怕做胃镜 四川肛肠医院告诉你辜负了它
杨卫斌+雷方亮
【摘要】 意图 评论人工肱骨头置换医治晚年肱骨近端四部分骨折的作用。办法 13例肱骨近端四部分骨折晚年患者， 运用人工肱骨头置换医治， 调查其作用。成果 13例患者均定随访10～62个月， 术后关节半脱位1例， 肩袖碰击症1例。按Neer评分：优7例、良4例、可2例， 优良率为84.6%。定论 人工肱骨头置换医治晚年肱骨近端四部分骨折作用满足， 手术机遇、手术技巧、术后功用恢复练习等影响患者术后作用。
【要害词】 人工肱骨头置换；肱骨近端四部分骨折；晚年
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.076
关于晚年肱骨近端四部分骨折患者的医治， 重建肱骨较困难， 且常伴有肩关节周围严峻损害， 医治不妥易导致肩关节生硬、功用损失、骨不愈合和变形愈合等并发症发作。本院对13例肱骨近端四部分骨折晚年患者选用人工肱骨头置换医治， 获得较满足的临床作用。现陈述如下。
1 材料与办法
1. 1 一般材料 选取2010年2月～2015年2月本院13例肱骨近端四部分骨折晚年患者， 其中男5例， 女8例；年纪63～78岁， 平均年纪（69.7±3.5）岁。2例伴肱骨头劈裂， 均为外伤所形成的闭合性新鲜骨折。兼并伤：肩袖部分撕裂4例， 臂丛神经不全损害1例， 无危及生命的头、胸腹脏器损害病例。术前对兼并的内科疾病予以对症医治， 待病况安稳后手术， 手术时刻为伤后2～14 d。
1. 2 手术办法 患者采纳全身麻醉或高位臂丛神经阻滞麻醉， 取仰卧改进沙滩椅体位。选用三角肌与胸大肌间入路， 露出肱骨近段骨折处， 承认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱等重要结构并加以维护。去除已损坏的肱骨头， 将别离的巨细结节复位、钻孔， 引进钢丝或可吸收线备用， 铲除关节周围纤维瘢痕安排、破碎骨片和骨赘。修整肱骨残端， 扩髓后置入试模假体， 试行复位， 以肱二头肌长头的松紧度来断定假体高度， 并根据患肢肘窝肱骨表里上髁平面， 结合结节间沟目测判别假体后倾角。重复承认假体的高度和30°左右后倾视点无反常， 无肩峰下碰击及脱位倾向后做好符号， 取出试模假体， 髓腔冲刷后， 置入试模同类型假体， 骨水泥固定。用钢丝或可吸收线把巨细结节连同肌瓣别离于假体翼缝合， 再与肱骨近段外侧皮质堆叠缝合， 并运用肱骨头碎骨块行空地内植骨。术中立刻行肩关节屈伸、外展、外旋等被迫活动， 承认肱骨头假体在关节腔内对合杰出、无卡压及软安排张力适中后， 完好缝合假体周围软安排， 加强其安稳性。4例兼并肩袖撕裂者在原位用可吸收线修补， 细心止血后放置负压引流。
1. 3 术后处理 患肢肩肘吊带固定于90°屈肘位， 并坚持外旋中立位。2 d内拔除负压引流管， 惯例运用抗生素3～5 d， 活跃医治兼并伤、根底疾病。术后第3天开端被迫活动肩关节， 鼓舞肘、腕、手自动活动。第5天开端根据个别评价状况行肩关节自动、被迫功用练习， 前6周肩关节以被迫活动为主， 鼓舞肘、腕、手自动活动， 第3周行钟摆式练习， 6周后走肩关节自动功用练习。逐步加大运动起伏， 3个月后开端肌肉强化练习。
1. 4 作用断定规范 医治作用参照参考文献[1]， 按Neer评分分为优、良、可。优良率=（优+良）/总例数×100%。
2 成果
13例患者随访10～62个月。1例术后3周呈现肩关节半脱位， 延伸制动时刻后逐步恢复， 1例肩关节上举痛苦导致肩袖碰击症， 其他11例日常生活才能恢复均较满足， 无感染、假体骨折、假体松动等并发症发作。按Neer评分：优7例、良4例、可2例， 优良率为84.6%。
3 评论
3. 1 术前评价、兼并伤处理 本组均为晚年患者， 兼并有2～4种不同的内科疾病， 入院后不光要做好肩关节的影响学查看， 惯例行心肺功用、外周血管彩超及肝、肾、凝血功用等检测， 还要充沛了解患肢软安排、血管、关节损害状况及伤前生活才能， 对关节周围损害状况及预后有充沛的预估、评判， 做好与患者及其家族的交流。一起活跃对兼并伤进行对症医治， 在后期的手术和恢复医治中高度重视并活跃做好重建、修正。对兼并骨质疏松、糖尿病、心脑血管病变、肺功用减退等导致术后并发症构成的高危要素进行具体评价， 活跃医治， 确保手术耐受性。
