上海光华中西医结合医院挂号网 中西医结合防备膝、髋关节置换术后下肢深静脉血栓有效性的Meta剖析
屠巍巍+王慧利++王威++陈光
[摘要] 意图 運用Meta剖析点评中西医结合防备膝、髋关节置换术后下肢深静脉血栓（DVT）的有效性。 办法 体系地检索下列数据库：Wan-Fang、CBM、VIP、CNKI、PubMed、Cochrane Library（2016年第7期）、Embase中有关中西医结合与西医疗法比较防备膝、髋关节置换术后深静脉血栓的临床随机对照实验（RCT），检索时限为各数据库建库至2016年7月8日。文献挑选、文献质量点评、数据提取均由两名研讨者独立进行，统计剖析运用RevMan5.3软件。 成果 归入12个RCT，算计样本量997例，其间中西医结合医治组498例，西医医治组499例。Meta剖析成果显现：西医医治组与中西医结合医治组在下降DVT发作率方面差异有统计学含义[RR=0.34，95%CI（0.22，0.51），P<0.01]，而且在延伸活化部分凝血活酶时刻[MD=2.92，95%CI（0.32，5.53），P=0.03]、凝血酶原时刻[MD=1.17，95%CI（0.49，1.85），P<0.01]及下降D-二聚体含量[MD=-1.14，95%CI（-1.70，-0.59），P<0.01]方面差异有统计学含义。 定论 当时依据显现膝、髋关节置换术后，中西医结合对DVT的防备作用优于惯例西医疗法，值得临床推行运用。受归入研讨数量和质量等方面的约束，以上研讨定论需展开很多高质量RCT进一步证明。
[关健词] 膝关节置换；髋关节置换；中西医结合；深静脉血栓；有效性；Meta剖析
[中图分类号] R687.4；R543.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0070-06
Meta-analysis of effectiveness of integrated traditional Chinese and western medicine in preventing deep vein thrombosis of lower extremities after hip and knee joint replacement
TU Weiwei1 WANG Huili2 WANG Wei3 CHEN Guang4 FAN Liubo5
1.Special Hospital Ward， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital， Linhai 317000， China； 2.Department of Burn， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital， Linhai 317000， China；3.Department of Orthopedics， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital， Linhai 317000， China；4.Department of Vascular Surgery， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital， Linhai 317000， China； 5.Department of Rehabilitation Medicine， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital， Linhai 317000， China
[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness of integrated traditional Chinese and western medicine in the prevention of deep vein thrombosis（DVT） of lower extremities after hip and knee joint replacement by meta-analysis. Methods The clinical randomized controlled trials（RCT） on the comparison of integrated Chinese and western medicine and western medicine alone in the prevention of deep vein thrombosis after hip and knee joint replacement were searched in the databases such as PubMed， Embase， Cochrane Library （Volume 7， 2016）， CNKI， CBM， VIP， and Wan-Fang. The time range of search was from the establishment of each database until July 8， 2016. The literature was screened by two investigators according to the inclusion criteria， the quality of literature was evaluated and the data were extracted， and RevMan5.3 software was used for statistical analysis. Results 12 RCTs were included in the study. The total sample size was 997 cases， including 498 cases in the integrated Chinese and western medicine group and 499 cases in the western medicine group. The results of meta-analysis showed that there was statistically significant difference in the reduction of the incidence rate of DVT[RR=0.34， 95%CI（0.22， 0.51）， P<0.01] compared with the western medicine group. There were also statistically significant differences in prolonging and activating partial thromboplastin time[MD=2.92， 95%CI（0.32， 5.53）， P=0.03] and prothrombin time [MD=1.17， 95%CI （0.49， 1.85）， P<0.01]， and reducing D-dimer content[MD=-1.14， 95%CI（-1.70， -0.59）， P<0.01]. Conclusion The present evidence shows that the integrated Chinese and western medicine in the prevention of DVT is better than that of western medicine after hip and knee joint replacement， which is worthy of clinical promotion and application. Due to the limitations of the included studies， the conclusion should be further confirmed by a large number of high quality RCTs.
