哪有艾滋病心思干涉中心 艾滋病中低盛行区心思干涉使用的难点

张科++陶小润++康殿民

摘要：现有艾滋病防备作业中，男男性行为者新发感染率居高不下、“知行别离”等课题的困难较为杰出。本文介绍了学者在“一般人群”和.“高危人群”中“恐艾症”、艾滋病相关成见与轻视，“知行别离”以及阳性患者性伴/爱人的奉告等议题中的相关研讨。

要害词：艾滋病；中低盛行区；心思干涉

艾滋病防备操控作业一直是公共卫生领域的特别议题之一。从操控艾滋病传达的视点来看，“艾滋病实践上是一种行为性疾病，个人和集体的行为决议其传达盛行……改动行为是操控疾病和促进健康的重要战略办法。”（吴尊友，2001）男男性行为人群（MSM）新发感染率居高不下、“知行别离”、服药依从性急需进步级难题正在成为进一步推进艾滋病心思行为干涉作业的重要阻止。为处理上述问题，防控人员正尽力从社会学和心思学的视点寻求打破。

我国大都省份均为疫情的中低盛行区。与高盛行区域不同，中低盛行区对一般人群和高危人群的干涉作业是要点，而对患者的行为干涉作业担负相对较轻。值得注意的是，虽然艾滋病孤儿、患者家庭心思健康及干涉等议题也十分重要，但因为其关于防治作业本身并没有直接的作用，且不归于低盛行防治作业的要点，因而暂不作介绍。

一、一般人群

一般人群是指从未或偶然面对艾滋病感染风险的人群。该人群并不常常触摸艾滋病相关常识，对艾滋病的知道有限，防制办法以宣扬教育为主，相关研讨多为知晓率查询、艾滋病情绪查询等，但对该人群具有特征的“恐艾症”及对成见与轻视的相关研讨较少，值得要点重视。

（一）恐艾症

“恐艾症”全称“艾滋病惊骇症”，近期呈现的“阴滋病”“地铁扎针”等事情均由恐艾症患者个人臆想引发。蔺秀云以为该界说来自“the worried well of AIDS”，但近五年的文章中以“Fear of AIDs”较为多见（Essien，1997；Zwemstra，2011）。王建平（2004）参阅《我国精神障碍分类与确诊标准（CCMD-3）》提出，恐艾症“是一种混合性神经症，其间心症状可表现为焦虑、疑病、惊骇、逼迫、郁闷症状中的某一种或几种，也可一起伴有与艾滋病的临床症状相相似的躯体症状。疾病具有必定的品格根底；起病常受高危行为前史以及日子压力事情的影响；HIV相关检测成果为阴性；患者心里苦楚，重复求医。”恐艾症患者中男性明显多于女人，蔺秀云以为其发病除与缺少康复决心、取得防制信息不恰当有关外，还与婚前/婚外性行为带来的愧疚或羞愧有关（王建平，2004）。对恐艾症患者的医治应着重于协助来访者寻觅引发功用性障碍的日子事情，康复其办理本身压力的才能。国内对该议题的研讨仍以对病症进行查询描绘较为多见，对该病的诱发原因、发作机制及详细防制方案没有见到有详细的研讨和清晰的主张；而国外学者更多则是将该病症作为一般的焦虑或逼迫症处理。

（二）艾滋病相关成见与轻视（HIV/AIDS-related stigma and discrimination）

联合国艾滋病规划署（UNAIDS）发布的《辨认HIV/ AIDS 相关轻视草案》中将“HIV/AIDS相关的成见与轻视”界说为“因为断定或可疑的HIV血清学或健康情况所遭受的，在相怜惜况下给予不公平的区别对待”。全球艾滋病防制的要害时期正是HIV/AIDS相关成见与轻视盛行的第三阶段（Mann，1987）。

