经皮椎体成形术 经皮椎体成形术与非手术医治骨质疏松性椎体紧缩骨折临床作用的Meta剖析
戴楠
[摘要] 意图 比照经皮椎体成形术（PVP）和非手术医治骨质疏松性椎体紧缩骨折（OVCFs）的临床作用。 办法 全面检索国内外关于OVCFs医治的相关文献，依照归入和扫除规范挑选文献并提取数据，用Review Manager 5.0软件进行Meta剖析。检索年限：2000年1月～2014年9月。 成果 共归入6篇随机对照研讨。Meta剖析成果标明：与非手术医治比较，PVP在术后的前期和长时刻均可以显着缓解苦楚（MD=-1.88，95%CI为-3.20～-0.57，P=0.005；MD=-1.39，95%CI为-2.10～-0.69，P=0.001），可是在RDQ功用评分和EQ-5D日子质量评分方面差异无统计学含义（MD=-0.43，95%CI为-2.15～1.28，P=0.62；MD=0.11，95%CI为-0.77～0.30，P=0.23），而且在新发椎体骨折率和附近椎体骨折率方面差异亦无统计学含义（RR=1.22，95%CI为0.72～2.08，P=0.47；RR=2.07，95%CI为0.95～4.45，P=0.07）。 定论 关于骨质疏松椎体紧缩骨折，经皮椎体成形术是一种安全有用的医治办法，能获得不错的临床作用。
[关键词] 骨质疏松；椎体紧缩骨折；经皮椎体成形术；非手术；Meta 剖析
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0011-06
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of percutaneous vertebroplasty （PVP） and non-surgery in the treatment of osteoporosis vertebral compressed fractures （OVCFs）. Methods The relevant literatures on treating OCVFs both home and abroad were searched.These literatures were sieved and data were collected based on inclusion and exclusion criteria.Software of Review Manager 5.0 was used for Meta-analysis.The fixed number of years of searching lasted from January 2000 to September 2014. Results There were 6 articles with randomized controlled trials （RCT） included.Meta-analysis indicated that in comparison with non-surgical therapy，PVP could greatly alleviate pain in an early periodand a long term （MD=-1.88，95%CI was from -3.20 to -0.57，P=0.005；MD=-1.39，95%CI was from -2.10 to -0.69，P=0.001）.There was no statistical difference in RDQ functional score or EQ-5D living quality score （MD= -0.43，95%CI was from -2.15 to 1.28，P=0.62；MD=0.11，95%CI was from -0.77 to 0.30，P=0.23）.Besides，differences of newly-occurred vertebral fracture rate and adjacent vertebral fracture rate did not display statistical significance，either （RR=1.22，95%CI was from 0.72 to 2.08，P=0.47；RR=2.07，95%CI was from 0.95 to 4.45，P=0.07）. Conclusion In the treatment of OVCFs，PVP is a safe and effective therapeutic method and can obtain favorable clinical effect.
[Key words] Osteoporosis；Vertebral compressed fracture；Percutaneous vertebroplasty；Non-surgery；Meta-analysis
