肱骨头置换术 人工肱骨头置换术医治高龄严峻肱骨近端病患的临床研讨
孙晓海
[摘要] 意图 评论人工肱骨头置换术医治高龄严峻肱骨近端病患的临床作用。办法 选取2008年1月～2013年1月80例高龄严峻肱骨近端病患按随机数字表均分为两组。研讨组运用人工肱骨头置换术，对照组选用微创PHILOS钢板内固定术。术后调查两组患者临床治好时刻、术后并发症发作状况及肩关节活动、功用评分。 成果 研讨组在临床治好时刻、术后并发症及肩关节活动、功用评分方面优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。定论 人工肱骨头置换术医治高龄严峻肱骨近端病患具有愈合快、术后并发症少、肩关节活动、功用状况较好的长处，具有较好的作用。
[关键词] 高龄；人工肱骨头置换术；微创PHILOS钢板内固定术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）17-0154-04
Clinical study of artificial humeral head replacement treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases
SUN Xiaohai
Department of Orthopedics， Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318200，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial humeral head replacement for elderly patients with severe proximal humeral diseases. Methods Eighty patients with severe proximal humeral diseases treated from January 2008 to January 2013 were divided into two groups according to the random number table. The study group received artificial humeral head replacement and the control group received minimally invasive PHILOS steel plate internal fixation. The clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores of the two groups were observed. Results The study group were better than the control group in the clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores， with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion In the treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases， artificial humeral head replacement has the advantages of fast recovery， fewer postoperative complications， and better should joint mobility and function， showing good efficacy.
[Key words] Elderly； Artificial humeral head replacement； PHILOS steep plate internal fixation
近年来，跟着老龄化社会的开展，肩关节疾病发病率日益上升[1]。其医治办法须考虑全身状况、骨质疏松程度、功用康复、肱骨头血运及软安排完整性等多方面要素，人工肩关节置换技能的开展及患者对肩关节病损后功用康复希望的日益进步，人工肱骨头置换术已成为医治严峻肩关节病损的有用办法[2，3]。近年来我科选用人工肩关节置换术医治高龄严峻肱骨近端病患取得较好的作用，现报导如下。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