艾滋病相关成见与轻视对PLWHA（Person Live with HIV/AIDS，HIV感染者及AIDS患者）的影响能够从患者自己、家族和相关作业人员三个方面剖析。其间，对患者自己继发性侮辱和轻视是构成或加重PLWHA同社会阻隔的重要要素，也是削弱艾滋病相关宣扬教育作业作用的重要原因。添加一般人群与PLWHA的触摸、遍及相关常识、改动PLWHA的自我认知均有助于消除AIDS相关成见与轻视。被轻视的患者对轻视和成见的感知被称为轻视感觉，“与客观轻视比较，正是轻视感觉这一‘心思实践作为实践的变量影响着个别的心思与行为。”（赵景欣，2011）轻视感觉研讨正在成为艾滋病相关成见与轻视研讨的热门和要点，但我国艾滋病防制作业对改动患者自我认知罕见提及，相关领域专家也很少重视该议题。

艾滋病相关轻视和成见从受影响的方针看可分为：其他集体对HIV感染者及AIDS患者（PLWHA）的外在侮辱轻视；PLWHA片面感知到的内涵侮辱轻视；其他集体对与PLWHA相关的家族、专业医护人员、志愿者等人群的继发性侮辱和轻视（Herek，1998）。从发作原因看可分为两种：一是对艾滋病的感染性、致死性，及对相关症状和体征的惊骇构成的东西性轻视（Instrumental Stigma）；二是因为群众将PLWHA与吸毒、淫乱、同性恋等具有争议的品德问题相联系进而引发的象征性轻视（Symbolic Stigma）（谨慎，2007）。

时勘（2010）将艾滋病相关轻视与成见的研讨分为归因理论、社会文明理论、文明品德理论三种。归因理论由Weiner于上世纪90年代提出，该理论将成见与轻视发作的原因归咎于疾病感染的可控性，得到了部分研讨成果的支撑（Yang，2008）。该理论以归因理论为根底，提出若患者感染的是艾滋病之类感染原因可控的疾病，那么群众关于被感染者将会持愤恨情绪；若感染的是非典等感染原因不行控的疾病，则群众更简单对患者持怜惜情绪。社会文明理论以为，轻视和成见是一种具有社会文明功用的东西。它经过构成某种下降社会地位的个别特征，树立一种能进步优势集体的利益、下降被轻视的弱势集体的等级观念和次第，进而以法令、法规等制度化手法，使不平等的等级观念和等级次第合法化的进程。Yang（2008）以社会文明理论为根底，归纳了我国近年来对艾滋病、精神分裂症的成见与轻视的研讨，提出我国人的污名三层次模型,从品德的层面上解说成见与轻视的消沉作用，即文明品德理论。

二、高危人群

高危人群包含女人性作业者（FSW）、男男性行为者（MSM）、吸毒人群（IDU）以及其他常常面对感染风险，但没有被感染的人群，是艾滋病防制作业的要点之一。针对该人群，现有的防制战略首要包含宣扬教育、防备常常性性行为传达、防备打针吸毒传达等多种办法。在实践作业中较为杰出的难题包含“知行别离”和阳性患者性伴/爱人奉告。

（一）“知行别离”

“知行别离”是指高危人群的艾滋病防制常识知晓率明显高于其采纳自动防备办法水平的现象。从全体来看，该问题是情绪与行为之间存在明显差异的问题，但在不同人群中表现出许多不同的特征。

男男性行为者（MSM）包含与男性发作性关系的男性同性恋者（gay）、双性恋者（Bi）和少量男异性恋者，以肛交为主的性日子方法使之面对的感染风险明显高于其他人群。要减少男男性行为者感染，一方面能够操控并缩小该人群的规划，一起经过推行运用避孕套等手法阻断病毒的传达。但国内干涉作业首要针对避孕套的运用和推行作业打开，由宣扬材料健康教育形式、火伴教育形式、场所和社群干涉形式、健康咨询效劳形式4种形式组成（张洪波，2009）；其理论多依据传统的“健康信仰模型”，即以为常识影响情绪，进而决议行为的经典理论。稀有据标明，男男性行为者正成为新发感染率上升最快的人群。该人群对艾滋病相关常识的知晓率高达90%以上，接受过一次以上防制效劳的份额在85%以上，但在最近6个月中能坚持运用安全套的份额仅43.3%（我国疾控，2012），与异性发作性行为时低于20%（许娟，2010），呈现明显的“知行别离”。

