B超是超声波 B超引导下经皮肾镜联合超声波负压招引气压弹道碎石清石体系处理鹿角形肾结石的临床使用
沈敏强 张明华 叶发根 杨荣华 何翔
[摘要] 意图 评论B超引导下经皮肾镜联合超声波负压招引气压弹道碎石清石体系（EMS）处理鹿角形肾结石的临床使用价值。 办法 搜集2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形肾结石患者，随机分为两组：40例行B超引导下经皮肾镜联合超声波负压招引气压弹道碎石清石体系（EMS）碎石术（实验组），40例行肾本质切开取石术（对照组），对两种医治办法临床作用进行点评。 成果 实验组手术时刻为（60.65±1.03）min，对照组为（104.38±1.64）min，差异有统计学含义（P<0.05）。实验组术中出血量为（52.03±1.39）mL，对照组为（110.48±2.12）mL，差异有统计学含义（P<0.05）。实验组并发症发生率为7.5%，对照组为25.0%，差异有统计学含义（P<0.05）。实验组结石残留率为5.0%，对照组为20.0%，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 B超引导下经皮肾镜联合超声波负压招引气压弹道碎石清石体系（EMS）处理鹿角形肾结石是一种安全高效的手术办法。
[关键词] 经皮肾镜；超声波负压招引气压弹道碎石清石体系；鹿角形肾结石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）06-0050-03
[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of B-ultrasound gided percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system（EMS） in the treatment of antler-like kidney stone. Methods From August 2008 to October 2016， 80 patients with antler-like kidney stone in our hospital were collected and were randomly divided into two groups： 40 cases were given B-ultrasound guided EMS（experimental group）， and 40 cases were given renal parenchymal incision（control group）. The clinical efficacy of the two treatments was evaluated. Results The operation time was（60.65±1.03） min in the experimental group and（104.38±1.64） min in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss was（52.03±1.39） mL in the experimental group and （110.48±2.12） mL in the control group （P<0.05）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of complications was 7.5% in the experimental group and 25.0% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The residual rate of stones was 5.0% in the experimental group and 20.0% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion B-ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy combined with ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system （EMS） in the treatment of antler-like kidney stone is a safe and efficient surgical procedure.
