长期受高浓度儿茶酚胺影响，使其对肾上腺素受体敏感性下降，致使内脏血管再敞开，构成内脏安排缺血-再灌注损害，细胞因子、炎症介质和氧自由基很多组成开释，又加剧了能量供应缺乏，构成细胞能量代谢妨碍[5]。HBO不只可调理细小血管缩短性，扩张微动静脉，并且可有用改进血细胞流变性，在安排器官发作缺血、缺氧时，会呈现血小板激活，其黏附力增强，红细胞变形，乃至有微血栓，给予HBO后，可下降血小板活化功用，促进红细胞形状康复，松解微血栓[6]。一起，HBO医治可影响许多血管活性物质，斡旋等[7]报导，给予SAP患者HBO医治后，患者外周血ET、NO含量显着下降，一起HBO医治后患者胰腺Balthazar分级评分及APACHEⅡ评分显着下降。此外，当发作缺血、缺氧时，细胞上依靠ATP的离子泵也发作妨碍，例如Na+-K+-ATP酶活性下降构成细胞表里离子转运妨碍，导致细胞水肿，加剧了胰腺及其他器官损害，Tschiya[8]报导在SAP时，HBO能按捺ATP依靠性离子泵的活性下降，减轻靶器官损害，因此，HBO医治能够必定程度上经过削减血管活性物质开释，添加血氧分压及促进侧支循环树立改进胰腺及其他安排、脏器微循环，到达医治作用。
2 HBO在SAP时对炎症细胞因子及炎症介质的影响
SAP可诱发SIRS乃至MODS，与各种炎症介质、细胞因子开释有关。胰腺微循环妨碍、肠道菌群易位和体内血浆内毒素（ET）灭活才能下降，致使血浆ET水平及对ET的敏感性升高，而ET首要成分是脂多糖，具有高度活性，能够激活中性粒细胞、单核巨噬细胞，开释很多的白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，而可溶性CD14（sCD14）是介导内毒素反响的功用性受体，具有增敏和扩大的作用，然后使得它与内毒素结合后触发瀑布级联反响[9]。唐大年等[10]发现HBO前期干涉能够下降血浆ET和sCD14水平，增强机体对血浆ET的铲除才能。
TNF-α由单核巨噬细胞体系发作，可调理免疫及神经内分泌体系，在SAP前期即升高，很多开释入血与细胞膜外表受体结合，诱导IL-1β发作开释IL-6，一起能激活PLA2、花生四烯酸代谢产品。相关临床试验研讨发现联合HBO医治后能够有用铲除体内的IL-8、TNF-α，并增高腹痛、腹胀缓解率，缩短缓解时刻[11]。
别的，SAP时单核巨噬细胞、中性粒细胞和胰腺腺泡细胞中核因子-κB（NF-κB）过度表达，NF-κB参加多种细胞因子及炎性介质的转录，过度活化导致很多TNF-α、IL-1、IL-6及IL-8等细胞因子的发作，易诱发MODS。余枭等[12]发现，予SAP大鼠HBO医治后，可按捺胰腺腺泡中NF-κB活性，下降血清TNF-α、IL-6、IL-10及细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水相等，一起HBO干涉可进步胰腺腺泡中I-κBα活性，I-κB是NF-κB活性按捺物，然后按捺了过度炎症反响。
3 HBO在SAP时对肠屏障功用的影响
肠屏障指肠道避免肠内有害物质穿过肠黏膜进入人体其他安排、器官和血液循环的结构和功用的总和。完好肠屏障由机械屏障、化学屏障、免疫屏障与生物屏障构成。但是当机体遭受伤口、严峻感染、休克时，因为发作SIRS，很多炎症介质、细胞因子内脏血管缩短，全身血流动力学妨碍，有用循环血量缺乏，胃肠道是应激反响中心，往往最早劳累，继续缺血、缺氧使肠道屏障功用受损，通透性添加，细菌和ET易位，进而加剧了SIRS，因此肠道菌群失调既是SIRS的成果也是SIRS开展的要素[13-15]。有研讨发现，SAP大鼠肠道菌群易位率显着高于假手术组，这些细菌包含大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌等，光镜下肠道黏膜水肿，绒毛摆放紊乱，部分绒毛上皮成块掉落，乃至彻底掉落；电镜下肠上皮细胞变性，胞质线粒体嵴消失及空泡构成，核固缩，上皮内可见炎细胞滋润及细菌。
代皓等[16]发现，SAP大鼠肠黏膜光镜下水肿、淤血，肠绒毛上皮细胞损坏，炎细胞滋润，而电镜下肠道微绒毛上皮细胞间紧密衔接及中心衔接等含糊乃至消失，预示机械屏障被严峻损坏，而经过HBO预处理的大鼠光镜下肠黏膜淤血、水肿减轻，炎细胞滋润削减，电镜下肠道微绒毛根本正常，微绒毛间紧密衔接较明晰；此外，HBO组较SAP组肠道髓过氧化物酶（MPO）及TNF-α水平显着下降，现在以为MPO首要存在于中性粒细胞和单核细胞中，其削减阐明HBO能够下降MPO活性，然后削减中性粒细胞和单核细胞滋润，一起HBO按捺了活化的中性粒细胞诱导TNF-α开释，减轻炎症反响，维护肠屏障。
4 HBO在SAP时对肺功用的影响
SAP约1/3的逝世发作在前期，其间50%的患者死于严峻急性肺损害，因此胰腺炎相关肺损害（PALI）是SAP难以医治及患者前期逝世的首要原因[17-18]。PALI发作可能是SIRS时，炎症介质、细胞因子开释，肺成为最早、最首要受进犯的器官。白介素、TNF-α、NF-κB、ICAM-1等能够使远处脏器单核-巨噬细胞体系激活，开释毒素，引起SIRS或过度代偿性抗炎反响归纳征（CARS）重炎症反响，构成肺泡毛细血管通透性添加，肺小血管缩短，支气管痉挛，肺泡外表活性物质水解，导致肺水肿、肺通气/血流份额失调、肺不张，此外，SAP经过FAS/FASL通路促進肺泡上皮细胞凋亡，终究发展为急性呼吸困顿归纳征（ARDS），危及生命[19-24]。
HBO医治直接作用于肺，缓解SAP等诱导SIRS构成的急性肺损害，反转ARDS。HBO医治具有抗炎作用，Buras等[25]的研讨证明HBO可经过添加内源性NOS表达，按捺ICAM-1的表达，减轻全身炎症反响和肺损害；其二急性肺损害或发作ARDS时，会呈现不同程度的肺水肿或肺不张，使弥散间隔增大，HBO医治可增大氧分压，增强氧气的弥散才能，改进通气/血流份额。
5小结与展望
综上所述，SAP是多要素参加的全身炎症反响，单一医治不能到达抱负作用。HBO因为其在抗炎、抗氧化乃至在细胞分子生物学水平所体现出的优势作用被人们所注重。HBO医治在SAP医治进程中经过改进各脏器微循环，反转缺血、缺氧的低灌注状况，一起按捺细胞因子和炎症介质的表达活性起到抗炎作用，并能够改进免疫体系功用，阻挠疾病的发展。但是，当深入讨论HBO的作用机制，特别是在细胞分子水平乃至基因水平研讨其按捺过度炎症反响，调控细胞凋亡时，国内相关研讨尚不多见，并且HBO医治SAP的临床作用以及详细的干涉时刻、医医治程尚有待进一步调查、研讨。
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（收稿日期：2016-09-22 本文編辑：许俊琴）