3. 2 手术机遇 晚年肱骨近端四部分骨折多为高能量损害， 常伴有肩关节周围严峻损害， 加之晚年人骨质疏松较重以及韧带肌肉的退变， 不光肱骨头关节面很难恢复， 而且肩关节旋转诸肌也失去了附着点， 难以重建。此类骨折选用内固定术医治失利率高， 而人工肱骨头置换可在减轻或消除患者肩部痛苦的一起供给假体的立刻固定和较刚强的肩袖固定， 对关节面、关节功用重建和术后功用恢复练习发明有利条件[2]。因为骨折至手术时刻距离越长， 越易导致瘢痕构成、解剖紊乱， 形成手术中巨细结节吸收或辨认困难， 添加肩袖重建难度， 如一期牵强内固定后失利， 二期再行人工肱骨头置换将影响手术作用和肩关节功用的恢复[3]。但晚年患者器官功用退化、生理储藏及代偿才能下降， 还常兼并有心血管、呼吸、内分泌等系统疾病， 导致其手术耐受性差、并发症多、病死率高。所以手术机遇要在活跃做好内科疾病的调控和兼并伤处理， 确保手术耐受性后尽快行一期人工肱骨头置换手术。本组中骨折至手术时刻为2～14 d， 而术后发作肩袖碰击症的1例即为伤后14 d进行手术的患者， 可能与手术机遇有关。
3. 3 手术要害 本组术后并发关节半脱位1例， 除与本身术前兼并臂丛神经不全损害、导致三角肌松懈有关外， 更首要的是术中假体高度、后倾角放置不妥及三角肌止点损害等引起。肩袖碰击症1例则因结节间沟损坏严峻， 术中大结节复位不抱负， 骨片方位过高， 也与假体方方位入、肩袖修正有密切关系。因而手术操作技能也是影响作用的首要要素：①对兼并的肩袖损害尽可能给予复位和修正， 包含止点重建、开裂修正、粘连松解等， 尽可能确保三角肌和肱二头肌长头腱的完好性。②可根据患肢肘窝肱骨表里上髁平面， 结合结节间沟目测判别将假体今后倾角30°左右置入；以肱二头肌长头的松紧度来断定假体高度， 即试即将假体刺进复位后牵引上肢， 在肱二头肌长头肌腱坚持恰当张力下， 关节盂与假体头留0.5～1.0 cm空隙为宜[4]， 兼并腋神经损害者， 因三角肌松懈， 为避免关节脱位可将假体增高1～2 cm。③大、小结节的准确复位和结实固定是人工肱骨头置换术后肩关节功用恢复的要害， 大结节骨片要坐落假体极点以下， 避免术后肩袖碰击症发作[5]。④术中精密操作， 对挛缩的软安排完全松解， 一起要避免不必要的广泛剥离和损害， 完全止血， 坚持引流晓畅， 避免创伤积血、感染。
3. 4 恢复练习 术后恢复练习要根据患者兼并伤、根底疾病及手术医治状况进行评价、辅导， 高度重视术后肩关节周围软安排损害的医治。在确保肩关节安稳的前提下， 术后前期活动， 能避免关节粘连、削减肌肉萎缩、进步关节活动度、加强肌肉力气。关于术中巨细结节和肩袖修正完好的患者， 重建的人工肩关节已成为一个根本安稳的关节， 可尽早进行被迫和自动功用练习， 削减制动时刻。关于肩袖损害严峻、重建不抱负及兼并神经损害患者， 要避免活动过度引起肩袖再次损害及关节脱位发作， 要恰当延伸制动时刻， 并继续做好超越1年的全程督导练习。
参考文献
[1] 董培建， 肖鲁伟.人工关节置换术并发症防治及术后恢复.北京：公民卫生出版社， 2007：10-15.
[2] 董玮， 常敏， 吴继昆， 等.人工半肩关节置换医治晚年肱骨近端严峻损坏性骨折.我国骨与关节损害杂志， 2009， 24（5）：418-419.
[3] 季卫平， 李浩， 黄自强， 等.人工肱骨头置换医治晚年肱骨近端三、四部分骨折.临床骨科杂志， 2012， 15（3）：290-291.
[4] 戴斌， 许建安， 吕锦瑜， 等.人工肱骨头置换医治晚年肱骨近端损坏性骨折.我国骨与关节损害杂志， 2009， 24（5）：438-439.
[5] 于沈敏， 蔡兵， 张鹏翼， 等.肱骨近端四部分骨折假体置换术中结节复位程度对肩关节力学平衡的影响.临床骨科杂志， 2009， 12（1）：72-75.
[收稿日期：2016-06-09]