腹膜透析一次 腹膜透析患者营养不良的发病原因及医治现状
汤丽萍+童孟立
[摘要] 养分不良是腹膜透析患者常见的并发症之一，发作率约为18%～56%，严峻影响患者的生计率和日子质量。形成腹透患者养分不良的原因是多样的，改进养分情况具有重要的临床含义。本文就引起腹膜透析患者养分不良的发病原因及医治现状作一总述。
[关键词] 养分不良；腹膜透析；发病原因和医治现状；研讨发展
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）23-0160-05
[Abstract] Malnutrition is one of the most common complications in peritoneal dialysis patients， with the incidence rate of 18%-56%， which seriously affects patients survival rate and life quality. The causes of malnutrition are various and treatments which is still widely focused on unsatisfying. In this paper，we will review the latest research progress of the causes and treatment strategies on malnutrition in patients with peritoneal dialysis.
[Key words] Malnutrition； Peritoneal dialysis； Causes and treatment strategies； Research progress
蛋白质-能量养分不良（protein-energy malnutrition，PEM）是指因为摄入蛋白缺少、机体需求添加或养分素额定丢掉，引起热量和（或）蛋白质供给不能满意机体代谢需求而导致的养分缺少情况，首要表现为体重下降、肌肉萎缩、皮下脂肪削减等。养分不良是保持性透析患者发病率和逝世率的重要猜测因子。据文献报导，18%～75%的缓慢肾衰竭患者保持性透析过程中存在不同程度的养分不良[1]，其间，腹膜透析（PD）患者养分不良的发作率跟着透析时刻的延伸而升高，国外报导发作率为18%～56%，国内报导约为43.2%。最新一项马来西亚研讨显现，运用世界肾脏养分和代谢（international society of renal nutrition and meta-bolism，ISRNM）评分，83%的腹透患者存在养分不良[2]。因而尽早防备养分不良的发作，并采纳相应的办法活跃医治，对进一步改进腹透患者的养分情况和进步生计率有着非常重要含义。
1 发作原因
1.1 炎症
炎症是导致腹膜透析患者PEM的重要原因之一。引起炎症的要素许多，包含腹透患者肠道内的毒素的吸收、糖基化终末产品（AGEs）等促炎症物质的潴留、生物不相容性透析液对腹膜的影响；机体免疫力低下并发感染等。炎症可以经过下列不同机制导致养分不良：首要，经过活化ATP-泛素-蛋白酶体水解复合通路途径促进蛋白质水解和肌肉蛋白分化。炎症情况时，高水平肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1β和IL-6等炎症因子可引起患者厌食、瘦素水平增高和分化代谢加快。一项日本研讨标明[3]，晚年人血清TNF-α与炎症与胰岛素反抗相关，特别杰出的是晚年女人TNF-α与养分情况显着相关。