官宣 寒假摘镜高峰正当时 周文天教授工作室领衔“屈光天团”坐镇南昌普瑞眼科

刘礼胜+钱伟民+董文芳等

 

 

[摘要] 意图 评论地佐辛与芬太尼静脉镇痛对晚年患者术后认知功用的影响。 办法 挑选2014年5月～2015年4月于本院240例承受股骨颈骨折内固定术晚年患者，随机分为地佐辛组（D组）和芬太尼组（F组），每组120例。调查及点评两组患者术后6、24、48 h视觉模仿评分（VAS），记载患者年纪、性别、体重，记载术中出血量、手术时刻及麻醉时刻等手术相关状况。别离于麻醉前1 d和术后1、3、7 d记载简易智力状况查看表（MMSE）评分，静脉采血测定血清S-100B蛋白水平。 成果 术后1 d两组、术后3 d F组MMSE评分较麻醉前1 d显着下降（P<0.05），两组术后7 d MMSE评分和血清S-100B蛋白含量康复至正常水平；与F组比较，D组术后1、3 d的MMSE评分均显着升高（P<0.05），F组患者术后3 d POCD发作率为12.5%，显着高于D组的3.3%（P<0.05）；与D组比较，F组术后3 d血清S-100B蛋白含量显着增高（P<0.05）。 定论 地佐辛和芬太尼静脉镇痛均可引起晚年患者时刻短的术后认知功用下降，使用地佐辛静脉镇痛认知功用较早康复至术前水平。

[关键词] 地佐辛；晚年患者；术后认知功用；术后镇痛

[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0102-04

[Abstract] Objective To explore the influence of dezocine and fentanyl for intravenous analgesia on postoperative cognitive function in elderly patients. Methods Two hundred and forty elderly patients undergone internal fixation of femoral neck fracture from May 2014 to April 2015 in our hospital were evenly divided into dezocine group （group D） and fentanyl group （group F） in random.The scores of visual analog scale （VAS） 6， 24，48 h after surgery was observed and evaluated respectively.The age，gender，body weight，intraoperative amount of bleeding，operation time，and anesthesia time were recorded.Scores of mini-mental state examination （MMSE） one day before anesthetization， 1，3，7 d after surgery was recorded respectively.The serum S-100B protein level by venous blood was tested. Results In group F，the score of MMSE 1 and 3 d after surgery were greatly decreased in comparison with that 1 d before anesthetization（P<0.05），and then returned to be normal 7 d after surgery between two groups respectively.Compared with group F，scores of MMSE 1 d and 3 d after surgery was obviously increased in group D respectively（P<0.05）.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） 3 d after surgery in group F was 12.5%，much higher than that in group D accounting for 3.3%（P<0.05）.In comparison with group D，the serum S-100B protein level 3 d after surgery in group F was remarkably increased （P<0.05）. Conclusion Both dezocine and fentanyl for intravenous analgesia can lead to short-term postoperative cognitive function decline in elderly patients，but the cognitive function in the former one gets recovery to the preoperative level earlier.

[Key words] Dezocine；Elderly patient；Postoperative cognitive function；Postoperative analgesia

地佐辛是一种新式阿片受体激动-拮抗剂，具有镇痛效果强、呼吸按捺轻、依赖性低一级特色，现在临床广泛用于术后镇痛医治。术后认知功用妨碍（POCD）是麻醉后常见的中枢神经体系并发症，有研讨标明，阿片类药物可危害大脑边缘体系，影响认知功用[1-2]。与芬太尼比较，关于晚年患者全身麻醉后使用地佐辛静脉镇痛与术后认知功用妨碍的联系相关报导甚少。本研讨经过比较地佐辛和芬太尼静脉镇痛对晚年患者术后前期认知功用的影响，为临床使用供给参阅。

1 材料与办法

1.1 一般材料

挑选2014年5月～2015年4月于本院全麻择期行股骨颈骨折内固定术的晚年患者240例，ASAⅠ～Ⅱ级，年纪65～80岁，均匀（70.2±4.5）岁，体重50～80 kg，均匀（55.3±7.5） kg。将240例患者随机分为地佐辛组（D组）和芬太尼组（F组），每组120例。两组患者性别、年纪、体重、麻醉时刻、手术时刻、出血量等一般材料比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 扫除规范