[Key words] Knee joint replacement； Hip joint replacement； Integrated Chinese and western medicine； Deep vein thrombosis （DVT）； Effectiveness； Meta analysis
下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）构成是指血液反常地在深静脉内凝聚，构成血栓，然后导致下肢静脉回流妨碍[1，2]，是膝、髋关节置换术后常见并发症，据统计在非干涉状况下，其发作率为40%～70%[3]。跟着人口老龄化的到来，骨性关节炎、股骨颈骨折等发病率添加，膝、髋关节置换术患者添加，DVT的发作率随之升高[4]。DVT一旦掉落，随血液回流，进入右心房及右心室，终究导致致命性肺栓塞[5]（pulmonary embolism，PE）。但是，当时对致使性PE抢救成功率不到2%，PE成为膝、髋关节置换术后患者近期逝世的首要原因之一，因而膝、髋关节置换术后对DVT的防备尤为重要[6]。当时在临床实践中，对DVT的防备首要为术后惯例运用低分子肝素等西医药物抗凝医治，尽管如此，仍有6%～12%的发作率[7-9]。有研讨显现在西医疗法基础上加用中药活血化瘀能更有效地下降膝、髋关节置换术后DVT发作率，但是，研讨定论存在争议。本文选用Meta剖析的办法评论中西医结合防备膝、髋关节置换术后DVT的有效性，以期为膝、髋关节置换术后DVT的防备供给更牢靠参阅依据。
1 材料与办法
1.1 归入与扫除规范
1.1.1 研讨类型 研讨膝、髋关节置换术后DVT防备的临床随机对照实验（randomized clinical controlled trials，RCTs），语种限于中、英文。
1.1.2 研讨目标 膝髋关节置换患者。
1.1.3 干涉办法 对照组选用惯例西医抗凝医治，实验组在对照组基础上加用中药疗法。
1.1.4 结局目标 ①DVT发作率；②活化部分凝血活酶时刻（activated partial thromboplastin time，APTT）；③凝血酶原时刻（prothrombin time，PT）；④全血D-二聚体（D-dimer，D-D）含量。其间①为首要结局目标，②③④为非必须结局目标。
1.1.5 扫除规范 ①重复宣布的文献；②会议论文；③选用中西医结合医治DVT的研讨；④数据过错或缺失重要结局目标，无法与作者取得联系的研讨。
1.2 检索战略
体系地检索下列数据库：Wan-Fang、CBM、VIP、CNKI、PubMed、Cochrane Library（2016年第7期）、Embase，检索时限为各数据库建库至2016年7月8日。主题词与自由词联合，表达同一概念的词语之间用OR衔接，不同概念词语之间用AND衔接，英文数据库检索词首要包括“knee replacement*”、“hip replacement*”、“deep vein thrombosis”、“pulmonary embolism”、“prevent*”、“DVT”、“PE”等，中文数据库检索词首要包括“膝关节置换”、“髋关节置换”、“静脉血栓”、“肺栓塞”、“防备”等。并对归入文献、总述的参阅文献进行手艺检索。
1.3 文献挑选、材料提取
由2位研讨者独立依照上述归入规范挑选文献、提取材料，完毕后进行穿插核对，任何不合均经过两边评论的办法处理。提取内容首要包括：①研讨根本信息，包括榜首作者姓名、文献宣布年份、研讨所在地等；②研讨目标相关基线信息，包括中西医结合医治组和西医疗法组各自人数、性别组成、患者平均年龄、干涉办法的详细细节如：各医治组运用药物、剂量、阶段等；③偏倚危险点评相关的要素；④本Meta剖析所重视的结局目标和成果数据等。
1.4 归入研讨的偏倚危险点评