另一种炎症介质糖基化终末产品（AGEs）与腹透患者脓毒症相关逝世有关[4]。炎症还会引起心功用损害，导致剩余肾功用削减，然后影响患者的全体情况[5]。其次，炎症时静息能量耗费（resting energy expenditure，REE）显着添加，呈高代谢情况，导致养分不良，还引起心功用妨碍，添加逝世率[6-7]。需求留意的是，某些隐匿性的感染如牙周炎可使机体处于炎症情况常被疏忽[8]。此外，炎症导致胃口下降，摄入显着削减。总归，炎症经过多种途径导致PD患者养分不良，且与之互为因果，终究发作养分不良-炎症复合体归纳征，这或许为透析患者高心血管发病率和逝世率的重要风险要素。可见，炎症在腹透患者养分不良发作中起着非常重要的效果。
1.2 糖尿病和其他并发症
患者透析时兼并糖尿病或许添加蛋白质丢掉和肌肉萎缩的风险。首要由以下机制引起：首要，胰岛素反抗[9]。因为胰岛素是一个重要的组成代谢激素，其阻挠蛋白质的分化、促进蛋白质组成。透析患者胰岛素反抗加快蛋白质分化代谢，或许是透析患者呈现PEM的重要原因。近期研讨标明[10]，糖尿病腹透患者较非糖尿病腹透患者骨骼肌蛋白质分化代谢显着添加，瘦体重（lean body mass，LBM）丢掉也显着添加。腹透液交流引起的胰岛素推迟排泄添加了血糖的动摇，特别是餐前透析[11]，加剧了糖尿病的血糖操控难度。其次，糖尿病为REE添加的独立风险要素，且糖尿病引起的胃轻瘫可影响蛋白质组成，也与糖尿病ESRD患者PEM的发作与开展有关。此外，糖尿病ESRD体内低血糖的反向调理激素，如胰高血糖素、肾上腺糖皮质激素以及儿茶酚胺等，而影响蛋白质组成代谢。一项韩国的研讨显现[11]，糖尿病透析患者血糖水平操控欠安，会添加感染的风险，然后进步逝世率，由此可见，高血糖关于腹透患者养分不良及生计影响严峻。
1.3代谢性酸中毒
代谢性酸中毒是肾功用不全的常见临床表现，长时刻缓慢代谢性酸中毒对机体全身发作多种晦气影响，如养分、骨代谢等，可经过多种效果途径和机制导致蛋白质能量养分不良。代谢性酸中毒经过胰岛素反抗、炎症等效果影响ATP依靠的泛素-蛋白酶体体系活性，促进肌肉蛋白质分化。一起，可影响成长激素、甲状腺激素的排泄，导致肌肉蛋白质组成削减。经过多种直接和直接机制，促进肌肉蛋白质分化一起按捺肌肉蛋白质组成，然后导致腹膜透析患者呈现PEM[13]。
1.4透析时蛋白质的丢掉
一方面，透析液溶质交流中存在许多蛋白丢掉。据国外报导，PD过程中蛋白质和氨基酸的丢掉量显着添加，大约每日有5～15 g蛋白质和1.2～4.0 g氨基酸及肽类物质从腹透液中丢掉。我国最近的一项研讨标明，腹透患者均匀每天从透析液中丢掉的蛋白量为5 g，且长时刻腹透、高腹膜转运、高血尿素氮和男性是腹透液蛋白质高丢掉的风险要素[14，15]。另一方面，部分透析患者因为存在根底肾脏病如糖尿病肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎等，可有许多蛋白从尿中排出，因而，从腹透液及残肾中丢掉的蛋白量不容忽视。
1.5内排泄紊乱
肾脏为胰岛素及许多低分子肽类激素的首要代谢场所，这些激素影响三大物质的代谢。尿毒症时胰岛素的三种成分（C肽、前胰岛素及胰岛素）水平升高，而部分患者骨骼肌胰岛素受体削减和结合缺点，因而胰岛素相对缺少，导致患者糖耐量下降。一起，肾小球滤过率下降，胰高血糖素水平升高，引起糖代谢紊乱。ESRD患者成长激素（growth hormone，GH）排泄添加，降解削减，引起GH反抗，导致尿毒症儿童成长缓慢[16]。尿毒症患者可伴有甲状腺功用减退，可发作各种类型的甲减及低T3归纳征[17]，引起机体代谢紊乱，呈现养分不良。一起，尿毒症患者维生素和微量元素的缺少，影响蛋白质、葡萄糖、脂肪的代谢，使患者的养分不良进一步加剧。可见，胰岛素反抗、高胰高血糖素血症、对成长激素（GH）和胰岛素样成长因子不灵敏等形成的内排泄紊乱是导致透析患者蛋白质组成削减和分化添加的重要要素。