选取本院2008年1月～2013年1月80例高龄严峻肱骨近端病患依照随机数字表均分为两组。研讨组运用人工肱骨头置换术（Zimmer公司B-F shoulder假体），对照组选用微创PHILOS钢板内固定术（AO公司）。肱骨近端病患首要包含肱骨近端三、四部分骨折、肱骨近端肿瘤、肱骨头缺血性坏死。扫除规范：年纪≤65岁；肱骨近端一、二部分骨折患者；有严峻心脏、高血压、肝肾、内分泌疾病不耐手术者；患者及家族不合作医治者等。其间性别、疾病类型比较为计数材料，选用χ2查验。年纪、病况时刻为计量材料选用t查验。两组患者的性别、年纪、疾病类型及病况时刻比较差异均无计算学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者的临床材料比较
1.2 医治办法
术前惯例进行包含肩胛骨正位、侧位以及改进腋位X线片投照，惯例二维三维重建CT查看。完善惯例内科医治，围手术期生命体征平稳，手术指征清晰。研讨组[4，5]：患肩垫高，麻醉满足后，取改进Thompson入路，做肩关节前内侧纵弧形堵截，起自肩峰锁骨下方，经喙突和锁骨之间沿三角肌与胸大肌间沟进入，维护头静脉，三角肌向外侧牵开，再将深部的喙肱肌肌腱和肱二头肌短腱向内侧牵开，露出肩关节前方关节囊、肩胛下肌腱，外旋外展肩关节，露出肱骨头和关节盂。取出脱位的肱骨头，露出三角肌、胸大肌、头静脉、肱骨头、结节部和盂肱关节，外旋外展肩关节，堵截并向两边翻开肩胛下肌。切开关节囊，露出肱骨头、关节盂及大结节，承认巨细结节，用丝线贯穿固定肌腱止点，取出肱骨头，冲刷关节腔，修整断端。丈量肱骨头直径，断定人工肱骨头假体巨细。假如骨折患者肱骨近端骨折块较大，则沿关节面边际截下肱骨头，骨折块复位与肱骨大、小结节用不行吸收缝线缝合大、小结节于假体翼上固定坚持肱骨长度、颈干角和后倾角。以肱骨表里髁连线作为基准扩髓，保证假体装置后肱骨头后倾30°～40°，装置假体试模，复位肩关节，断定假体长度、头高度、后倾视点、软安排张力以及肩关节活动度和安稳性。肱骨头假体极点高于大结节极点6～10 mm，坚持恰当的肱二头肌长头肌腱张力，冲刷髓腔，取小骨块填入髓腔，并用骨水泥固定，置入人工肱骨头假体。重建肩袖止点后，查看肩关节无张力下的活动度，记载前屈、外展和外旋的安全活动规模，保证肩关节无脱位后置负压引流。肿瘤和肱骨头坏死手术入路同上，截骨平面为骨肿瘤远端3 cm处（术中作冷冻切片查看断定有无肿瘤细胞残留）或骨坏死区域下5 cm。相关的肌腱和肌肉应在无张力下与人工肱骨头大结节处预规划的金属鼻部固定，重建后将肩关节做各方向的运动，查看关节的安稳性及肩袖的严峻度。endprint
对照组[6，7]：取仰卧沙滩椅位，肩峰下外侧于胸大肌三角肌间沟空隙分隔，切开关节囊，露出肱骨头结节部及盂肱关节，钝性劈开三角肌，露出肱骨大结节，肩外展位下悄悄向上推压大结节复位骨折块，必要时用丝线捆扎和拉力螺钉固定骨折片。复位次序大结节、小结节、干骺端与肱骨头的移位，留意颈干角及后倾角，用克氏针暂时固定骨折端；于骨膜外用骨剥向远端推开构成地道，挑选PHILOS接骨板平行结节沟刺进，钢板顶端坐落大结节下1.0 cm，远端做一纵行堵截露出钢板远端，用皮质骨螺钉固定，C臂机透视钢板方位和高度及骨折复位状况，复位满足后运用导向器在肱骨头处各个方向置入断定螺钉，螺钉头端坐落关节面下0.5 cm，其间2枚从肱主干颈交间处斜向内上置入加强肱骨矩的强度和骨折安稳性，必要时置入人工骨。如肩袖损害修正将其固定于钢板的缝合孔。透视骨折力线和钢板方位满足后冲刷创面，留置引流管1 根，逐层缝合伤口。如骨肿瘤或许骨坏死病患截骨平面为骨肿瘤远端3 cm处（术中作冷冻切片查看断定有无肿瘤细胞残留）或骨坏死区域下 5 cm，截骨后予钢板内固定，其他手术同骨折患者。
两组术后惯例予抗炎和抗骨质疏松对症医治，肿瘤患者全面查找原发病灶并予归纳医治。康复练习准则：术后1周内贴胸带悬吊固定制动，2周内被迫活动，3周内被迫、自动归纳练习，起伏由小到大，按部就班，可凭借用具练习，每天5次，每次15 min。
1.3 调查目标与点评办法
调查比较两组患者临床愈合时刻、术后并发症发作状况及肩关节功用评分状况。作用点评规范参照美国肩肘关节医生协会肩关节评价表[8]， 按肩关节功用日常日子动作才能， 选穿衣、梳头、拎起5 kg重物3项， 每项（0～4分）、痛苦（0～5分）、肌力（0～5分）和活动度安稳性（0～5分）对患肩关节术后功用进行评价。
1.4 计算学办法
