跌倒危险评价量表 宫颈癌筛查危险评价量表的可行性研究
虞鹏俏 刘帅 李青 汪艳
[摘要] 意图 設计一种宫颈癌筛查危险评价量表，并对其可行性进行研讨剖析，为临床宫颈癌筛查供给辅导性主张。办法 搜集2015年12月～2016年6月就诊于安徽医科大学隶属安庆医院妇科门诊的200例患者材料，其间宫颈良性病变组132例（宫颈炎症性疾病）和宫颈疾病组68例（宫颈上皮内瘤变和宫颈癌）。选用U查验和多要素Logistic回归剖析法进行剖析，经过剖析挑选后，拟定出“宫颈筛查危险评价量表”（CSRAS，L-Y-01）。终究另招集70名新的患者进行从头评价并验证该量表。 成果 本研讨成果树立了一种新的宫颈筛查数字化模型，引出了12分的危险阈值。依据该模型，假如患者筛查总分值<12分，其终究的安排病理学查看成果更倾向为良性病变，然后可以防止有创性的查看和过度医治；反之，假如总分值≥12分，则倾向为非良性病变，需转诊阴道镜进一步查看，可以下降因单个查看的假阴性或假阳性导致的误诊和漏诊。 定论 危险阈值可以用于宫颈疾病筛查的危险量化评价，且本试验的理念与现行的“危险量化、分层办理”的理念相符。
[关键词] 宫颈上皮内瘤变；宫颈癌；宫颈筛查；危险量化
[中图分类号] R73-3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0049-05
A feasibility study of cervical cancer screening risk assessment scale
YU Pengqiao1 LIU Shuai2 LI Qing1 WANG Yan1
1.Department of Obstetrics and Gynecology， Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Anqing 246000，China； 2.Department of Emergency Medicine，Hefei First People 's Hospital Group Binhu Branch， Hefei 230032， China
[Abstract] Objective To design a Cervical Cancer Screening Risk Assessment Scale and analyze its feasibility，providing guidance for clinical cervical cancer screening. Methods A total of 200 cases of gynecological outpatients from Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University from December 2015 to June 2016 were collected，including 132 cases of benign cervical lesions（cervical inflammatory diseases）and 68 cases of cervical diseases（Cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer）.The data were analyzed by the u-test and multivariate logistic regression analysis.After these independent variables were screened and analyzed， the Cervix Screening Risk Assessment Scale（CSRAS， L-Y-01） was developed.Finally， 70 new patients were enrolled to reassess and validate the scale. Results The results of this study established a new digital model of cervical screening， which leads to a 12-point risk threshold.According to the model， if the total score of patient screening was <12 points， the final histopathological examination results tended to be benign lesions， which can avoid invasive examination and over-treatment. Conversely， if the total score of patient screening was≥12 points，the patient's histopathological examination results tend to non-benign lesions， needing to refer to the colposcopy for further examination. The use of scales could reduce the misdiagnosis and missed diagnosis caused by false negative or false positives of individual inspection. Conclusion The risk threshold can be used to assess the risk of cervical disease screening， and the concept of this study is consistent with the current "risk quantification， hierarchical management" concept.