①继往有精力、神经体系疾病或宗族史、服用相应药物史者；②有心、肺、脑、肝、肾及代谢性严峻疾病者；③因任何原因不能完结麻醉诱导前神经精力功用查验者、有严峻视听觉妨碍者；④简易智能精力状况查看（MMSE）量表测验≤23分者；⑤术前不能完结认知功用测验及回绝参加本研讨者。

1.3 麻醉办法

一切患者术前均未用药，入室后惯例树立静脉通道，监测血压（BP）、心率（HR）、脉息血氧饱和度（SpO2）及心电图。麻醉诱导选用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号20140502）0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号1140604）3 μg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业股份有限公司，批号14051312）1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药有限公司，批号14112422）0.15 mg/kg。术中麻醉保持选用靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度1.5～2.5 μg/ml）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号6141201，靶浓度1.5～4.0 ng/ml）、顺式阿曲库铵0.1 μg/（kg·h）恒速输注，手术完毕前15 min中止输注，惯例监测BP、HR、SpO2、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、气道压和脑电双频指数（BIS），术中BIS保持在45～55。经过调理丙泊酚、瑞芬太尼靶浓度，添加静脉输液速度和麻黄碱静脉给药等办法使BP、HR保持在根底值±20%以内。手术完毕时停用一切麻醉保持药物。手术完毕后，在潮气量和呼吸频率康复正常，呼喊睁眼后，拔除气管内插管，给予术后镇痛液负荷量2 ml，衔接固定好已制造的静脉镇痛泵，病况平稳后转送回外科病房。

镇痛液配方：D组地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号15013041）40 mg，F组芬太尼0.8 mg，两组均加入托烷司琼（北京华素制药有限公司，批号1406241）5 mg，且用生理盐水稀释至100 ml，初始负荷剂量2 ml，布景剂量2 ml/h，单次PCA剂量0.5 ml，确定时刻15 min。术后48 h拔除镇痛泵。

1.4 调查目标

记载两组患者年纪、性别、体重；记载术中出血量、手术时刻及麻醉时刻；术后6、24和48 h选用VAS痛苦评分法对镇痛效果进行点评：0分为无痛，10分为痛苦，1～3分为好，3～4分为根本满足，≥5分为差。

血清S-100B蛋白检测：别离于麻醉前1 d、术后1、3、7 d 4个时刻点静脉采血，离心后取血清于-20℃冰箱保存，选用ELISA法测定血清S-100B蛋白含量。

术后认知功用妨碍鉴定：同一测验者别离在术前1 d和术后1、3、7 d到病房对当选患者使用Folstein编制的简易智能精力状况查看量表（MMSE）点评患者的认知功用[3-4]。经过问询患者一系列问题，包含视空间、言语功用、命名、回想、留意、回想、定向等内容定量地点评其认知功用，总分为30分。认知功用妨碍鉴定规范：术后MMSE评分低于术前根底值2分及2分以上，且总分≤23分以为有认知功用妨碍。

1.5 计算学办法

选用SPSS 13.0计算软件对数据进行剖析，计量材料以x±s标明，选用t查验，计数材料用百分率（%）标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。

2 成果

2.1 两组患者术后各时点VAS评分的比较

术后各时点患者VAS评分比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组患者MMSE评分，血浆S-100B蛋白浓度的比较

两组患者术前1 d MMSE评分、血浆S-100B蛋白浓度比较，差异无计算学含义（P>0.05）；术后1、3 d，F组MMSE评分显着低于术前1 d，血浆S-100B蛋白浓度显着高于术前1 d，差异有计算学含义（P<0.05）；两组术后7 d康复至术前水平；术后1、3 d，F组的MMSE评分均显着低于D组（P<0.05），术后3 d，F组血清S-100B蛋白含量显着高于D组（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者术后不同时点POCD发作率的比较