选用SPSS16.0计算软件，计量材料以（x±s）标明，选用t查验，计数材料组间比较选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患者Neer肩关节功用评分比较
研讨组Neer肩关节功用评分中的日常日子动作才能、痛苦、肌力、活动度安稳性和总分优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。研讨组人工肱骨头关节置换后术后开端功用练习早，故肌力、日常活动、运动规模大、关节功用康复较好，整体作用优于对照组。见表2。
2.2 两组患者肩关节活动规模比较
研讨组均匀外展、内收、外旋、内旋视点均优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者肩关节活动规模比较（x±s，°）
2.3 两组患者临床愈合时刻、优良率及术后并发症比较
研讨组临床愈合时刻、术后并发症（研讨组5例并发症，总发作率12.5%，对照组13例并发症，总发作率32.5%）总发作状况（χ2=4.21，P=0.00）、优良率（研讨组36例，对照组32例）优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。见表4。
表4 两组患者临床愈合时刻、优良率及术后并发症发作率的比较
[n（%）]
3 评论
跟着老龄化的到来，严峻肱骨近端病患是骨科医生的一个应战。人工肱骨头置换术技能日益老练，其手术习惯证：严峻骨质疏松的三、四部分骨折伴或不伴肩关节脱位、关节面损坏程度大于40%的严峻紧缩或肱骨头劈裂骨折、兼并脱位的患者；肱骨近端肿瘤；化脓性或结核性但病灶安稳伴肩关节功用障碍；类风湿性关节炎、骨关节炎、肱骨头无菌性坏死而关节盂尚未被累及；陈腐性肩关节脱位；肱骨头兼并关节盂软骨严峻病损者等。关于严峻骨质疏松的三、四部分，内固定手术难度大，较高的内固定松动、肱骨头坏死和伤口性关节炎，人工肱骨头置换术作用切当，且无上述并发症。肱骨近端骨肿瘤只需条件答应保肢成为首选，选用人工肱骨头置换、病灶铲除和植骨交融术，进行关节结构和功用重建[9，10]。
人工肱骨头置换术关键：术前评价：手术时刻在2周内，如为新鲜骨折则在1周内。查看三角肌肌力，如失神经分配则为手术禁忌证；查看患肩的活动规模，决议软安排平衡的办法；查看肩袖功用以清晰行全肩或半肩关节置换；印象X线查看包含肩关节中立、内旋、外旋、后斜位片，三维重建CT了解损害的状况，行健侧印象学查看。术中技巧：运用骨水泥型技能和假体，假体置入时平衡周围软安排张力和坚持肩关节安稳，假体与关节盂巨细匹配、适宜的假体高度、直径和后倾角，刺进假体时维护周围血管神经并坚持加压。精确复位骨折部位和固定巨细结节，巨细结节的骨折块运用钢丝固定至假体颈部小孔上并固定至肱主干上，必要时给予植骨，使骨折块与肱主干到达骨性愈合。重建肩袖的完整性，悉数松解挛缩的肩关节周围软安排。切除骨肿瘤后重建肌腱、肌肉安排，安稳患肩。肿瘤切除过程中应尽量保存未受侵略的肩袖、关节囊等安排，将其缝合于假体大结节部的侧孔中。如截骨超越三角肌止点，保存三角肌在肱骨上止点的腱性部位。挑选宁薄勿厚、宁低勿高的肱骨头，外展肩关节90°。无肩峰碰击。重建肩袖止点后查看肩关节在无张力状况下前屈、外展和外旋的安全活动规模，辅导术后康复医治[11-13]。
PHILOS内固定领会：钢板头端低于大结节最高点， 防止内翻；康复内侧骨皮质的支撑；肱骨头锁钉尽量固定至软骨下0.5 cm，具体方位在肱骨头中心、下后方及上后方区域，可取得较好内固定强度；术中着重直接复位， 防止广泛露出[14，15]。
研讨组在临床治好时刻、术后并发症及肩关节活动、功用评分方面优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。高龄患者骨质疏松严峻，根底疾病较多，PHILOS内固定较人工肱骨头置换术制动时刻较长，然后构成肌肉萎缩、肌无力、骨折愈合缓慢、骨不连等一系列并发症。人工肱骨头置换术较PHILOS钢板内固定固定牢靠，可前期功用练习，增强肌力，促进愈合，缩短临床愈合时刻，而且防止了骨折愈合缓慢、骨不连等并发症发作的或许。人工肱骨头置换术患者前期日常活动、功用练习、肌力康复状况较好，均匀外展、内收、外旋、内旋视点和活动规模均优于PHILOS钢板内固定手术。前期功用练习则活动安稳性较好，人工肱骨头置换则防止肱骨头坏死或许性，肩袖安稳性削减肩关节内翻的或许性，降低了假体松动的发作率。PHILOS钢板内固定患者肱骨头坏死和肩关节内翻、内固定松动份额相对较高，整体而言，研讨组优良率高于对照组。endprint