[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia； Cervical cancer； Cervical screening； Risk quantification
宫颈疾病包含宫颈炎症，宫颈上皮内瘤变，宫颈癌（包含上皮性宫颈肿瘤、非上皮性宫颈肿瘤，转移性宫颈肿瘤）。宫颈癌是女人最常见的恶性肿瘤之一，严重影响了女人的健康和日子，其致死率居女人恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌[1]。据统计，全球规模内每年有大约50万的新发宫颈癌患者，在我国每年大约有13.5万，大约占有了1/3，且发病年纪有年轻化趋势[2，3]。
宫颈癌的发作开展是一个长时刻的进程， 有一个较长的癌前病变期[4，5]。宫颈上皮内瘤变这个概念在1968年第一次是以不典型增生的方式提出[6，7]，其开展为宫颈癌阅历了CIN Ⅰ，CINⅡ，CINⅢ，而其间CINⅢ包含宫颈原位癌。将宫颈癌阻断于CIN阶段关于宫颈癌的防备和医治是极为重要的，所以宫颈癌是一个可防备和可医治的疾病[8]。
到现在为止，国内外研讨者关于宫颈疾病的筛查办法、流行病学查询及影响要素等进行了较为广泛的探究与研讨。液基细胞学检测办法，用于宫颈筛查，其具有较高的特异性、敏感性和可猜测性，但其假阳性率相同较高[9]；1974年德国的左尔·豪森首要发现了HPV感染是宫颈上皮内瘤变和宫颈癌开展的必要要素之一[10]，但不是一切感染高危型HPV都会导致宫颈癌变，其致病存在较长的潜伏期，这个时刻大约为10～20年[11]。除此之外，有关对宫颈疾病的流行病学及影响要素的研讨显现，宫颈疾病与年纪、吸烟、长时刻服用避孕药、避孕套的运用、肿瘤宗族史、受教育程度、婚姻状况、性日子、孕产史、性伴侣数、初度性日子年纪、生殖道感染等许多要素相关[12]，因而在宫颈癌筛查进程中，归纳考虑这些要素和检测目标关于宫颈癌的前期确诊、前期医治是极为重要的；
美国Kaiser医学中心对女人发作宫颈上皮内瘤变3级（CIN 3+）病变的5年累计危险进行估量，并提出了“危险量化办理”理念[13，14]。依据该种理念，本文联合各项目标与筛查，挑选出更有统计学含义的变量。该试验的终究意图是创立一个宫颈疾病筛查的危险评价表，既可以削减误诊率，又可以防止有创性查看和医疗资源的糟蹋，并确保宫颈筛查经济有用，高效活络、且使得物尽其用[15]。
1 目标与办法
1.1一般目标
受试者来源于2015年12月～2016年6月就诊于安徽医科大学隶属安庆医院妇科门诊，一切受试者年纪大于21岁、有3年以上的性日子史，且近3年来未行宫颈疾病筛查；关于近3年有进行宫颈物理医治（如宫颈微波医治，宫颈LEEP术，宫颈切除等）、有全子宫切除病史、有宫颈或许盆腔放疗史、妊娠状况及妇科恶性肿瘤的患者予以扫除。其间宫颈良性病变组132例（宫颈炎症性疾病）和宫颈疾病组68例（宫颈上皮内瘤变和宫颈癌）。
1.2 办法
依据现行研讨材料，选出与宫颈疾病发作开展较为亲近且得到一起研讨认同的危险要素如：年纪、初度性日子年纪、孕产次、性伴侣数、教育水平、煙酒嗜好等，并将患者片面症状最显着的妇科症状（包含阴道分泌物改动，血性白带、同房出血等），妇科查看时宫颈体征（包含宫颈润滑、宫颈溃烂、肥壮、纳氏囊肿，宫颈息肉、宫颈湿疣状改动、宫颈溃疡等），TCT查看成果（分为：不典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内瘤变、高度鳞状上皮内瘤变、宫颈癌），HPV分型（阴性、低危型、高危型）等这些材料一起归入初筛的查询问卷表中，每一项参数将依据危险等等级离赋予0、1、2分。
1.3统计学办法
