寰枢椎脱位并颈髓损害 颈后路非交融寰枢椎内固定技能医治Anderson Ⅲ型齿突骨折的临床研讨
王路 程才 李书奎 李凌霞
[摘要] 意图 评论颈后路非交融寰枢椎内固定技能关于Ⅲ型齿突骨折的医治作用。 办法 对2006年3月～2015年3月收治的18例Ⅲ型齿状突骨折患者进行改进颈后路非交融内固定技能医治。 成果 随访7～26（10.1±1.4）个月，18例齿突骨折均愈合，临床症状彻底消失15例，显着改进3例，无脊髓神经损害并发症，内固定物无松动开裂，术后颈椎活动度杰出，颈椎JOA评分显着改进，术后作用优良率为88.9%。 定论 改进颈后路非交融内固定技能医治Ⅲ型齿突骨折手术伤口较小，康复快，并保存了寰枢椎的生理活动功用。
[关键词] 齿突骨折；非交融；内固定；寰枢椎；改进
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）25-0064-03
Clinical study of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of anderson type Ⅲ fracture of odontoid process
WANG Lu1 CHENG Cai1 LI Shukui1 LI Lingxia2
1. Department of Orthopaedics， Cangzhou Central Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061001， China； 2. Department of Clinical Pharmacy， Cangzhou Peoples Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061000， China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in treating Ⅲ type fracture of odontoid process. Methods Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach was given to the 18 patients with type Ⅲ fracture of odontoid process who were admitted in our hospital from March 2006 to March 2015. Results After follow-ups for 7-26 （10.1±1.4）months， 18 cases of fracture of odontoid process were all healed. Among them， the clinical symptoms of 15 cases were completely diminished and 3 cases were obviously improved. No complications of spinal nerve injuries and no loosening or rupture of internal fixator were found. The cervical mobility after operation was good with significantly improved cervical JOA score. The good rate of postoperative efficacy was 88.9%. Conclusion Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of type Ⅲ fracture of odontoid process is featured by minimal invasion and quick recovery， which also preserve the physiological function of atlantoaxial.
[Key words] Fracture of odontoid process； Non-fusion； Internal fixation； Atlantoaxial； Improved
