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王洪娟+刘传军+杨震英
【摘要】 呼吸支撑技能运用于临床已有70多年的前史， 特别是近几年来早产儿的出世率呈上升趋势， 无创通气（NIV）越来越多的运用于临床， 在新生儿呼吸困顿综合征（NRDS）的运用中发挥巨大的作用。该文温习了近年来相关文献， 总述如下。
【关键词】 呼吸困顿综合征；无创通气；早產儿
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.115
NRDS是新生儿期常见的肺部疾病， 以生后立刻呈现进行性加剧的呼吸困难、皮肤发绀然后导致呼吸系统衰竭为首要临床表现， 多在数小时内发病， 早产儿发病率高。早产儿呼吸困顿综合征（RDS）医治困难， 病死率高。当时早产儿RDS仍以呼吸支撑医治为首要医治办法之一。跟着对NRDS病理生理的研讨不断深入以及呼吸支撑方法的不断进步， 无创通气在早产儿RDS医治中居首要位置， 运用份额进一步升高。本文做一总述如下。
1 无创通气的方法
无创通气首要包含经鼻继续呼吸道正压通气（NCPAP）、双水平气道正压通气（DuoPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV）、高流量鼻导管吸氧（HFNC）及近几年来新式的经鼻同步间歇正压通气（SNIPPV）、经鼻同步间歇指令通气（NSIMV）、经鼻高频通气（NHFV）、神经调理辅佐通气（NAVA）。
1. 1 NCPAP NCPAP是经过鼻塞衔接呼吸机而实施辅佐通气和氧疗的一种方法， 该医治过程中患儿行自主呼吸， 吸气时可得到继续均匀共同的气流， 呼气时供给设定的正压使呼气末时气道压力仍坚持正压， 是新生儿时期最常用的无创呼吸支撑方法。
参数调理：呼气末正压（PEEP）5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa，上限为9 cm H2O）；坚持血氧饱和度（SpO2）在90%～95%。
戴加哲等[1]的研讨以为， NRDS患儿尽早给予NCPAP医治能够使住院时刻相对缩短， 利于患儿预后。Ammari等[2]以为， 大部分极早早产儿出世后应运用NCPAP医治， 对折的超低出世体重儿尽早给予NCPAP后， 即便未弥补肺表面活性物质（PS）， 也取得医治成功。
1. 2 DuoPAP DuoPAP是一种新式的无创通气方法， 瑞士菲萍公司在20世纪90年代初抢先运用， 操作便利， 可在患者整个机械通气过程中运用， 既能供给满足的压力促进肺泡扩张， 一起患者的自主呼吸不受机器的搅扰。在DuoPAP下， 呼吸机将按设定的节律， 在高压和低压2种不同的压力之间转化。
参数调理：高压力水平（Phigh）8～10 cm H2O， 低压力水平（Plow）3～5 cm H2O， 吸气时刻（Ti）0.3～0.5 s， 呼吸（R）20～40次/min， 吸入氧浓度（FiO2） 0.21～0.40。依据临床表现、SpO2、血气调理参数。
孔令凯等[3]以为， 运用DuoPAP可大大削减早产儿RDS机械通气的运用， 但未削减支气管肺发育不良（BPD）的发作率。高翔羽等[4]的研讨发现， DuoPAP在升高氧合、削减CO2潴留方面较NCPAP作用明显， 但无法下降有创通气份额。
1. 3 NIPPV NIPPV类似于在NCPAP的水平上加上了连续正压的方法， 详细机理不详， NIPPV额定附加的压力可升高潮气量。
参数调理：吸气压力峰值（PIP）15～20 cm H2O， PEEP 4～6 cm H2O，Ti 0.35～0.45 s， R 30～50次/min。
Ramanathan[5]以为， NIPPV在NCPAP的水平上加上了连续正压的方法， 其供给的呼吸支撑更强。Bhandari等[6]的研讨以为， NIPPV运用于超未成熟儿中， 可减轻BPD发作率， 削减神经发育损害， 可下降病死率。
1. 4 HFNC HFNC是一种新式鼻导管辅佐通气技能， 它经过鼻导管（细微的锥形导管， 常常短于1 cm）将医用高流量（2～8 L/min）混合气体输送给患儿， 此混合气体需加热到挨近人体温度、100%湿化， 然后到达改善通气的作用。近几年来此种方法逐渐被推重， 运用于新生儿疾病医治中。
参数调理：气体流量（Flow）2～8 L/min。
Kugelman等[7]以为， HFNC和NIPPV用于早产儿RDS开始医治在防止有创通气方面相同有用。也有研讨以为， HFNC与NCPAP的作用相同， 但HFNC使鼻外伤的发作率下降， 优势更杰出。HFNC作为一种新的无创通气方法， 远期作用仍需进一步研讨。
1. 5 新式的无创通气方法
1. 5. 1 SNIPPV 相当于在NCPAP的基础上， 添加咽部的压力， 其均匀气道压比NCPAP更高， 升高了潮气量。Kiciman等[8]
的文章指出， 新生儿运用SNIPPV可使萎陷的肺泡复张， 使潮气量升高， 功用残气量亦添加。有些文献报导成果显现， SNIPPV能明显削减BPD的发作。