选用Epidata3.0进行双录入和SPSS19.0进行统计剖析。关于年纪、初度性日子年纪、孕产次、性伴侣数、教育水平、烟酒嗜好等将依据危险等级赋值分数，自变量选用均数±规范差来别离描绘其集中和离散趋势；宫颈良性病变组和宫颈疾病组两组之间的差异性比较选用两独立样本t查验，对差异有统计学含义（P<0.05）的自变量再进行多要素Logistic回归剖析，将每一自变量优势比OR值依据等比缩小准则将原OR值换算得出新的OR值，将所得的统计学变量及新的OR值标明为新的统计学量表，将各参数赋分后得出新筛查量表模型。依照新的模型将200例患者进行从头评价，得出200个新的分值，选用ROC曲线剖析法得出危险阈值，并招集70例新的患者依据新的量表模型进行材料搜集，得出70例新的分值并进行统计学剖析验证该模型的有用性和可行性。
2 成果
2.1宫颈炎症组和宫颈病变组的散布特色
本试验依据终究病理成果将受试者分为两组：宫颈良性病变组和宫颈疾病组；散布特色：其间34%为宫颈疾病组，66%为宫颈良性病变组；两组受试者的年纪、初度性日子年纪、性伴侣数、受教育程度、烟酒史、症状、体征、TCT、HPV等自变量比较，差异有统计学含义（P<0.01），证明所选中的自变量有含义（表1）。
2.2 宫颈疾病危险要素的多要素Logistic回归剖析
多要素Logistic回归剖析成果显现：孕产次数、性伴侣数、症状、体征、TCT、HPV分型自变量与宫颈疾病更具有相关性（P<0.05）（表2）。
2.3宫颈筛查危险评价
将自变量优势比OR值依据等比缩小准则进行换算得出新的OR值，并拟定出新的宫颈筛查危险评价量表（CSRAS，L-Y-01）（表3），依据新的评价表将原始的200例材料进行从头评价，得出不同的分值，并将这些分值进行ROC曲线剖析，成果显现：其间12分的ROC曲线下面积为98.9%（>50%，图1），因而12分作为危险阈值是具有统计学含义的（P<0.01）；其间98%的宫颈良性病变组患者筛查分数<12分，而宫颈疾病组患者筛查分数≥12分。70例新的受试者试验成果显现：两组六项参数比较差异有统计学含义（P<0.01）（表4）。
2.4 70例新患者的ROC曲线剖析
ROC曲线剖析成果显现：其间12分的ROC曲线下面积为96.2%（大于50%，P<0.01）（图2）。
3 评论
宫颈癌是现在仅有有着较清晰的病因和高危要素的恶性肿瘤，是一种可防备、可治好的恶性肿瘤，早发现、早确诊、早医治关于下降宫颈癌的发作与开展有着很重要的含义[16]。树立一个有用、易行的筛查计划，是当时公共健康的重要问题，一起关于妇产科临床医师来说仍是一项应战[17]。
现在宫颈筛查较为老练的计划有TCT-HPV-安排病理学查看（宫颈三阶梯筛查），临床中仍存在一些实践问题：如宫颈细胞学查看活络度、阴性猜测值低，HPV检测特异度、阳性猜测值低；致使临床实践中呈现医治缺乏或医治过度的问题。
在本试验成果中TCT提示反常（ASC或LSIL），若其筛查分值小于阈值，其终究病理成果更倾向于良性病变，在实践临床工作中不需要当即转诊阴道镜，可以削减宫颈过度伤口性查看；反之，假如筛查分值大于或等于阈值，病理更倾向于非良性病变，患者需转向阴道镜跋涉一步确诊，可以削减漏诊或误诊率。人乳头瘤病毒（HPV）作为宫颈癌开展的必要要素，几乎在99%宫颈癌患者的终究病理中都能检测出，但不是一切感染病毒者都会致病[18，19]，大部分感染HPV会被机体免疫铲除，不会开展为宫颈癌；HPV致病存在较长的潜伏期、且性活泼女人感染率高，因而HPV检测独自用于一线初筛仍存在必定争议[20]。联合细胞学查看并经过危险量化评价后，不同成果可依据危险阈值拟定下一步医治办法；因而本试验的办法与筛查的危险量化和分层办理的理念是相符的[13]。