归入研讨偏倚危险点评运用Cochrane体系点评员手册5.1.0版RCT偏倚危险点评东西进行[10]。点评条目包括：①随机序列发作办法；②分组躲藏；③操作者和/或受试者施盲；④成果点评者施盲；⑤退出与失访（不完整数据）；⑥挑选性陈述（陈述偏倚）；⑦其他偏倚。各条目均按“低危险”、“不清楚”、“高危险”答复。进一步依据以上点评成果对各研讨进行质量分级：A级：一切条目均点评为“低危险”，阐明该研讨的办法学质量高，存在偏倚的或许性很小；B级：任何一条或多个条目均点评为“不清楚”，阐明該研讨的办法学质量中等，存在中等程度偏倚或许性；C级：假如其间任何一条或多个条目均点评为“高危险”，即未选用或不正确，阐明该研讨存在高度偏倚性或许性。文献质量点评和文献质量等级划分由2位研讨者独立完结，经过两边评论的办法处理不合。
1.5 统计学办法
一切统计剖析均运用Rev Man5.3软件进行。各研讨间的异质性运用Q查验并组合I2定量剖析，假如I2<50%且P≥0.1，标明异质较小，运用固定效应模型进行数据兼并；假如I2≥50%或P<0.1，标明研讨成果的异质性较大，运用随机效应模型进行数据兼并，此刻进一步查找异质性来历或进行敏感性剖析。效应目标挑选上，计数材料运用相对危险度（rate ratio，RR），计量运用均数差（mean difference，MD），并核算各自兼并效应量的95%可信区间（confidence interval，CI）。若RR95%CI不包括1，MD95%CI不包括0，视为差异有统计学含义。若研讨数量满足时，运用倒置漏斗图点评是否存在宣布偏倚。
2 成果
2.1文献检索成果
各数据库检索文献共2071篇，依照预先设定的归入规范，经标题、摘要、全文逐层挑选后，终究可归入12个RCT[11，22]，语种均为中文。文献挑选流程及成果见图1。
2.2 归入文献根本特征及文献质量点评
12个RCT[11-22]共触及膝、髋关节置换患者997例，其间中西医结合医治组（实验组）498例，惯例西医药物医治组（对照组）499例，均为晚年膝、髋关节置换患者。各研讨均描绘中西医结合医治组与惯例西医药物医治组基线均衡，可比性较好。对照组西医疗法首要为低分子肝素皮下注射，别离各有1个研讨运用尿激酶和利伐沙班。实验组在西医疗法组基础上运用中药活血化瘀。术后用药时刻1～3周，结局目标首要包括：DVT发作率、APTT、PT、血浆D-D聚体浓度等。归入研讨文献根本特征见表1。归入研讨的文献中，仅2项[11，12]研讨运用“随机数字表法”发作随机序列，其他均未描绘详细随机序列发作的办法，均未描绘运用分组躲藏，在医治进程中各研讨均无退出与失访病例，归入研讨文献办法质量学点评见表2。
2.3 Meta剖析成果
2.3.1 DVT发作率 12个研讨[11，22]均陈述了两组DVT发作率。异质性查验成果I2=0%，P=0.97，提示各研讨成果一致性较好。固定效应模型兼并成果显现：中西医结合疗法与西医疗法在DVT发作率方面作用差异有统计学含义[RR=0.34，95%CI（0.22，0.51），P<0.01]（图2）。
2.3.2 生化目标 别离有3个研讨陈述了两组患者医治前后APTT[13，16，20]、PT[13，16，20]、D-D[12，14，16]改变状况。各结局目标异质性查验均显现研讨间异质性较大，随机效应模型兼并成果显现：中西医结合疗法与西医疗法在延伸APTT、PT及下降血浆D-D浓度方面差异有统计学含义[APTT：MD=2.92，95%CI（0.32，5.53），P=0.03；PT：MD=1.17，95%CI（0.49，1.85），P<0.01；D-D：MD=-1.14， 95%CI（-1.70，-0.59），P<0.01]（图3）。因各结局目标归入研讨数量较少，未能进一步行亚组剖析。
2.4敏感性剖析及宣布偏倚检测
运用逐个扫除法，即每次扫除一个研讨，对剩下研讨从头进行Meta剖析，成果显现DVT发作率结局目标兼并成果未发作显着改变，阐明本研讨定论是安稳的。DVT发作率倒置漏斗图根本对称，阐明本研讨不存在显着宣布偏倚（图4）。因生化目标归入研讨数量较少，加之为非必须结局目标，因而未行敏感性剖析及宣布偏倚检测。
3 评论