F组术后3 d的POCD发作率显着高于D组，差异有计算学含义（P<0.05）；术后7 d两组悉数康复正常，差异无计算学含义（P>0.05）（表3）。

3 评论

POCD在年纪散布上以晚年人多见，其术后1周内的发病率达29.6%～61.0%[5-6]，是多种要素一起效果的成果，其发病机制现在没有清楚，潜在原因和风险要素包含年纪≥70岁、术前用药、手术类型、麻醉办法、麻醉药物、术前根底疾病、手术持续时刻>4 h、术中监测状况及术后痛苦等，其间手术伤口、麻醉药物与术后痛苦在POCD发作中起重要效果[7]。本研讨中，两组患者一般材料、手术办法、手术时刻、麻醉用药、MMSE根底评分及术中监测状况均衡，术后镇痛效果满足，两组比较，差异无计算学含义，标明本研讨较好地操控了高危要素对研讨成果形成的搅扰。

乙酰胆碱是中枢胆碱能体系的重要神经递质，参加了多种认知功用，如感觉、学习、认知、爱情、判别及唤醒和留意力等，基底前脑的腺苷和乙酰胆碱水平调控着痛苦感知、回想、留意力和觉悟[8]。乙酰胆碱耗竭被以为与认知功用受损、谵妄、发呆的发作有关；而腺苷水平下降可影响睡觉，引起睡觉结构的紊乱，或许会对认知功用发作直接影响[9]。使用阿片类药物后，两者的水均匀下降，晚年人对腺苷和乙酰胆碱的下降更灵敏，因而晚年患者更易发作POCD。本研讨经过认知功用评分成果显现，患者术后1 d认知功用均呈现下降，第7天一切患者认知功用评分均康复至术前水平，提示两组患者发作认知功用下降或许为一过性；研讨中另一发现是芬太尼组患者术后1、3 d认知功用得分均低于地佐辛组，术后3 d仍有15名患者呈现认知功用下降，阐明与芬太尼比较，地佐辛镇痛对晚年患者的认知功用影响小，术后康复速度快。或许是因为地佐辛没有芬太尼的二次散布效果，药物消除半衰期较芬太尼显着缩短，加快了药物在体内的代谢，然后改进了术后认知功用。

血清S-100B蛋白的水平改动与脑损伤的程度和预后密切相关，某些手术中，S-100B蛋白水平升高与术后POCD有很好的相关性，因而血清S-100B蛋白水平适用于点评某些手术后认知缺陷的发作、开展和成果[10-11]。有研讨以为，血清S-100B蛋白水平>0.5 ng/ml时具有病理含义。本研讨中，手术后1、3 d，两组的血清S-100B蛋白水均匀>0.5 ng/ml，显着高于术前，到达脑损伤的程度。术后3 d血清S-100B蛋白水平芬太尼组显着高于地佐辛组，提示地佐辛可减轻POCD患者的脑损伤程度。

POCD的点评办法与确诊规范现在尚无一致的规范，POCD的确诊首要依据患者的病史、神经心理学测定（如挑选量表）、术后精力症状、临床表现，其间最重要的是经过神经心理学测验点评患者手术前后在智力、品格及认知等方面的改动。现在用于POCD点评的东西首要有MMSE量表[3]、韦氏回想量表[12]、明尼苏达多项品格调查表[13]等。本研讨选用最常用MMSE量表鉴定晚年患者的认知功用状况，此办法具有灵敏性高、易操作、耗时少等特色，具有较高的有效性和可信度[14-17]，比较适合于晚年患者，特别是乡村晚年患者。其缺陷首要是易受教育程度影响，或许会呈现假阴性或假阳性成果[18]，是本研讨或许存在的不足之处，日后需要进行多办法复核测评比较，以添加点评的稳定性。

综上所述，地佐辛和芬太尼静脉镇痛均可引起晚年患者时刻短的术后认知功用改动，使用地佐辛静脉镇痛，术后认知功用康复较快。

[参阅文献]

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（收稿日期：2015-05-03 本文修改：王红双）