女人性作业者是指“一年内曾有过一次以上商业性行为的女人”。我国新发感染总人数的62.8%为异性传达，女人性作业者正是艾滋病病毒从特他人群扩展至一般人群的要害途径。该人群对艾滋病相关常识的知晓率达87.5%以上，接受过一次以上防制效劳的份额在82.6%以上，能够在最近一个月坚持运用安全套的份额为67.8%，部分区域的查询数据则在6.3%至42%之间（王千秋，2009），呈现了明显的“知行别离”。

施行更为有用的、有针对性的心思和行为干涉作业是处理高危人群“知行别离”现象的仅有处理方案。健康信仰模型坚持以遍及理性为根底，以为高危人群只需感知到本身或许被感染，而且发现改动现有行为的收益大于本钱，就会自动改动本身的行为形式，该理论现已为实践所证伪。跟着根底心思学对情绪和行为之间相互关系知道的不断深化，现已呈现了艾滋病风险削弱模型（ARRM）、阶段改动模型（Transtheoretical Model, TM）、社会认知理论（Social Cognitive Theory, SCT）、理性行为理论（Theory of Reasoned Action）、方案行为理论（Theory of Planned Behavior, TPB)、社会抽样理论（Social Sampling）等多种理论（Fisher，2000）。

新式理论多假定人的理性是有限理性，其间以艾滋病风险削弱模型（ARRM）呈现最早。该理论以为高危人群行为干涉的要害是激起干涉方针改动本身行为的动机；整个行为改动进程包含标签、供认、举动和寻求协助四个首要阶段，每个阶段别离遭到不同要素的影响。ARRM的缺少在于该理论过于笼统，没有介绍不同阶段之间是怎么转化的，一起对影响要素的描绘过于广泛，缺少实在的操作性。阶段改动模型（Transtheoretical Model, TM）对其进行了有针对性的改善。阶段改动模型又称跨理论模型，该理论相同以为行为改动能够分为多个阶段，且能够依据不同干涉阶段结束时，高危人群行为形式的不同作为区别不同阶段的依据。但与ARRM不同的是，该理论以为行为改动应分红六个阶段，别离是无知道、知道、预备、举动、坚持、结尾。在行为的改动进程上，阶段改动模型以为该进程是一种螺旋上升的进程，即当时五个阶段完结后，假如不能较好地坚持或许发作新的知道，就或许使得行为改动陷于阻滞乃至撤退，只有当能够促进新知道发作的影响起作时才会推进方针进入下一个行为改动的进程。前两种理论模型都带有浓重的行为主义颜色，而跟着认知心思学的推行，社会认知理论成为了近20年欧美国家最为常用的行为干涉模型。Bandura等人以为，一次成功的行为改动有必要包含：有关其行为风险性和怎么防备风险的常识；将常识转化为举动所必需的自制力和方针；改动行为的技术以及相应的自我效能感；协助坚持转化后的行为形式以及促进行为改动所必需的社会支撑。

1975年，Fishbein依据Wicker“情绪不能猜测行为”的判别提出理性行为理论。该理论以为艾滋病防备行为是由干涉方针对防备感染风险的情绪及其对防备行为标准的认知一起决议的。但该理论很快因为模型过于大略、缺少可操作性而被方案行为理论所替代（段文婷，2008）。TPB有理性行为理论的模型中添加了个人对行为干涉要求的认知、情绪和社会常模三个要素。该理论以为是行为情绪、片面标准、对行为操控的感觉一起决议了行为意向的发作，进而决议了行为改动的发作（见图1）。

图1.方案行为理论结构模型图

除上述解说外，欧洲简练启发式研讨中心（ABC）的多位专家经过对一般患者点评本身患病风险的决议方案机制进行剖析，提出了社会抽样理论，该理论以为PLWHA是否挑选高危行为取决于其对本身被感染概率的点评，而这个点评进程依靠的是对其所在环境中感染人数和以为或许被感染的人数所占比率的估量，而非官方组织发布的数字（Mirta，2011）。