DVT是膝、髋关节置换术后常见并发症，也是术后肺栓塞栓子首要来历，并成为患者术后近期逝世的首要原因之一[7，8]。临床实践中，膝、髋关节置换术后医护经过辅导患者患肢举高、下肢肌肉的长缩短训练、制止吸烟，清淡饮食等，以促进静脉回流，下降血管缩短、血管壁细胞损害的机率，并惯例运用低分子肝素等药物抗凝以防备DVT，但仍有6%～12%患者发作DVT[9]。本Meta剖析成果显现，在西医药物抗凝的基础上加用中药活血化瘀在下降DVT发作率方面优于单一西医药物医治，而且逐个扫除法敏感性剖析兼并效应量未发作显着改变，漏斗图显现本研讨无显着宣布偏倚，因而，本研讨成果是安稳的。
膝、髋关节置换术后前期患者需卧床，加之手术部位痛苦，肢体活动受限，下肢静脉血液回流缓慢，手术伤口应激反响，也可导致血管内膜损害，并激活内源性和外源性凝血体系，促进凝血酶构成，血液处于高凝状况[19]。此外，膝、髋关节置换患者多属高龄，常兼并高血脂、动脉硬化、静脉曲张等多体系多器官病变，也会添加术后DVT构成的危险[11]。在中医学中，DVT 归于股肿、脉痹、恶脉等领域，多因外伤或金刃损害致血不循常道，久卧伤气，气血亏虚，瘀血内阻，营血回流妨碍所造成的。从病理要素来看，前期以瘀为主，后期以虚为主，病机为气虚血瘀，血瘀为标，气虚为本[14]。
在西医疗法中，膝、髋关节置换术后常用的药物首要有低分子肝素、尿激酶、利伐沙班、华法林等。归入的12个研讨中，10个研讨运用了分子肝素，1个研讨运用了尿激酶、1个研讨运用了利伐沙班。低分子肝素纳/钙是由一般肝素解聚而成的一种低分子量的肝素，具有较强的抗血栓构成和抗凝作用，而且其半衰期较长，皮下注射生物利费用高，出血的危险性小，使用方便，作用必定等特色，近年来已成为临床中膝、髋关节置换术后防备DVT的首选药物[11]。归入研讨均在西医惯例抗凝疗法的基础上加用中药活血化瘀防备DVT，尽管汤剂不同，但均包括具有活血化瘀作用的药物成分，如红花、丹参、三七、当归、川芎、桃仁、苍术、穿山甲等。研讨[11-13，19]标明红花、丹参具有下降血脂，下降血液黏稠度，改进微循環的作用；三七既能活血又能止血，能按捺血小板集合；当归、川芎、桃仁具有理气活血、消肿止痛、加强活血之功；苍术、穿山甲能清热解毒、削减血液黏滞性。此外有研讨显现，西医药物低分子肝素在发挥抗凝作用的一起，也会损害血管内皮细胞，促进血栓构成，而中药成份如丹参、川芎对血管内皮具有必定维护作用[23]。因而，膝、髋关节置换术后在惯例西医药物抗凝的基础上加用中药活血化瘀对DVT能起到更好的防备作用。
D-D聚体是交联纤维蛋白的降解产品，其含量可动态反映机体凝血和纤溶进程的改变，D-D聚体升高是体内高凝状况和血栓构成的特异性目标之一，近年来已广泛运用于血栓栓塞性疾病的临床确诊[12]。APTT、PT别离反响内源性和外源性凝血酶活化时刻，也是反响血凝状况的重要生化目标[24]。本研讨兼并成果显现中西医结合疗法能下降血浆D-D聚体浓度，而且能更有效地延伸APTT、PT，从这些生化目标中也反响出了中药活血化瘀在DVT防备中起到了活跃的作用。但是，各生化目标研讨间异质性较大，异质性来历首要考虑为各研讨运用的中药丹方差异及阶段不平等要素导致，但各目标归入的研讨数量较少，本研讨未能进一步评论异质性来历并行亚组剖析，也未能进行宣布偏倚检测。因而，中西医结合疗法对凝血生化目标的作用作用仍需进一步展开相关研讨来证明。
本研讨首要存在以下缺乏：①尽管对国内外多个数据库进行了体系地文献检索，但可归入研讨的文献数量较小，样本量较少，统计学效能或许缺乏；②全体归入研讨办法学质量不高，存在必定偏倚危险，因而有或许高估中西医结合作用；③各生化结局目标异质性均较大，而且可进行数据兼并的研讨数量较少，未能评论出异质性来历或进行敏感性剖析，而且这些结局目标研讨数量少，本Meta剖析也未能进行宣布偏倚检测，因而有或许存在宣布偏倚；④各研讨均未陈述医治进程中不良反响例数，因而，本研讨未能点评中西医结合疗法的安全性。以上这些缺乏均或许影响到本研讨定论的适用性和牢靠性。对未来的研讨而言：①研讨办法学质量有待于进一步进步，例如：正确的随机序列办法、施行分组躲藏，或许的状况下选用盲法；②单个研讨样本量需加大，以添加组间均衡性，并能添加统计学效能，以得出更牢靠的研讨成果；③膝、髋关节术后有发作迟发性DVT的或许，因而研讨的随访时刻有必要延伸。以此，才干更全面、客观地反响出中西医结合疗法防备膝、髋关节置换术后DVT的有效性。