1.6 其他
此外，PD过程中剩余肾功用削减、透析不充沛，以及跟着透析时刻的延伸，腹膜的溶质转运特征发作改动也影响着超滤才能、剩余毒素等直接导致患者关于养分的吸收削弱。其他，如患者的活动少[18]、贫血、肿瘤、患者经济情况、社会心思要素等也可导致PEM的发作。
2 医治对策
2.1 医治的首要办法
因为PD患者PEM的要素是多种多样的，医治战略趋向全体医治，包含传统办法和非传统办法等。见表1[19]。
2.2 确保蛋白质和能量的摄入
透析患者蛋白质摄入常缺少，丢掉和分化代谢添加，因而养分医治的关键在于充沛透析下确保蛋白质和热量的供给。因为现有临床研讨资料较少，且调查时刻过短，透析患者最佳蛋白质养分摄入计划尚存争议，我国《缓慢肾脏病蛋白质养分医治专家一致》、NKF-K/DOQI、ESPEN等攻略中透析患者养分医治实施计划中蛋白质和热量的引荐表，见表2[20]。
腹透患者的蛋白质摄入量国外多引荐（1.2～1.3）g/（kg·d），其间至少50%为高生物价蛋白。但是近年研讨标明，这种蛋白引荐剂量或许过高。高蛋白摄入假如不能相应添加透析剂量，就会导致透析不充沛，并不能改进患者的养分情况。关于我国腹透患者来说，每天0.8～1.2 g/kg的蛋白摄入或许较为适宜[20]，患者在每天透析剂量6～8 L的情况下即能保持透析充沛及养分杰出情况。
口服必需氨基酸可促进正氮平衡及蛋白质组成，促进安排和细胞损害的修正，增强机体免疫力。特异性氨基酸组成可润饰氨基酸成分然后代偿尿毒症的氨基酸缺少。临床研讨标明：蛋白质摄入缺少的缓慢腹膜透析患者，长时刻服用此药，既补偿必需氨基酸，又不添加氮的负荷，并可促进蛋白质的组成及运用，削减其分化，使患者养分情况显着改进。腹膜透析患者每天摄入蛋白质0.6～0.8 g/kg辅以α-酮酸医治，可有用维护患者剩余肾功用，一起可防止患者呈现养分不良和炎症。一项研讨标明，极低蛋白饮食合作口服α-酮酸能削减透析逝世相关急症的发作[22]。因而口服补偿必需氨基酸或许为防备和医治PD患者养分不良的有用办法。
关于肠内养分补偿效果欠安的患者，氨基酸腹膜透析液或许有较好的效果。从透析液中吸收的氨基酸能补偿一部分在腹透过程中丢掉的蛋白质。这种补偿或许发作正氮平衡的效果，很大程度地添加了网状蛋白的组成，升高了血浆总蛋白和转铁蛋白。前瞻性的随机开放性评价氨基酸腹透液对养分不良PD患者效果的临床试验显现，每天承受一次氨基酸腹透液的患者比只用葡萄糖透析液的患者有更好的养分情况目标。一项研讨标明，关于血清白蛋白水平，口服氨基酸均匀进步0.49 g/dL，运用氨基酸透析液均匀进步0.54 g/dL，均是改进蛋白水平的杰出战略[23]。在防治养分不良时，口服补偿必需氨基酸合作运用氨基酸腹膜透析液是添加蛋白质摄入的有用办法。
2.3 活跃医治兼并症，改进炎症情况