1. 5. 2 NSIMV 是NIPPV的一种特别方法， 该方法能与患儿呼吸坚持同步， 使呼吸做功削减。Chang等[9]研讨显现， NSIMV能够经过非侵入途径给早产儿供给安稳的压力， 既能坚持有用通气， 又能削减并发症的发作。Greenough 等[10]研讨标明NSIMV在新生儿通气支撑上更能够坚持血气安稳性。
1. 5. 3 NHFV 是一种新式的辅佐通气， 相当于经过鼻导管衔接的高频通气的无创方法。4个研讨中心的回忆性剖析显现， 79例患儿运用NIV-HFV， 其呼吸暂停的发作率削减， 心动过缓等的发作比率下降；且没有NIV-HFV相关的并发症发作。当时关于NHFV在早产儿RDS医治中运用的研讨仍较少。endprint
1. 5. 4 NAVA 是由類似于配有电极的鼻胃导管的一种设备， 经横隔发起电活动， 以此供给电激动， 然后坚持呼吸同步的新式通气方法。此种技能能够坚持压力同步。现在研讨首要针对成年人， Beck等[11]发现在低出世体重儿运用NAVA， 能够削减人机对立。Alander等[12]的研讨证真实早产儿中运用NAVA触发其同步性要优于压力、流量触发。新生儿NAVA运用尚处于起步阶段， 特别关于长期预后需要临床多中心大样本前瞻性研讨进一步证明。
2 RDS的呼吸支撑战略
在早产儿RDS的医治中， 应尽早运用无创通气联合肺表面活性物质技能， 此种方法可削减气管插管有创通气份额， 改善预后。但最佳的无创通气方法难以确定， 应结合患儿病况改变， 使患儿疾病的处置个体化。
3 存在的问题
迄今为止， 大多数研讨以为， 无创通气作用明显无间质性肺气肿、气胸等严峻并发症。与机械通气比较， 无创通气安稳性相对较差， 简单遭到气体外漏的影响。长时刻运用无创通气或许导致鼻损害和堵塞。患儿体位改换时， 或许形成氧合动摇， 影响对呼吸的操控。
4 展望
跟着科学技能的逐渐开展以及对呼吸机的进一步了解， 希望经过对发作器、鼻塞衔接方法的改善， 能进步无创通气的功率， 最大程度的削减呼吸机损害， 成为真实的“无创”方法。
参考文献
[1] 戴加哲， 秦文伟. 前期经鼻继续气道正压通气医治新生儿呼吸困顿综合征的作用及对早产儿肺功用的影响. 中国当代医药， 2015（7）：83-85.
[2] Ammari A， Suri M， Milisavljevic V， et al. Variables associated with the early failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. Journal of Pediatrics， 2005， 147（3）：341-347.
[3] 孔令凯， 李丽华， 孔祥永， 等. 双水平正压通气和继续呼吸道正压通气在早产儿呼吸困顿综合征中运用的比较. 中国当代儿科杂志， 2012， 28（12）：1393-1396.
[4] 高翔羽， 杨波， 黑明燕， 等. 三种无创正压通气在早产儿呼吸困顿综合征初始医治中运用的随机对照研讨. 中华儿科杂志， 2014， 52（1）：34-40.
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[7] Kugelman A， Riskin A， Said W， et al. A randomized pilot study comparing heated humidified high-flow nasal cannulae with NIPPV for RDS. Pediatric Pulmonology， 2015， 50（6）：576.
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[9] Chang HY， Claure N， D'Ugard C， et al. Effects of synchronization during nasal ventilation in clinically stable preterm infants. Pediatric Research， 2011， 69（1）：84-89.
[10] Greenough A， Sharma A. What is new in ventilation strategies for the neonate？ Eur J Pediatr， 2007， 166（10）：991-996.
[11] Beck J， Reilly M， Grasselli G， et al. Patient-ventilator interaction during neurally adjusted ventilatory assist in low birth weight infants. Pediatric Research， 2009， 65（6）：663.
[12] Alander M， Peltoniemi O， Pokka T， et al. Comparison of pressure-， flow-， and NAVA-triggering in pediatric and neonatal ventilatory care. Pediatric Pulmonology， 2012， 47（1）：76.
[收稿日期：2017-07-07]endprint