美国CDC和WHO均着重，现阶段行为干涉应当归纳运用多种手法，不行单纯着重相关常识的遍及率和防制效劳的覆盖面，而是应当以改动干涉方针的详细行为为方针（WHO，2011；US-CDC, 2011）。“知行别离”现象的存在阐明现有干涉作业的理论根底和作业手法仍有缺少，比如在实践的行为干涉作业中是坚持以常识覆盖率等常识遍及作业为要点，仍是转而以影响情绪、添加行为倾向为中心；是否能够抛弃传统的“健康信仰模型”，寻求全新理念作为作业的理论根底等问题还需要实证研讨来供给牢靠的依据。

（二）阳性患者性伴/爱人奉告

阳性患者性伴/爱人奉告（Partner Notification，PN）又称触摸追寻（Contact Tracing），是指向性传达疾病（Sexually Transmitted Diseases，STDs）感染者的现有和曩昔的、固定和非固定的性伴及打针用具共用人员奉告有关露出风险，并供给咨询、检测、医治等效劳的公共卫生行为。依据奉告主体的不同可分为感染者自己奉告、第三方奉告、协议奉告和网络奉告四种。奉告能够进步PLWHA安全套运用率，有用下降高危行为发作的几率，对发现潜在艾滋病感染者也有积极作用（张严，2011）；一起奉告也使得被奉告者面对比如失掉社会支撑、医疗水平下降、面对轻视和成见等压力，以及随之而来的焦虑、郁闷等许多亟待处理的社会和心思问题。

怎么使PLWHA自动完结奉告、怎么使奉告到达更好的作用成为了奉告问题的第一个难题。除现已公布强制奉告法令的河南、云南、甘肃三省外，在当地没有有强制法令出台的情况下，患者自动奉告的份额占一切受访者的份额缺少51.6%（单多，2009），在男男性行为人群中，因为社会压力、缺少社会支撑等原因，自动奉告的份额更低（高黎黎，2011）。奉告情形（是否有人伴随、奉告场所环境等）、劝导压服作业、客观社会支撑成为了影响PLWHA奉告志愿的要害。回绝奉告的PLWHA则面对更大的压力，对社会支撑丧失和轻视的惊骇、缺少必要常识则是不施行性伴奉告的最常见原因。对影响阳性患者性伴、爱人奉告履行影响要素的研讨正成为热门。

完结奉告后，怎么经过奉告实在下降高危行为几率相同值得重视。张菊英（2005）对四川省多个区域的查询发现，感染HIV之后，仍有25.0%到86.5%的感染者性活动频率未发作改动，乃至避孕套运用率还有所下降；有56.25%感染HIV静脉吸毒者（Intravenous Drug User, IDU）被奉告后仍与他人共用针具。还有多项研讨标明，PLWHA即使了解本身感染情况，仍有适当份额的感染者坚持高危性行为或共用打针器，该类问题与“知行别离”问题相相似，值得深化评论。

［1］邱英鹏，刘爱忠，冯铁建.我国大陆MSM人群HIV/梅毒感染情况性行为特征和艾滋病常识知晓情况的Meta剖析［J］.我国艾滋病性病，2013,19（３）.

［2］董蕾，韩磊，张晓菲. 男男性行为人群安全套运用干涉作用点评［J］.我国健康教育，2012,28（10）.

［3］吴尊友.艾滋病风险行为与行为干涉［J］.中华盛行病学杂志，2001，22（5）：321-322.

［4］王建平，王珊珊，蔺秀云，苏文亮，陈海勇，吴昊.艾滋病惊骇症的研讨初探［J］. 心思科学开展，2004，12（2）：435-439.

［5］苏文亮，刘洁，陈海勇，蔺秀云，王建平.高艾滋病惊骇人群的心思行为特色初探［J］.我国临床心思学杂志，2005,

13（1）.