[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Ultrasonic negative pressure aspiration pneumatic lithotripsy system （EMS）； Antler-like kidney stone
鹿角形結石是泌尿外科结石范畴的一种常见疾病，前期选用肾本质切开取石术医治，但手术危险及肾脏损害较大，残石率偏高，近年来跟着经皮肾镜技能的开展，碎石器械的不断更新，鹿角形结石的处理到达了一个新的阶段，本研讨选取我科自2008年8月～2016年10月我院80例鹿角形结石患者，别离选用肾本质切开取石术和B超引导下经皮肾镜联合超声波负压招引气压弹道碎石清石体系（EMS）碎石，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2008年8月～2016年10月我科收治的80例鹿角形肾结石患者，其中男55例，女25例。年纪38～85岁，均匀（53.25±1.12）岁，归入规范：患者泌尿系B超或CT提示鹿角形结石；扫除规范：兼并输尿管结石的鹿角形肾结石患者。将一切患者随机分为两组，两组在年纪、体温及结石最大径方面比较，无显着统计学差异（P>0.05）。见表1。本次研讨经医学道德委员会经过，患者知情赞同并签署知情赞同书。
1.2 手术办法
1.2.1 实验组 患者全麻后取截石位，患侧输尿管留置F5输尿管导管，改取俯卧位，惯例消毒铺巾，B超探头置于穿刺区域，在11肋间或12肋下腋后线至肩胛下线规模，了解患肾的结构，拟定适宜的穿刺道路，18G穿刺针穿刺方针肾盏，关于方针肾盏积水患者穿刺成功后，可见尿液溢出，关于方针肾盏无积水的患者，穿刺针可触及结石，取出穿刺针芯后，置入斑马导丝，选用筋膜扩张器扩张，自F8扩张到F20，留置Peel-away鞘，肾镜进入方针肾盏，找到结石，选用超声波负压招引联合气压弹道碎石清石体系（EMS）碎石，碎石完成后查看各肾盏及肾盂有无残留结石，退镜，留置F18肾造瘘管，术毕。
1.2.2 对照组 患者全麻后取侧卧位，惯例消毒铺巾，切开各层，翻开肾周筋膜，游离肾脏，充沛游离肾动静脉，无损害肾蒂钳阻断肾蒂，肾本质沿Brodel线切开，取石钳取出结石，探查肾盂及各肾盏无显着结石后，放置F6双J管抵达膀胱，可吸收线连续笔直褥式缝合肾脏切断，惯例留置腹膜后引流管一根，封闭各层，术毕。
1.3调查方针
比较两组的手术时刻、术中出血量、术后1个月结石残留率、术后并发症（包含出血、尿漏、切断感染）。
1.4统计学处理
选用SPSS 16.0统计学软件进行数据剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料选用t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
见表2。实验组手术时刻、术中出血量显着低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。实验组并发症发生率、结石残留率低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。
3 评论
鹿角形结石是指充溢肾盂和至少一个肾盏的结石，部分性鹿角形结石仅填充部分调集体系，临床医治往往比较困难[1]，研讨标明，未经杰出医治的鹿角形肾结石终究或许导致患肾功用损失，或许导致丧命的尿脓毒症[2]，前期选用肾本质切开取石，损害较大，出血较多，残石率较高，住院时刻较长，术后惯例须卧床2周[3]。近年来因经皮肾镜技能的开展、B超穿刺介入的改造，经皮肾镜联合超声波负压招引联合气压弹道碎石清石体系（EMS）成为医治鹿角形结石的首选办法，瑞士EMSⅢ代碎石清石体系的气压弹道碎石能量单纯来源于机械能，能有用击碎硬度较高、体积较大的结石，超声波负压招引具有低压高频的特色，能将质软的结石和气压弹道的碎片击碎并吸出体外，该办法的特色在于自动清石功用，彻底解决了长时刻困扰泌尿外科医生的结石铲除难题[4]，因而关于结石质硬的患者可先用气压弹道碎石，再用超声碎石清石体系处理结石碎片，并以负压吸出，关于质偏软的鹿角形结石可直接用超声碎石清石体系处理。
