中心性前置胎盘兼并胎盘植入 前置胎盘伴胎盘植入风险要素剖析及宫颈子宫下段环形缝合术对母婴结局的影响
张力维 李青 齐淑琴 王胜年 钱自强
[摘要] 意图 剖析前置胎盤伴胎盘植入的风险要素，并评论宫颈子宫下段环形缝合术对前置胎盘伴胎盘植入的母婴结局影响。 办法 对2013年8月～2017年2月我院收治的364 例前置胎盘患者进行回忆性剖析，其间前置胎盘伴胎盘植入者75 例（查询组），仅单纯为前置胎盘者 289例（对照组），剖析前置胎盘伴胎盘植入的风险要素。75 例前置胎盘伴胎盘植入患者中25例术中行宫颈子宫下段环形缝合术（环形组），50例行传统手术（传统组），比较两组患者母婴结局。 成果 孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入发作的单风险要素（P<0.05）；两组患者年纪比较差异无计算学含义；多要素Logistic回归剖析孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型均是前置胎盘伴胎盘植入发作的独立风险要素（P<0.05）。环形组患者术中出血量、合计输血量、住院天数、ICU转入率均显着低于传统组（P<0.05）；两组患者手术时刻、子宫切除率比较，差异无计算学含义（P>0.05）。两组新生儿出世1 min、5 min Apgar评分比较，差异有计算学含义（P<0.05）；两组新生儿转入新生儿监护病房率、出世时体重比较，差异无计算学含义（P>0.05）。 定论 孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入的独立风险要素。宫颈子宫下段环形缝合术可有用削减前置胎盘伴胎盘植入对母婴的危害。
[关键词] 前置胎盘；胎盘植入；风险要素；宫颈子宫下段环形缝合术
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0056-04
[Abstract] Objective To analyze the risk factors of placenta accreta combined with placenta previa and to investigate the effect of cervical suture of lower uterine segment on maternal and infant outcomes. Methods A retrospective analysis was performed on 364 cases of placenta previa admitted from Anhui Medical University Affiliated Anqing Municipal Hospital between August 2013 and February 2017. Among them， 75 cases combined with placenta accrete were chosen as observation group， 289 cases only with placenta previa were chosen as control group， analyzed risk factors of placenta previa combined with placenta accreta. Among the total 75 cases of placenta previa combined with placenta accrete，25 cases were treated with annular suturing of the lower uterine segment of the cervix（annular group） and 50 cases were treated with conventional operation（traditional group）. Maternal and infant outcomes were compared between the two groups. Results The times of gravidity， abortion history， cesarean section record and type of placenta previa were the single risk factors of placenta previa combined with placenta accreta（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in age； Multiple-factors Logistic Regression analysis of pregnancy times， abortion record， cesarean section record and placenta previa type were all independent risk factors of placenta previa combined with placenta accreta（P<0.05）. The blood loss， blood transfusion， days of hospitalization and ICU transferring rate in the annular group were significantly lower than those in the traditional group（P<0.05）. There was no significant difference in operative time and hysterectomy between the two groups（P>0.05）. Apgar scores at 1 minute and 5 minutes after birth were statistically significant in both groups（P<0.05）. There were no significant differences in rate of transferring to neonatal intensive care unit and weight at birth between the two groups（P>0.05）. Conclusion Pregnancy times， abortion record， cesarean section record and placenta previa types are independent risk factors for placenta previa combined with placenta accreta. Lower cervical uterine annular suture can effectively reduce damage of placenta previa combined with placenta accreta to mother and child.