跟着我国交通、建筑业的快速开展，枢椎椎体骨折（齿突骨折）发作率不断升高，此类损害是一种严峻的颈椎损害，假如骨折愈合不良不只能够导致寰枢椎不安稳，并且能够形成高位的颈脊髓损害，严峻者能够导致生命危险，临床上一般需求手术医治来重建寰枢关节安稳性。2006年3月～2015年3月，我科共医治Ⅲ型齿状突骨折18例，经改进颈椎后路非交融寰枢椎内固定技能医治，作用满足，现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
18例患者中男12例，女6例，年纪17～71岁，均匀（36.9±3.4）岁，自受伤至就医时刻为3 h～7 d，均匀（23.5±3.7）h，临床首要体现为颈部痛苦症状和/或颈脊髓神经功用妨碍症状。2例兼并口腔颌面部外伤，2例兼并四肢骨折。
1.2 术前预备
完善相关术前查看（血惯例、凝血惯例、肝肾功用、血糖、免疫、抗HIV、十二导联心电图、颈椎X线、CT及MRI，术前兼并下肢功用妨碍者加查双下肢血管超声），扫除相关手术忌讳，术前患者枕颈部备皮并确保禁食水6 h以上。
1.3 手术办法
俯卧位，头部置于橡胶软垫上，8 kg颅骨牵引，颈部前屈，将手术床调整为头高30°位。枕颈部后正中切断，切开项韧带，别离枕下肌群，露出寰椎后弓及枢椎椎板。维护颈2神经根和周围静脉丛，露出枢椎椎弓峡部，选定枢椎下关节突中心点为椎弓根钉穿刺点，顺次钻孔、攻丝并拧入适宜长度的椎弓根螺钉。挑选寰椎后弓后对应侧块中心点的部位为寰椎侧块螺钉进钉点，顺次钻孔、攻丝并拧入适宜长度寰椎侧块螺钉。适宜长度衔接棒衔接寰、枢椎弓根螺钉的尾部，不做寰枢椎间的植骨，装备负压引流，逐层封闭切断。
1.4术后处理
术后给予适量抗生素，防备切断感染，术后24～48 h依据伤口引流量择期拔除伤口引流管，去除引流管后可在颈围维护下正常下地活动，术后3个月、6个月、12个月别离行寰枢椎CT三维重建查看，调查骨折愈合状况，骨折愈合杰出后尽早取出内固定器械。本组患者，取出内固定时刻规模为术后8～15个月，均匀（11.5±2.1）个月，取出内固定后嘱患者行颈项肌及颈部运动功用训练。
1.5 调查方针
术后末次随访调查患者骨折愈合状况、颈椎活动度及颈椎JOA评分[1]（依照上肢功用、下肢功用、感觉及膀胱功用进行汇总评分，分值规模0～17分）。颈椎术后康复状况依照颈椎术后Epstein规范[3]点评：优：症状消失，康复正常日子和作业能力；良：症状显着减轻，能够保持正常日子和轻体力劳动；改进：症状减轻，日子不能自理；差：症状无改进或加剧。
1.6 统计学剖析
选用SPSS 13.0 统计学软件进行统计剖析，计量材料以（x±s）表明，选用t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
本组18例患者悉数选用寰枢椎后路非交融内固定技能，临床随访时刻7～26个月，均匀（10.1±1.4）个月，18例齿突骨折均愈合，临床症状彻底消失15例，显着改进3例，其间1例术后呈现枕颈部麻痹感觉，经过3个月部分针灸、理疗、口服药物等办法保存医治后缓解。其他患者无高位颈脊髓损害、颈神经根影响、术中椎动脉损害及术后内固定松动或开裂等相关并发症呈现，经过随访，去除寰枢椎内固定后，患者颈椎活动度为（109.32±18.14）°（93°～128°），对日常日子根本无影响，与正常人体寰枢椎解剖活动度参考值比较[2]，颈椎活动部下降至参考值的[（80.2±15.3）%]（42.0%～95.2%），术后CT印象学查看提示枢椎椎体骨折愈合杰出，寰枢关节方位正常，患者术前JOA评分均匀（5.7±1.2）分，术后JOA评分均匀为（14.2±2.5）分，差异有统计学含义（t=12.37，P<0.01）；颈椎术后优良率为88.9%（16/18）。
3 评论
齿突骨折一般是稀有的，约占一切颈椎骨折的15%，别的寰枢椎是人体脊柱运动规模最大的节段之一，承担着颈椎将近50%的旋转功用，其安稳性对脊柱全体极为重要。齿突作为寰枢椎复合体的骨性中轴，是保持安稳性的重要结构[4，5]。齿突骨折引发寰枢椎不安稳的机制一般是颈椎极度过伸和侧屈。其常见原由于交通事故、高处掉落、意外跌伤等。齿状突骨折断端别离>2 mm，椎体前后移位>5 mm，椎间成角>10°，一般为不安稳骨折的断定规范[4]。