腹膜透析患者的养分不良并非一个单一的疾病，其常与急缓慢全身或部分感染、消化体系疾病、心血管疾病、糖尿病等内排泄疾病相关，因而活跃医治兼并症，将血糖、血压、血脂操控在合理规模内，对患者含义严峻。研讨标明，血管严峻素转化酶按捺剂、血管严峻素Ⅱ受体拮抗剂能维护剩余肾功用[24]，托伐普坦不只操控容量，还能改进养分情况[25]，醛固酮能防备腹膜炎症及纤维化[26]，他汀类具有抗炎效果[27]。一项随机对照双盲研讨显现，口服益生菌能下降血清内毒素、IL-5、IL-6、IL-10等炎症介质，且有助于维护剩余肾功用[27]。关于并发症，如糖尿病导致的胃轻瘫可运用胃动力药，如多潘立酮、西沙比利等。钙磷代谢紊乱导致的胰岛素反抗可经过药物纠正、甲状旁腺切除术等使血PTH保持在150～500 pg/mL。促红细胞生成素（rhuEPO）可纠正肾性贫血，进步患者的各个体系的功用情况，然后改进腹膜透析患者的养分不良。各种攻略要求临床运用rhuEPO，使血红蛋白保持在9～11 g/L。此外，运用生物相容性的透析液能削减炎症的发作，然后削减腹膜间皮细胞的凋亡[29]。因而，运用药物将身体各个体系的根底疾病和并发症操控在恰当规模，改进炎症情况，是进步患者养分情况的全体战略。
2.4 确保透析的充沛
充沛透析可以有用铲除体内的尿毒症毒素，减轻胃肠道症状，改进胃口、纠正酸中毒及代谢紊乱，显着改进患者的养分情况[30]。主张患者定时门诊评价透析充沛性目标，及时调整透析计划。现在运用较多的片面归纳性养分评价（SGA）可以客观精确地反映腹膜透析患者的养分情况，评价透析充沛性，猜测患者预后[31]。也有研讨选用恰当下降透析液的留腹量、减轻腹部张力，一起添加透析交流次数，确保透析充沛性的情况下减轻患者的饱胀感，改进胃口。透析充沛性与腹膜转运功用、RRF、透析剂量亲近相关，应根据三者的改变拟定充沛、合理的个体化透析计划。
2.5 运用胃口影响药物
胃口影响剂醋酸甲地孕酮、赛庚啶具有影响胃口的效果，这关于医治PD患者养分不良或许具有必定效果。Golebiewska等[32]学者研讨发现每天160 mg醋酸甲地孕酮能促进患者胃口、进步血浆白蛋白和添加体重，但一起高糖血症、水潴留等副效果也需求亲近监测。有个案报导[33]，运用甲地孕酮改进腹透患者胃口时，呈现较严峻的肾上腺皮脂功用不全情况。因而，本类药物运用需要慎重监测副效果。
2.6 其他
加强宣教，定时对患者进行门诊及电话随访，了解、辅导、再训练患者，对进步患者透析充沛性、改进养分情况、下降透析并发症及进步全体归纳医治水平有重要含义。一起，家庭的支撑和关心关于患者的腹透质量和心思情况也有显着协助[34]，主张添加家族交流及家庭护理方面宣教。别的，传统中医中药关于养分不良的症状改进或许有协助，有研讨标明[35]，穴道针灸能改进腹透患者的养分情况，其机制或许与调整机体内环境和促进胃口相关。
综上所述，形成腹透患者养分不良的要素许多且杂乱，包含炎症情况的引起的耗费增多、透析液中的蛋白丢掉、摄入削减、内排泄代谢紊乱等，导致机体分化代谢大于组成代谢，蛋白质-能量呈负平衡。医治对策首要针对上述要素，一方面削减耗费和丢掉，活跃操控炎症、血糖水平、改进透析充沛性，另一方面，添加摄入，包含口服必需氨基酸、运用氨基酸透析液、改进胃口等。留意定时随访，评价、检测患者养分情况，及时调整医治计划。
关于腹透患者养分不良的问题，现在仍存在许多应战。导致养分不良的要素太杂乱，其机制无法彻底清晰。针对养分不良的医治效果无法令人满意，即便在活跃医治的情况下，仍有很大份额的患者存在不同程度的养分不良。养分不良导致各种并发症改进困难，特别是晚年人、根底疾病较多、情况较差的患者，往往存在顽固性养分不良兼并心肺体系疾病，逝世率很高。尽管如此，咱们仍是活跃应对应战，在现有的医疗条件下，争夺最佳的医治战略。一起，等待跟着科技的发展，更多有用的技能运用于改进腹透患者的养分情况。
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（收稿日期：2016-05-31）