[Key words] Placenta previa； Placenta accreta； Risk factors； Cervical suture of lower uterine segment
前置胎盘是产科常见并发症，并发胎盘植入者常导致剖宫产术中难以操控的产科出血，对孕产妇及围产儿的生命安全构成严峻威胁。因而，评论前置胎盘伴胎盘植入的风险要素及在保存子宫为条件根底上怎么有用操控前置胎盘出血、改进母婴预后成为产科研讨热门话题。本文回忆性剖析我院近3余年收治的364例前置胎盘患者，旨在评论前置胎盘伴胎盘植入的风险要素，从源头上对前置胎盘的发作进行防备；一起剖析宫颈子宫下段环形缝合术对改进母婴结局的作用，以期临床推广使用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2013年8月～2017年2月我院产科收治临产的前置胎盘患者.归入规范：（1）术前彩超或磁共振提示前置胎盘，术中证实为前置胎盘，且契合第8版教材前置胎盘确诊规范；（2）胎盘植入确诊规范[1]：术中及术后依据临床和病理学确诊相结合确诊，即绒毛侵入部分不能自行剥离，或人工剥离不能完全剥离开来，并且胎盘与子宫附着面无明晰边界；子宫肌层有残损及有反常出血者；经胎盘病理学证实为胎盘植入；（3）胎儿存活且发育正常；（4）临床材料完整。扫除规范：（1）妊娠孕周小于28周；（2）兼并严峻内外科疾病影响凝血功能者；（3）双胎或多胎妊娠者。按以上规范共归入364例患者，选取伴胎盘植入者75例作为查询组，其他289例作为对照组，剖析前置胎盘伴植入的风险要素。75例前置胎盘伴植入者25例术中行宫颈子宫下段环形缝合术（环形组），其他行传统手术（包含宫腔填塞、子宫动脉结扎、胎盘打洞联合部分“8”字缝合，B-Lynch缝合及子宫次全、全切等），剖析宫颈子宫下段环形缝合术对患者母婴结局影响，两组间一般材料比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
1.2.1 病历材料搜集 组成病例剖析小组，对前置胎盘及前置胎盘伴胎盘植入患者的病历材料进行查阅，计算患者年纪、孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型剖析前置胎盘伴胎盘植入风险要素，进行单要素及多要素剖析。
1.2.2 手術办法 环行组选用宫颈子宫下段环形缝合术，具体步骤如下[2]：（1）子宫切断挑选：尽量挑选子宫下段横切断，避开迂曲怒张的血管区域，无法避开者可行子宫体部横切断或纵切断。（2）别离并下推膀胱（若下推困难或出血多则先娩出胎儿），两边阔韧带无血管区打洞，引出止血带；娩出胎儿，徒手剥离胎盘，若植入面出血严峻则于宫颈内口下方收紧止血带暂时阻断子宫血管；探查胎盘方位，若胎盘方位较低（如坐落宫颈管内或达宫颈外口水平）则进一步下推膀胱，下移止血带至适宜方位，保证收紧止血带能有用阻断下段出血。（3）手指探寻宫颈内口并作引导，艾丽斯钳夹宫颈内口，若见到宫颈黏液，表明已精确寻找到宫颈内口，在宫颈管内口水平下方约1 cm处用1-0可吸收线将宫颈与子宫下段缝合在一起，针宽约2～3 cm，针深约0.5～1 cm，针距约1 cm，以宫颈管为中心，环形接连缝合1周；若仅为子宫下段后壁或前壁出血，也可缝合半圈，以到达止血为意图。（4）松开止血带，查询子宫内无活动性出血后，惯例缝合子宫切断，逐层封闭腹腔。传统组选用宫腔填塞、子宫动脉结扎、胎盘打洞联合部分“8”字缝合，B-Lynch缝合等，必要时行子宫次全切除或全切。
1.3 查询目标
查询并记载宫颈子宫下段环形缝合术组及传统手术组患者的术中出血量、总血制品用量、手术时刻、术后住院天数、子宫切除率、ICU转入率及新生儿转入新生儿监护病房率、新生儿1 min、5 min Apgar 评分、出世时体重等。
1.4 计算学办法
所得数据使用SPSS17.0软件进行计算学剖析，正态计量材料以均数±规范差（x±s）表明，两组比较选用独立样本t查验，非正态数据选用中位数M（四分位距离）表明，选用秩和查验；计数材料选用百分率（%）表明，选用χ2查验或Fishers切当概率法，相关要素剖析选用单要素和多要素非条件Logistic回归剖析，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 前置胎盘伴胎盘植入的风险要素单要素剖析
查询组孕次>2次、流产史、剖宫产史、完全性前置胎盘患者份额显着高于对照组（P<0.05）。两组患者年纪比较差异无计算学含义（P>0.05）。见表1。