B超引导相对X线有其优势，防止了粗笨的设备，且对长时刻从事经皮肾镜的医务工作者无放射性，特别关于X线不显影的阴性结石，其方位不行代替[5]，但关于鹿角形结石的患者，术前惯例仍应行KUB、泌尿系CT查看，关于有条件的医院主张行螺旋CT三维重建，因其能够模拟出传神的肾鹿角形结石三维印象，为泌尿外科医生更准确地猜测手术作用、规划穿刺通道、寻觅残留结石以及教育训练供给了实在的立体印象[6]。通道的树立是PCNL的关键步骤，直接关系到结石铲除率与手术并发症。穿刺点的挑选应根据不同的患者挑选适宜的穿刺点，對于一般的患者，经11肋间穿刺进入肾脏中后组肾盏穹隆部是最佳的途径，窥镜以及镜鞘的摇摆规模最大，能够处理尽或许多的结石[7]，经第10肋间穿刺，简单穿刺入胸腔，引起胸腔积液、肺损害，经12肋下穿刺常进入下后组肾盏，关于中盏的结石较难处理，对积水较少的鹿角形或盏内结石穿刺，穿刺针要恰当深化结石，保证穿刺针外鞘打破肾盏黏膜[8]，关于孤立肾鹿角形结石，因代偿性增大的原因导致调集体系旁血运更为丰厚，因而在穿刺过程中需尽量防止这些血管的损害[9]，关于肾下垂或脊柱变形的患者应根据具体情况具体剖析。扩张通道的技巧相同十分重要，置入斑马导丝后筋膜扩张器扩张的方向应与穿刺针穿刺的方向共同，穿刺的深度与穿刺针穿入的深度相同，关于初学者来说，把握“宁浅勿深”的准则，必要时可用超声监测通道扩张，咱们在操作中领会，扩张器进入各层的手感非常重要，正确的方向往往感到每次逐级扩张均不会有多大的阻力，若遇到阻力时要从头调整扩张器进入的方向，查看导丝的方位，不然选用输尿管镜查看[10]，关于在扩张过程中通道丢掉的问题，惯例经过输尿管导管打针亚甲蓝，输尿管镜进入鞘中，经过亚甲蓝喷发的方向可大致断定扩张过深或过浅，如打针亚甲蓝仍寻觅通道失利，主张退出扩张鞘，从头穿刺，再次穿刺难度较前大大添加，因从前冲水，肾脏遭到揉捏，肾脏方位常较第一次穿刺前更深，解剖较含糊。扩张成功后肾镜进入方针肾盏，找到结石，给予碎石，部分患者扩张成功后常有血凝块淤积在方针肾盏中，以往处理起来较困难，用异物钳夹取往往作用欠佳，使用超声负压吸附铲除影响调查视界的血絮，操作在明晰视界下进行，防止了盲目操作构成的损害[11]。碎石过程中，关于鹿角形结石主张从结石边际顺次碎石，在设定的负压下超声探针即便碰到肾调集体系黏膜也不易穿孔、出血。关于鹿角形结石，结石碎片的移动是一个需求留意的问题，特别是在输尿管扩张的情况下，结石碎片或许进入腰4以下输尿管的远端，或进入附近或平行小盏的外侧，导致残石的构成[12]，对此问题我科选用放置封堵器于输尿管上段，有用防止结石逃入输尿管远端。关于两个肾盏之间夹角过小或盏颈狭细，硬质肾镜或许会损害乃至撕裂盏颈，主要以穿刺盏盏颈损害为主[13]，因而关于鹿角形结石，不该过火着重单通道，如单通道无法完好处理鹿角形结石时，决断采纳多通道，肾镜撕裂肾盏颈后常构成术中出血、视界不清。研讨标明鹿角形结石更简单引起经皮肾镜出血[14]。在术中出血严峻致术野欠清的情况下，应停止手术，留置肾造瘘管压榨通道，5～7 d后再次手术。碎石完毕后主张惯例仔细查看各肾盏有无残石，查看完毕后惯例放置双J观及肾造瘘管。
术后出血是经皮肾镜最常见的并发症，关于保存医治无效的出血，常需行急诊肾动脉造影。肾动脉造影最常见的直接征象为比照剂外溢，直接造影征象为肾动静脉瘘、假性动脉瘤，偶然可见肾动脉-肾盏瘘[15]。肾动脉造影如无出血灶，需行腹自动脉造影，扫除副肾动脉或腰动脉损害出血[16]。准确超挑选栓塞是现在介入科发起的办法，能最大或许的保存肾脏功用。各种成分的鹿角形结石遍及伴有泌尿体系感染，对立感染医治有必要给予满足注重[17]，术中冲击碎石，释放出细菌，致热源随冲洗液吸收入血循环，引起术后发热、菌血症、乃至感染性休克[18]，EMS负压招引术中能有用削减毒素吸收入血。如术中患者穿刺引流出脓液，主张先放置肾造瘘管引流脓液，因鹿角形结石手术时刻较长，毒素入血的或许性添加，败血症、感染性休克的或许性增大。一期经皮肾镜术后惯例复查彩超及KUB，了解有无残石，必要时可行泌尿系CT平扫，如有残石可行二期乃至三期经皮肾镜碎石术。经皮肾镜术后仍有残石的患者，可联合体外冲击波碎石，两者联合能够到达更高的清石率[19]，关于残石直径≤4 mm，上尿路解剖正常且无梗阻、感染等临床症状者为临床无含义残石[20]，可暂不处理，定时觀察。本研讨中，实验组手术时刻、术中出血量低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。实验组并发症发生率、结石残留率低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。
综上所述，B超引导下经皮肾镜联合超声波负压招引气压弹道碎石清石体系（EMS）处理鹿角形肾结石是一种高效安全的手术办法，临床上应加以推行。
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（收稿日期：2016-12-17）