齿状突骨折的临床分型首要依据Anderson分型，即Ⅰ型为齿突尖部骨折，Ⅱ型为齿突基底部骨折，Ⅲ型为骨折线累及枢椎椎体。一般来说，Ⅱ型和Ⅲ型为高度不安稳骨折，经惯例颈椎牵引制动、外固定支架等保存医治不愈合率高达50%～80%。一般需求刚强内固定手术医治。但关于齿状突骨折手术办法的挑选，现在仍存有较大争议。到现在，手术医治办法首要包含寰枢关节交融术、枕颈交融术及颈椎前路植骨交融内固定术。这些技能均有本身的优势和局限性，颅骨牵引及Holo-Vest外固定支架等外固定保存医治尽管防止了手术伤口，但也具有骨折复位作用欠安、颈椎制动时刻过长、外固定器械组件影响印象查看清晰度、关于患者日常日子影响比较大等缺陷[6，7]，传统寰枢椎后方椎板钢丝内固定生物力学性能较差，固定不可靠，术后容易发作棘突及椎板剪力“切开”问题，并且其植骨交融率不高。Magerl螺钉法尽管具有较佳的生物力学性能，可是需求有杰出的寰枢椎暂时复位方位，部分短颈变形患者和过度肥胖者使用难度较大，别的，假如患者存在“椎动脉高跨”解剖学特征的枢椎椎体，椎动脉损害的机率较高，往往约束Magerl螺钉临床使用[8，9]。前路中空螺钉固定关于寰枢关节活动度及安稳影响小，可是往往发作术中螺钉长度挑选欠安、螺钉术后开裂形成骨折移位或骨折不愈合、螺钉松动脱出压榨食道、螺钉攻出齿突损害脊髓等术中及术后并发症[10-12]。寰枢关节交融术、枕颈交融术等手术办法尽管能够有用地安稳骨折，可是往往都已损失寰枢关节活动度为价值，相同会给患者带来颈椎功用妨碍[13-15]，齿状突骨折临床医治应先确保骨折愈合，一起最大程度地保存寰枢椎的正常解剖结构和运动功用。
寰枢椎内固定技能经过不断改进与开展，日臻成熟，相关于前路齿状突螺钉固定及Magerl螺钉技能，颈椎后路椎弓根螺钉技能手术操作时关于无法经过颈椎牵引复位的齿突骨折或许寰枢椎脱位能够经过钉棒的机械提拉作用复位[16，17]，别的手术露出过程中严厉执行骨膜下剥离，防止了经前方口咽入路引起的手术切断感染，寰枢椎侧块或椎弓跟螺钉不穿过寰枢侧块关节，然后下降了椎动脉损害的危险，相关于前路齿突中空螺钉操作过程[18]，X线照耀次数显着下降，并且寰枢椎短节段固定，远期导致的颈椎活动妨碍等并发症少，螺钉固定可靠，骨折愈合率高。后路寰枢椎椎弓根钉内固定技能临床使用首要的并发症是椎动脉损害、脊神经损害及寰枢椎周围静脉丛损害。咱们在实际操作中，一切操作均建立在术前印象学精确丈量及术中精确定位的基础上，严厉骨膜下剥离、防止螺钉穿过寰枢侧块关节、严厉操控剥离规模，防止损害椎动脉，咱们并没有选用传统的椎板间植骨交融办法，能够称之为另一种方法的暂时内固定，国外也有这种暂时固定技能以辅佐骨折愈合。这种“暂时内固定”在咱们的临床调查中达到了骨性愈合、缓解症状和正常运动三重方针。本组病例手术办法长处：①术中操作安全，直视下操作，置钉各个动作更易操控，下降了手术危险；②后路寰枢椎螺钉术中复位功用能够使齿状突骨折取得更佳的复位作用，有利于术后骨折愈合；③本术式选用短节段固定，不只生物力学性能好，并且保存了颈椎大部分活动功用，术后患者可进行根本正常的颈椎活动及相关的日常作业日子；④本医治办法保存了寰枢关节解剖及运动功用，齿状突骨折愈合去除内固定后，寰枢关节活动功用得到最大程度的保存。
有文献报导[19]寰枢椎内固定能够使寰枢椎骨折取得杰出的骨折治愈率，可是往往均以献身寰枢关节活动度为价值，传统术式需求移植自体骨来辅佐寰枢椎内固定的安稳，手术伤口较大，术后颈椎活动功用受限发作率较高。本改进技能经过非交融后路寰枢椎内固定医治Ⅲ型齿突骨折，临床作用杰出，术后印象学显现骨折复位及骨折愈合杰出，内固定可靠，患者术后可前期进行正常的日常日子，无显着颈椎活动受限体现，为寰枢椎损害患者的临床医治供给了一种新的手术思路。
本研讨病例数仅为18例，随访时刻不长，仅能够作为一项开始研讨，关于影响寰枢椎活动度的其他要素如性别、年纪、骨质状况及内固定时刻没有进行有用的数据剖析，所以本文以为在评价该技能的并发症发作率方面尚存在必定不精确性。跟着病例数量不断堆集添加，随访时刻的进一步延伸，使用颈椎后路非交融技能医治齿突骨折的相关数据成果或许会与本研讨成果有所误差。
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（收稿日期：2016-06-07）