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种由多种原因引起的全身性疾病，其特色是骨量削减、骨安排微结构损坏和骨骼脆性添加，然后使人体容易发作骨折[1]。在临床工作中，骨质疏松性椎体紧缩骨折（osteoporosis vertebral compressed fractures，OVCFs）是骨质疏松骨折的常见类型，常常引起严峻的腰背部苦楚、脊柱后凸变形、肌肉萎缩、身高下降，乃至危及生命[2]。现在，对骨质疏松性椎体紧缩骨折的非手术医治办法包含卧床歇息、镇痛医治及佩带支具以约束身体过度前倾，这经常会导致患者继续苦楚不缓解，死亡率高级，进而严峻影响患者的日子质量[3]。近年来，因PVP可以敏捷止痛，显着提高患者的日子质量，具有手术侵入性小、伤口小、时刻短、安稳椎体等特色，被广泛运用于医治OVCFs[4]。可是，有研讨者对PVP医治骨质疏松性椎体紧缩骨折的有用性和安全性提出了质疑，即以为其比照保存医治[5]并无显着优势，且或许添加新椎体和附近椎体骨折发作率[6]。因而，本研讨通过Meta剖析的办法剖析PVP和非手术医治OVCFs的有用性和安全性，进而比较两者的临床作用，为OVCFs的临床医治办法的挑选供给循证医学依据。
1 材料与办法
1.1归入和扫除规范
1.1.1 归入规范 ①研讨规划：随机对照研讨（randomized control trail，RCT）；②研讨目标：OVCFs患者；③干涉及对照办法：PVP和非手术医治；④结局目标：包含视觉模仿苦楚评分（visual analogue score，VAS）[7]、RDQ功用评分[8]、EQ-5D日子质量评分[8]、新椎体骨折发作率和附近椎体骨折发作率这些目标其间的至少1个。
1.1.2 扫除规范 ①不契合以上归入规范者；②样本含量较少的研讨；③重复宣布的文献； ④原始研讨供给的数据无法进行Meta剖析，或剖析数据后仍无法用于Meta剖析。
1.2 文献检索战略
1.2.1 中文检索 中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方医学网、中文学术期刊全文数据库（CNKI）及我国生物医学文献数据库（CBM）。检索词为“骨质疏松、椎体骨折、椎体成形术、非手术医治、随机对照研讨”等。检索年限：2000年1月～2014年9月。
1.2.2 外文检索 检索办法：在OVID、Springer link、Embase、Science Direct、PubMed、Cochrane图书馆中检索。检索词为“percutaneous vertebroplasty，conservative treatment，non-operative，osteoporotic，vertebral compressed fractures，randomized controlled trial”。检索年限：2000年1月～2014年9月。
1.3 文献质量点评
1.3.1 归入和扫除 依照归入和扫除规范由2名研讨者选取适宜的中外文献，并由其独登时挑选文献并对归入研讨的文献进行严厉的质量点评和材料提取，然后由研讨者进行相互审阅，如有定见不共同则通过评论洽谈处理。
1.3.2 文献的点评 依据Jadad等[9]制定的评分量表对归入文献进行质量点评，点评内容包含：随机办法的运用、盲法、退出和失访。然后穿插核对，如有不合亦通过评论处理。本研讨选取3～5分的高质量文献归入研讨，扫除1～2分低质量文献。
1.3.3 材料的提取 选取归入样本的根本特征：性别、年纪、样本量、研讨规划办法、研讨目标的特征、对照、干涉办法和各项结局目标等。
1.4 统计学办法
运用统计学软件Review Manager 5.0对所提取的数据进行剖析。选取连续变量运用均数差（mean difference，MD）及95%可信区间（confidence interval，CI），二分类变量运用相对风险度（relative risk，RR）及CI，异质性查验选用I2标明，其值域规模为0%～100%，0%阐明无异质性，I2>50%标明具有显着异质性。Meta剖析当有显着异质性时选用随机效应模型，无显着异质性时用固定效应模型。以P < 0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 归入研讨的根本特征
通过体系检索，依照归入和扫除规范进行挑选，有6个RCT研讨契合归入规范。依据Jadad量表评分，2篇[10-11]5分，1篇[12]4分，3篇[13-15]为3分（表1），可以为其质量较高。其间PVP组归入253例和非手术组归入246例。各RCT研讨的根本特征见表2。
2.2 Meta剖析成果
2.2.1 医治后2周内VAS评分成果 共3篇RCT报导了医治后2周以内的VAS评分。经Meta剖析，研讨效应量异质性显着（I2=86%，P<0.01），选用随机效应模型。PVP与保存医治比较，差异有统计学含义[MD=-1.88，95%CI为-3.20～-0.57，P=0.005]（图1）。以为关于OVCFs的医治，与非手术医治比较，PVP术后前期可以显着缓解苦楚。
2.2.2 医治1个月后VAS评分成果 共5篇RCT报导了医治1个月后的VAS评分。经Meta剖析，研讨效应量异质性显着（I2=73%，P=0.005），选用随机效应模型。PVP与保存医治比较，差异有统计学含义（MD=-1.39，95%CI为-2.10～-0.69，P=0.0001）（图2）。可见关于OVCFs的医治，PVP术后缓解苦楚的长时刻作用优于非手术医治。
2.2.3 医治1个月后的RDQ功用评分成果 共2篇RCT报导了医治1个月后的RDQ功用评分。经Meta剖析，研讨效应量同质（I2=0%，P=0.41），选用固定效应模型。PVP与保存医治比较，差异无统计学含义（MD=-0.43，95%CI为-2.15～1.28，P=0.62）（图3）。可见关于OVCFs的医治，尚不能以为PVP和非手术医治后患者功用恢复上有显着差异。