［6］Essien E J，Ross M W，Ezedinachi E N，Meremikwu M.Cross-national HIV infection control practices and fear of AIDS: A comparison between Nigeria and the USA［J］. International Journal Of STD & AIDS ［Int J STD AIDS］ ，1997 Dec; Vol. 8 (12):764-71.

［7］Zwemstra, Pedro L，Helene.Fears of South African children affected by HIV/AIDS［J］. AIDS Care，2011, 23（7）：859-865.

［8］Mann J. Statement at an informal briefing on AIDS to the 42nd session of the United Nat ions General Assembly［A］. World Health Organization, 1987.

［9］UNAIDS. Best practice collection , HIV and AIDS- related stigmatization, discrimination and denial: Forms, contexts and determinants［J］. Research studies from Uganda and India, 2002.

［10］Herek G M, Mitnick L. AIDS and stigma: A conceptual framework and research agenda［J］. AIDS and Public Policy Journal, 1998, 13(1): 36- 47.

［11］谨慎，肖水源.艾滋轻视研讨开展［J］.我国临床心思学， 2007,15(1).

［12］刘颖，时勘.艾滋病污名的构成机制、负面影响与干涉［J］.心思科学开展，2010,18（1）：123–131.

［13］Yang L H，Kleinman A. 'Face' and the embodiment of stigma in China:The cases of schizophrenia and AIDS［J］. Social science & medicine, 2008，67：398–408.

［14］Peter J S, Michael B, Michael C, et al. HIV-related Stigma Within Communities OF GAY MEN： A Literature Review［J］. AIDS Care，2011（1）.

［15］曹晓斌，庞琳，吴尊友.AIDS相关轻视发作的原因、表现形式及消除战略［J］.我国艾滋病性病，2005,11(3).

［16］赵景欣，刘霞，师保国.轻视感觉的影响效应及其机制［J］.心思开展与教育, 2011，2.

［17］张洪波，吴尊友.我国既往男男性行为人群艾滋病干涉形式［J］.我国艾滋病性病，2009,15（1）.

［18］2011年全国艾滋病监测资料汇编［A］.我国疾病防备操控中心，2012.

［19］许娟，徐杰，米国栋.男男性行为者婚姻情况及其艾滋病高危行为比较［J］.中华疾病操控杂志，2010,14(5).

［20］王千秋，杨凭，龚向东.不同层次娱乐场所女人性作业者的梅毒感染情况及高危行为特征［J］.我国艾滋病性病，2009,15 (4 ).

［21］Fisher J D, Fisher W A. "Theoretical Approaches to Individual-Level Change in HIV Risk Behavior" CHIP ,2000.

［22］Fishbein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research reading［M］.MA:Addison-Wesley, 1975.

［23］段文婷.江荣耀方案行为理论述评［J］.心思科学开展，2008，16（2）：315~320.

［24］Technical Guidance on Combination HIV Prevention, The U.S. Presidents Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), US-CDC, 2011.5

［25］HIV prevention in generalized epidemics: Optimal interventions for Global Fund applications, Recommendations for a public health approach(2011), WHO, ISBN: 9789241502467.

［26］Mirta G, Henrik O.Social sampling explains apparent biases in judgments of social environments［J］. Psychological Science, 2011. 23(12)：1515–1523.

［27］我国疾控中心性艾中心方针信息室. 艾滋病经爱人间传达现状及应对战略研讨报告［R］. 2012.

［28］张严，蔺秀云，福燕.“奉告仍是不奉告”：我国男同性恋HIV感染者露出现状和原因的质性研讨［J］.我国临床心思学杂志，2011,19(5).

［29］单多，葛增，王璐.人类免疫缺点病毒检测阳性成果性伴奉告的研讨开展［J］.中华防备医学杂志，2009,43(11).

［30］高黎黎，李宏彬，吴辉，徐慧芳，陈维清，王鸣.HIV感染者奉告后高危行为情况查询［J］.现代防备医学，2011,38(10).

栏目修改 / 黄才玲.终校 / 王晶晶