危重急症与临终 危重患者施行临终医疗的研讨现状
熊芯+侯明
【摘 要】 跟着社会老龄化问题的日益杰出，近年来医院中收治的危重患者显着添加，先进的生命支撑技能能够使患者存活的更持久，但与此同时，人们也逐步认识到继续、高强度和活跃的医治并不都是有利的。虽然重症监护病房（ICU）解救生命，但仍有许多严峻损害和疾病的患者死于医院，其间20%死于ICU。对危重患者怎么施行临终医疗一直是重症医学需求考虑的道德问题。现将重症监护室危重患者施行临终医疗的研讨总述如下，总结现在存在的问题并对其运用远景进行展望。
【关键词】 危重患者 临终医疗 约束或撤离医治 研讨进展
【Abstract】 Social aging problem increasingly prominent， hospital treated in critically ill patients increased significantly， advanced life support technology make patients live longer， people gradually realize continuous， high strength，aggressive treatment arent useful.ICU save lives，having serious injuries，diseases of patients died in hospital，20% died in ICU.Carrying out critically ill patients end-of-life medical has severe medical to think ethical issues.Now summarized ICU implementation in critical patients dying medical research as follows，summarizes existing problems and forecasted its application prospect.
【Key words】 critical patients；end-of-life health；limit or withdrawal treatment；research progress
在ICU，临终医疗办法之一的约束、撤离医治在危重临终患者中被广泛选用，尤其在欧美国家区域，约束医治很遍及。约束医治是指决议不开端或添加一种保持生命的干涉。不接受心肺复苏术的患者被列为消沉疗法；撤离医治是指决议活跃阻挠现已施行的一项保持生命的干涉办法[1]。其首要内容包含：不做心肺复苏、气管插管、机械通气、升压药物、全胃肠外养分、肠内养分、静脉输液、透析-滤过、冷静和镇痛等方面。现将ICU危重患者施行约束或撤离医治办法的研讨总述如下，总结现在存在的问题并对其运用远景进行展望。
1 施行现状
临终医疗的施行情况现在全世界都存在差异。在希腊，有近48%危重患者在约束CPR后逝世，8%死于约束其他医治办法除了心肺复苏；3%死于撤离后医治[2]。由此可见以约束医治为主，以家长主义为辅导；而撤离医治、支撑生命医治以及施行心肺复苏却在ICU很少见。在德国，一项包括全国79个心脏外科ICU的查询显现：有36.3%的患者施行约束或撤离医治[3]。
在我国，在ICU施行约束或撤离医治办法还处于初级阶段且履行份额整低，总体上低于国外其他国家水平。国内有几项有关ICU施行约束或撤离医治的查询，其成果呈现出显着的地域差异。由广东ICU的回忆性查询研讨显现：施行约束或撤离医治办法仅322例患者，占整个同期患者数量的25.5%[4]。由北京复兴医院张琪等人的前瞻性查询性研讨成果却显现：施行约束或撤离医治共86例患者，占整个同期患者数量的仅7.2%，其间施行约束医疗办法19例，施行撤离医疗办法45例，仅不进行临终时的心肺复苏（含暂时心脏起搏）；其他医治依医治惯例进行的患者22例[1]。沈乐对入住上海2所三甲医院ICU的临终患者共211例的查询研讨却发现，挑选撤离医治的患者有136例（55.9%）；且患者挑选撤离医治的办法悉数为抛弃悉数医治，以主动出院为主的办法签署抛弃医治[5]。以上查询能够看出，在我国，ICU中施行约束、撤离医治现已是一个越来越遍及的现象，这也凸显出约束或撤离医治在ICU的日常医疗活动中显得愈来愈重要。
2 存在的问题
在施行约束或撤离医治的过程中，国内外不少研讨者也发现了许多新的问题和应战。Lazarid等人在查询ICU医师与患者授权委托人交流患者约束或撤离医治情况时发现，在医师和患者授权委托人评论偏好和价值观方面，重视患者偏好和价值观的医师缺乏12%[6]。国外的研讨也发现，授权委托人与医师对危重患者的预后观念并不共同，首要体现在情感和信息的需求上[7]。在国内，郑晨在总结临终问题研讨现状时发现，国内遍及存在患者本身志愿被忽视，重视家族志愿或由医师代为决议的现象，在ICU的医疗活动中尤为杰出[8]。谢秀华在研讨新疆多民族区域施行约束或撤离医治时发现，宗教对患者临终医疗施行的影响不容忽视；穆斯林危重患者在面临逝世时，能泰然自若，慈祥迎候生命的最终时间；但家族的负面心情则较重[9]。姜琦也在评论ICU生命终晚期的施行和道德学识题上，总结出现在国内医师施行约束或撤离医治最大的道德问题是，无经济能力的危重患者在危重病急性期無法得到ICU的加强医治及有用医治，医疗资源分配的不平衡，无原则的保持支撑医治[10]。我国还没有相关的约束或撤离医治的规范拟定，怎么根据我国国情施行约束或撤离医治仍是ICU医务人员面前一个火急亟需处理的问题。
3 处理方案
3.1 多学科协作
一项近3年的比照研讨显现，经过多学科协作，其他学科医师能更好地协助ICU医师和患者家族处理疾病预后等信息的交流及不良心情的处理；此外，研讨者也主张ICU医师应该专门为评论危重病的预后与患者家族、临床专家进行特定的交流[11]。这些发现能够扩展现有的经验性主张和辅导，并干涉办法改进重症监护病房的交流。
3.2 加强交流、教育
着重优先考虑患者与家族的参加，着重与患者家族的协作；重视患者情况和病况的猜测，重视患者家族的心情情况，充沛给予信息与情感的支撑。国外有个案报导在约束医疗活动中经过充沛的知情赞同办法，活跃地交流，对决议约束CPR的家庭运用恰当的知情赞同或许是一个代替和避免一些家庭的潜在担负和职责[12]。这或许更好地协助和缓解临终医疗对ICU医师带来的问题与压力。为加强临终医疗的教育及添加医师道德学认识，也有学者也呼吁，在重症医学科住院医师规范化训练以及未来或许进行的重症医学专科医师规范化训练中，添加或加强有关道德学方面的训练[13]。
3.3 运用循证医学办法
在广东和复兴医院的研讨中，对危重患者施行约束或撤离医治时运用APACHE II评分体现了杰出的可行性[1、4]。广东将施行约束或撤离医治的患者与活跃医治的危重患者进行APACHE II评分比照研讨时发现，约束或撤离医治组的患者APACHE II评分更高[4]。张琪的研讨也发现，入住ICU首个24小时的APACHE II评分施行约束或撤离医治的患者显着高于同期收治患者[1]。因而，在施行约束或撤离临终医疗过程中，咱们能够运用现在比较老练的疾病评分东西，从循证医学视点更好地与患者家族做好约束或撤离临终医疗的交流作业，能有用减轻医师与家族的道德担负。
4 展望
现在有关施行约束或撤离临终医疗的研讨也在不断进行中。国外正在回顧性研讨施行约束或撤离医治后存活患者的生计质量[14]。现在正在进行Ethicus-II研讨，该研讨会评价世界各地ICU临终施行，以便评价临终施行改变的程度。信任能更好地处理临终医疗施行的问题。
参考文献
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作者简介：熊芯，89年5月，男，汉族，重庆人，硕士学历，研讨方向：急危重症
侯明，主任医师，硕士生导师，首要从事危重症临床研讨作业。