2.2.4 医治1个月后EQ-5D日子质量评分成果 共2篇RCT报导了医治1个月后EQ-5D日子质量评分。经Meta剖析，研讨效应量异质性显着（I2=80%，P=0.03），选用随机效应模型。PVP与保存医治比较，差异无统计学含义（MD=-0.11，95%CI为-0.07～0.30，P=0.23）（图4）。可见关于OVCFs的医治，尚不能以为PVP和非手术医治后患者日子质量上有显着差异。
2.2.5 新椎体骨折发作率 共5篇RCT报导了医治后的新椎体骨折发作率。经Meta剖析，研讨效应量同质（I2=31%，P=0.21），选用固定效应模型。PVP与保存医治比较，差异无统计学含义（RR=1.22，95%CI为0.72～2.08，P=0.47）（图5）。可见关于OVCFs的医治，尚不能以为PVP能添加新椎体骨折发作率。
2.2.6附近椎体骨折发作率 共4篇RCT报导了医治后的附近椎体骨折发作率。经Meta剖析，研讨效应量异质性显着（I2=64%，P=0.04），选用随机效应模型。PVP与保存医治比较，差异无统计学含义（RR=2.07，95%CI为0.95～4.45，P=0.07）（图6）。可见关于OVCFs的医治，尚不能以为PVP能添加附近椎体骨折发作率。
3 评论
3.1 PVP的运用及技能原理
跟着脊柱微创技能的开展，1984年Galibert等[16]在法国初次运用PVP并获得成功，PVP的办法是在印象设备监督下，经皮穿刺，将必定内径的套管针通过椎弓根或根外刺入椎体，并注入骨水泥。它的首要技能原理如下：①骨水泥聚合时产热使椎体痛觉神经末梢坏死；②加强椎体强度，添加椎体微骨折的安稳性；③单体的毒性作用，也能减轻苦楚；④手术恢复了受损椎体的高度，然后减轻了紧缩骨折所造成的的椎体高度削减，椎间关节不稳及椎间孔变小所导致的椎旁及腰骶部苦楚。与传统非手术医治比较其具有以下技能创新：①镇痛作用好，起效快，短时刻内缓解患者的苦楚，恢复正常日子；②可增强紧缩椎体的坚硬度和脊柱安稳性；③手术伤口小，局麻下操作，归于微创手术；④穿刺简略，易掌握。因其以上技能长处，现已被广泛运用于临床，成为骨质疏松紧缩椎体骨折医治的新办法[17]。
3.2 PVP医治OVCFs的有用性
本研讨成果显现PVP可快速缓解苦楚，下降VAS苦楚评分，前期及长时刻镇痛作用均优于非手术组。这与既往研讨成果根本共同，如Voormolen等[13]的研讨成果显现PVP组在术后第1天VAS苦楚评分下降为（4.7±1.0）分，镇痛作用显着优于非手术组；Rousing等[14]研讨成果标明在术后12个月，PVP组VAS苦楚评分下降为（3.2±2.0）分，也显着优于非手术组。这与PVP的上述技能特色，如骨水泥聚合所造成的的神经末梢坏死、微骨折安稳性增强、椎体高度恢复等密切相关。
可是本研讨成果显现，在医治1个月后两组的RDQ功用评分和EQ-5D日子质量评分并没有显着的差异，即并不能以为PVP在改进功用和日子质量方面优于非手术医治。笔者以为呈现这种成果的原因首要有以下几点：①跟着时刻的延伸，非手术组椎体内微骨折逐渐愈合，临床功用渐渐恢复，大部分患者可以下床活动，两种医治的差异性逐渐减小[18]。②功用和日子质量评分在很大程度上与患者片面体会密切相关，这也会在必定程度上影响研讨成果。
3.3 PVP医治OVCFs的安全性
跟着PVP广泛运用于OVCFs的医治，术后新发椎体骨折和附近椎体骨折已引起临床医生的注重。可是现在关于PVP能否导致新发椎体骨折和附近椎体骨折这一问题，并没有共同的观念。有些学者以为PVP会导致新发椎体骨折和附近椎体骨折，首要理由如下：①PVP术骨水泥注入后，手术椎体的高度和刚度得到恢复，相邻椎体的力学负荷改动，导致新发椎体骨折和相邻椎体骨折[19]；②椎体的应力经终板向下传导的过程中，稀少的骨小梁和椎体的“双凹征”在应力涣散中起着重要作用，骨水泥注入后，使应力相对集中于椎间盘，并传导至相邻的椎体终板及椎体上，压榨了椎间盘，这添加了相邻椎体遭到的应力和应变，导致新骨折的发作[20]。研讨标明[21]，PVP医治后新发椎体骨折与伤椎恢复强度及高度有直接关系。这首要是因为PVP术医治后不只使整个脊柱功用单位的轴向紧缩强度显着添加，还改动了相邻椎体的力学传递负荷，进而添加了再发骨折的风险。
本研讨成果标明：PVP和非手术医治OVCFs在新发椎体骨折发作率和附近椎体骨折发作率方面并没有显着差异。这与Voormolen等[22]的研讨成果共同，即对OVCFs的医治水平与新发椎体骨折的发作无关，PVP不必定会添加术后骨折风险。别的，有研讨也报导了经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）后椎体骨折发作率的状况，发现其并不能添加新发椎体骨折的发作率[23]。由此可见，关于椎体成形术会添加新椎体骨折率和附近椎体骨折率，还有待根底和临床研讨的进一步证明。
3.4 本文的局限性
本研讨还存在以下局限性：①归入RCT较少，样本含量少；②归入研讨尽管质量较高，可是各研讨的基线水平并不是很共同；③非手术组运用的医治办法并不是完全共同，随访时刻也纷歧样；④因为研讨办法及归入研讨所供给材料的约束，并没有把骨水泥走漏等PVP的并发症归入研讨。因为上述许多要素下降了本研讨的依据等级。因而，此定论还需通过更多的多中心、大样本、随机对照实验及双盲实验的进一步证明。
综上，PVP能缓解OVCFs患者的前期和长时刻苦楚，答应患者前期下床活动，而且没有依据标明其能添加新发椎体和附近椎体的骨折发作率。因而，关于OVCFs患者，PVP是一种安全有用的医治办法。需严厉掌握手术习惯证和禁忌证，做好术后恢复及坚持关于OP的医治，则能获得不错的临床作用。
[参考文献]
[1] 王宁，刘玉杰.骨质疏松的发病机制与风险要素[J].我国骨质疏松杂志，2013，19（5）：537-540.