宫颈癌是很多要素一起效果的成果，关于宫颈癌高危要素研讨进展显现：宫颈癌或宫颈上皮内瘤变与年纪、初度性日子年纪、吸烟、受教育程度、婚姻状况、性日子、孕产史、性伴侣数等要素相关；这些要素独立或许一起影响着宫颈癌的发作[12]。第一次受孕或临产年纪也与宫颈癌有必定联系，但相关于归入本次研讨的几项自变量来说，报导的文献相对较少，相关程度较低，且与本试验所选用的一些自变量之间有堆叠，因而在本试验中未作为独立的危险要素进行评价。依据文献材料，本试验在初期挑选量表中选取了几项公认的相关性较强的自变量进行讨论。试验中剖析成果显现：患者年纪、初度性日子年纪、孕产次数、烟酒史、受教育程度等自变量具有相关性，但这些自变量相关于L-Y量表中的其他自变量，其相关程度较低，且不具有显着统计学差异，因而在终究量表的制造中未归入。
在研讨中咱们发现性伴侣数越多，其罹患宫颈癌的危险性越高[21]，上海医科大学防备医学研讨所的一项病例对照研讨标明，有婚外性伴侣（1或2个以上）的女人，其宫颈癌发病的相对危险度为1.63和2.06；本试验中相关要素剖析成果显现：性伴侣数OR值为17.083，95%可信区间为1.479～197.242，P=0.023（<0.01），差异有统计学含义，与现行研讨成果相一起。孕产次越多宫颈癌发病危险越高，因为妊娠时体内激素水平升高，宫颈转化区外移会添加HPV感染时机；临产次数添加，宫颈伤口概率添加，转化区易呈现不典型增生，乃至开展为宫颈癌[22]；试验成果相同显现：孕产次数超越3次的婦女患宫颈癌的危险较只要一次或许没有生育史患者高，其OR值为13.803， 95%可信区间为2.152～88.514，P=0.006（<0.01），差异有统计学含义。
宫颈上皮内瘤变或宫颈癌在发病前期或无特别症状，但临床中一些常见的症状或体征仍可提示宫颈反常[23]，如阴道分泌物的反常、阴道排液或触摸性出血；宫颈溃烂、息肉或菜花状赘生物、肥壮、部分反常增生、溃疡等；可是这些症状和体征相同可呈现在妇科其他疾病中：如生殖道感染、子宫反常出血、子宫黏膜下肌瘤等。
美国阴道镜查看和宫颈病理学会（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP），联合细胞学检测与人乳头状瘤病毒（HPV）检测（“联合筛查”），断定了分层办理的量化规范或标尺，即“Benchmark”为CIN2+的5年累计发病危险，并论述了“隐含危险阈值的量化办理”这一概念[24，25]，被广泛应用于宫颈癌筛查和后续临床办理中。因而本试验依据该种理念，经过归纳上述各自变量权重相加的办法进行了探究与研讨，并规划出了一个宫颈筛查的危险量表，为确保数据的可靠性，该试验信息搜集、数据录入、数据剖析是独立专人操作；并选用双盲法规律；终究本试验剖析核算得出12分可做为危险阈值，并运用ROC曲线剖析法验证了该阈值的可靠性，该阈值的曲线下面积为98%（远远大于50%）。试验成果显现，小于该阈值的患者，该组的终究病理成果更倾向为良性病变，而大于等于该阈值的患者，其间68例为非良性病变，132例为缓慢宫颈炎。别的招募70例新患者进入试验中进一步验证了该阈值的可靠性及含义。该试验所制量表对宫颈疾病与各自变量之间的相关性进行归纳叠加的剖析，依据终究评分成果超越12分的阈值，都应当高度警觉宫颈病变的危险。经过归纳剖析自变量并筛查，树立了一个宫颈癌筛查危险评价量表，然后可以有用地帮忙和辅导临床工作中的宫颈癌的防备和筛查，该种筛查办法既可以削减阴道镜查看数量，削减过度筛查和过度医治，又可以下降漏诊率和误诊率，减轻患者经济、心思担负，下降医疗资源糟蹋。
本研讨仍有缺乏之处，如本试验因时刻、试验条件和医疗资源约束、人群规模的局限性，某些要素如烟酒史、文化程度等无法归入挑选规范，期望在后期的试验中可以扩展样本量和样本容量，可以进行查看后随访和医治后办理的研讨，并能将CIN2、CIN3及宫颈癌的危险进一步细化。
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（收稿日期：2016-09-20）