2.2 前置胎盘伴胎盘植入的风险要素多要素剖析
Logistic 回归剖析成果见表2。孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入独立风险要素（P<0.05）。
2.3 宫颈子宫下段环形缝合组与传统手术组患者妊娠结局比较
宫颈子宫下段环形缝合组术中出血量、合计输血量、住院天数、ICU转入率均显着低于传统组（P<0.05）；两组患者手术时刻、子宫切除率比较差异无计算学含义（P>0.05）。见表3。
2.4 宫颈子宫下段环形缝合组与传统手术组新生儿结局比较
两组新生儿出世1 min、5 min Apgar评分比较，差异有计算学含义（P<0.05）；两组新生儿转入新生儿监护病房率、出世时体重比较，差异无计算学含义（P>0.05）。见表4。
3 评论
流行病学查询研讨发现[3]，我国大陆近50年前置胎盘发作率约为1.24%。国内学者流行病学查询研讨显现2011年我国部分地区前置胎盘整体发作率为1.2%[4]。由于我国人口基数大，剖宫产率高加上二胎方针敞开，近年来前置胎盘伴胎盘植入的发作率呈逐年上升趋势。文献报导阴险性前置胎盘者术中均匀出血量3000～5000 mL，10%超越10000 mL，使孕产妇死亡率高达7%以上[5]。
现在很多研讨者发现前置胎盘伴植入的发作与产次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型相关[6-10]，也有部分学者研讨发现年纪≥35岁、辅佐生殖技能[11-14]及妊娠期高血压等[9]也为其高危要素。考虑其原由于屡次孕产史、剖宫产使子宫内膜完整性遭到危害，特别是剖宫产，使再次妊娠时子宫下段蜕膜构成不良，胎盘为了添加本身血供一方面增大本身面积，另一方面添加胎盘血管长入子宫肌层深度，然后构成前置胎盘及胎盘植入。完全性前置胎盘者胎盘完全掩盖宫颈内口，胎盘方位低，而子宫下段肌层绵薄，血供差，添加了前置胎盘及胎盘植入的发作。本研讨前置胎盘患者中乃至发现胎盘主体坐落宫颈管内，低至宫颈外口者，术中剥离胎盘时出血汹涌，显着添加了手术难度。本研讨成果显现孕次、流产史、剖宫产史、前置胎盘类型是前置胎盘伴胎盘植入的独立风险要素。
剖宫产是前置胎盘伴胎盘植入停止妊娠的首要办法，术中怎么敏捷娩出胎儿、有用操控植入面出血是处理的要点问题。除按摩子宫、药物促宫缩（缩宫素、麦角碱、前列腺素、钙剂等）等根底医治外，切断方位、止血办法的挑选等是获得杰出结局的要点。2015年胎盘植入诊治攻略中总结了防备产时及产后出血的首要办法包含血管阻断术、子宫压榨缝合术和宫腔填塞等[15]。现在国内外研讨报导较多的止血办法如子宫动脉介入栓塞医治、球囊封堵、宫颈提拉式缝合、B-lynch缝合、Bakri球囊及各种立异缝合术式等[16-19]。球囊封堵、介入医治对操作者技能水平要求高且费用相对贵重，有异位栓塞引起相应并发症风险。前置胎盘出血部位首要为子宫下段及宫颈内口处，怎么单纯有用对出血部位进行止血值得沉思。国内学者杨慧霞[20]提出止血带绑缚下子宫下段环形蝶式缝扎术，肖先绪等[21]选用改进B-lynch缝合医治前置胎盘出血，均是对简略出血的子宫下段进行压榨缝合，作用切当。
本研讨选用的宫颈子宫下段环形缝合术是在宫颈提拉式缝合术根底上进行改造，以宫颈安排为依托将宫颈安排与子宫下段创面缝合在一起，无需提拉宫颈，削减宫颈撕裂伤。别的，本研讨中发现子宫切断方位挑选及止血带使用至关重要。妊娠期胎盘血供丰厚，传统手术如胎盘“打洞”会添加医源性出血，胎儿短时刻内急性缺血缺氧，简略导致其预后不良。本研讨的前置胎盘中如进腹探查证实为胎盘植入，特别阴险性前置胎盘伴植入患者，均选用宫体部纵切断，防止切入胎盘，敏捷娩出胎兒后收紧止血带，使手术视界相对明晰。下推膀胱，依据胎盘方位调整止血带方位，伴膀胱植入下推困难者需行膀胱壁部分切除。研讨中有1例患者胎盘主体坐落宫颈管内达宫颈外口，使宫颈子宫下段膨大呈桶状，故行宫颈管前壁切开，完全剥离胎盘后走宫颈子宫下段环形缝合术。本研讨中25例患者均成功保存子宫，母儿预后杰出。但本文中选用的宫体部剖宫产使再次妊娠风险显着添加，关于有再次生育要求者不主张行宫体部剖宫产。
综上所述，前置胎盘伴胎盘植入严峻影响母儿预后，重在防备。多产、流产、剖宫产及中心性前置胎盘是其发作首要风险要素。宫颈子宫下段环形缝合术操作简略、止血作用切当，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2017-11-22）