[2] Bliuc D，Nguyen ND，Milch VE，et al.Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women[J].JAMA，2009，301（5）：513-521.
[3] Phillips FM.Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine（Phila Pa 1976），2003，28（Suppl 15）：S45-S53.
[4] 石继祥，曹成福，周军杰，等.经皮椎体成形术医治胸腰椎体紧缩骨折的前期临床作用[J].颈腰痛杂志，2007，5（4）：392-394.
[5] Kim DH，Vaccaro AR.Osteoporotic compression fractures of the spine：current options and considerations for treatment[J].Spine J，2006，6（5）：479-487.
[6] Trout AT，Kallmes DF.Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures？ A review of available data[J].Am J Neuroradiol，2006，27（7）：1397-1403.
[7] 史光华，李鹏翠，卫小春，等.椎体后凸成形术医治新鲜性与陈旧性骨质疏松椎体紧缩骨折的作用剖析[J].我国骨伤，2013，26（10）：820-823.
[8] Shi MM，Cai XZ，Lin T，et al.Is there really no benefit of vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures？ A meta-analysis[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470（10）：2785-2799.
[9] Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary[J].Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.
[10] Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures[J].N Engl J Med，2009，361（6）：569-579.
[11] Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures[J].N Engl J Med，2009，361（6）：557-568.
[12] Farrokhi MR，Alibai E，Maghami Z.Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical management for the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Neurosurg Spine，2011，14（5）：561-569.
[13] Voormolen MH，Mali WP，Lohle PN，et al.Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication tre-atment： short-term clinical outcome of patients with subacuteor chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Am J Neuroradiol，2007，28（3）：555-560.
[14] Rousing R，Andersen MO，Jespersen SM，et al.Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treatedconservatively or with percutaneous vertebroplasty：a clinical randomized study[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（5）：478-482.
[15] Blasco J，Ferrer MA，Macho J，et al.Effect of vertebroplasty on pain relief，quality of life，and the incidence of new vertebral fractures：a 12-month randomized follow-up，controlled trial[J].J Bone Miner Res，2012，27（5）：1159-1166.
[16] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.
[17] Hee HT.Vertebroplasty：current concepts and local experience[J].Neurol India，2005，53（4）：475-482.
[18] 王翀，李京，田征，等.经皮椎体成形术与非手术医治骨质疏松性椎体紧缩骨折的 Meta 剖析[J].我国矫形外科杂志，2014，22（6）：493-498.
[19] Berlemann U，Ferguson SJ，Nolte LP，et al. Adjacent vertebral failure after vertebroplasty：A biomechanical investigation[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84（5）：748-752.
[20] Polikeit A，Nolte LP，Ferguson SJ.The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit：finite element analysis[J].Spine，2003， 28（10）：991-996.
[21] Lee WS，Sung KH，Jeong HT，et al.Risk factors of developing new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic patients[J].Eur Spine J，2006，15（12）：1777-1783.
[22] Voormolen MH，Lohle PN，Juttmann JR，et al.The risk of new osteoporotic vertebral compression fractures in the year after percutaneous vertebroplasty[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（1）：71-76.
[23] Boonen S，Van Meirhaeghe J，Bastian L，et al.Balloon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compression fractures：2-year results from a randomized trial[J].J Bone Miner Res，2011，26（7）：1627-1637.
（收稿日期：2015-01-30 本文修改：卫 轲）