人工肱骨头置换术常作为钢板内固定术的备选手术，若考虑到无法固定或固定后显着松动倾向的患者可改行人工肱骨头置换术。前期行肱骨头置换术作用优于内固定，其或许原由于肱骨头置换后患者不必骨折愈合，可前期活跃进行功用康复练习，因此在较短时刻内取得满足的功用康复。经过康复肩袖功用以削减术后肩关节痛苦，最大极限康复运动功用。人工肱骨头置换术与内固定比较，其优势首要有以下方面：手术伤口相对较小，对肩关节部分血供维护较好，易愈合；显着缓解短期痛苦；无肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等并发症；能较早行功用练习；骨质疏松患者选用人工肱骨头置换术作用更为牢靠，选用内固定手术时骨折固定困难，易发作骨折片移位。本研讨标明，人工肱骨头置换术的手术机遇越早越好，通常在1周内手术。陈腐骨折广泛构成瘢痕，解剖紊乱，术中巨细结节吸收或辨认困难，添加肩袖重建难度，肩关节活动康复也差。骨肿瘤为完全去除病灶，可考虑定制特制假体及植人大块异体骨以补偿骨折残缺。术后功用练习应按部就班，先被迫活动，后自动活动，视点由小到大，术后1周内予轻度的被迫活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利于肩袖的康复愈合。
综上所述，人工肱骨头置换术医治高龄严峻肱骨近端病患具有愈合快、术后并发症少、肩关节活动、功用状况较好的长处，具有较好的作用。
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（收稿日期：2013-12-02）endprint
人工肱骨头置换术常作为钢板内固定术的备选手术，若考虑到无法固定或固定后显着松动倾向的患者可改行人工肱骨头置换术。前期行肱骨头置换术作用优于内固定，其或许原由于肱骨头置换后患者不必骨折愈合，可前期活跃进行功用康复练习，因此在较短时刻内取得满足的功用康复。经过康复肩袖功用以削减术后肩关节痛苦，最大极限康复运动功用。人工肱骨头置换术与内固定比较，其优势首要有以下方面：手术伤口相对较小，对肩关节部分血供维护较好，易愈合；显着缓解短期痛苦；无肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等并发症；能较早行功用练习；骨质疏松患者选用人工肱骨头置换术作用更为牢靠，选用内固定手术时骨折固定困难，易发作骨折片移位。本研讨标明，人工肱骨头置换术的手术机遇越早越好，通常在1周内手术。陈腐骨折广泛构成瘢痕，解剖紊乱，术中巨细结节吸收或辨认困难，添加肩袖重建难度，肩关节活动康复也差。骨肿瘤为完全去除病灶，可考虑定制特制假体及植人大块异体骨以补偿骨折残缺。术后功用练习应按部就班，先被迫活动，后自动活动，视点由小到大，术后1周内予轻度的被迫活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利于肩袖的康复愈合。
综上所述，人工肱骨头置换术医治高龄严峻肱骨近端病患具有愈合快、术后并发症少、肩关节活动、功用状况较好的长处，具有较好的作用。
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人工肱骨头置换术常作为钢板内固定术的备选手术，若考虑到无法固定或固定后显着松动倾向的患者可改行人工肱骨头置换术。前期行肱骨头置换术作用优于内固定，其或许原由于肱骨头置换后患者不必骨折愈合，可前期活跃进行功用康复练习，因此在较短时刻内取得满足的功用康复。经过康复肩袖功用以削减术后肩关节痛苦，最大极限康复运动功用。人工肱骨头置换术与内固定比较，其优势首要有以下方面：手术伤口相对较小，对肩关节部分血供维护较好，易愈合；显着缓解短期痛苦；无肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等并发症；能较早行功用练习；骨质疏松患者选用人工肱骨头置换术作用更为牢靠，选用内固定手术时骨折固定困难，易发作骨折片移位。本研讨标明，人工肱骨头置换术的手术机遇越早越好，通常在1周内手术。陈腐骨折广泛构成瘢痕，解剖紊乱，术中巨细结节吸收或辨认困难，添加肩袖重建难度，肩关节活动康复也差。骨肿瘤为完全去除病灶，可考虑定制特制假体及植人大块异体骨以补偿骨折残缺。术后功用练习应按部就班，先被迫活动，后自动活动，视点由小到大，术后1周内予轻度的被迫活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利于肩袖的康复愈合。
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