綜上所述，当时依据显现，与单一西医抗凝药物比较，在膝、髋关节置换术后运用中西医结合疗法能更有效地下降DVT发作率，并能延伸活化部分凝血活酶时刻和凝血酶原时刻，下降血浆D-D聚体浓度，值得临床推行运用。受归入研讨的约束，本研讨定论需展开很多高质量RCT进一步证明。
[参阅文献]
[1] Palareti G，Sartori M. Treatment of isolated below the knee deep vein thrombosis[J]. Curr Atheroscler Rep，2016，18（7）：37.
[2] Sista AK，Vedantham S，Kaufman JA，et al. Endovascular interventions for acute and chronic lower extremity deep venous disease：State of the art[J]. Radiology，2015，276（1）：31-53.
[3] Liu XW，Zi Y，Xiang LB，et al. Total hip arthroplasty：Areview of advances， advantages and limitations[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（1）：27-36.
[4] Iverson RE，Gomez JL. Deep venous thrombosis：Prevention and management[J]. Clin Plast Surg，2013，40（3）：389-398.
[5] Gusenoff JA. Prevention and management of complications in body contouring surgery[J]. Clin Plast Surg，2014，41（4）：805-818.
[6] Sun Y，Chen D，Xu Z，et al. Deep venous thrombosis after knee arthroscopy：A systematic review and meta-analysis[J].Arthroscopy，2014，30（3）：406-412.
[7] Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis[J]. J Thromb Haemost，2015，13（7）：1175-1183.
[8] Testroote M，Stigter WA，Janssen L，et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization[J]. Cochrane Database Syst Rev，2014，（4）：D6681.
[9] Wells PS，Forgie MA，Rodger MA. Treatment of venous thromboembolism[J]. JAMA，2014，311（7）：717-728.
[10] Zeng X，Zhang Y，Kwong JS，et al. The methodological quality assessment tools for preclinical and clinical studies，systematic review and meta-analysis，and clinical practice guideline：A systematic review[J]. J Evid Based Med，2015，8（1）：2-10.
[11] 陈一帆. 中西医结合防治髋关节置换术后下肢深静脉血栓构成的临床调查[J]. 中医临床研讨，2013，5（20）： 59-60.
[12] 许敏. 中西医结合防备股骨颈骨折患者髋关节置换术后伴高凝状况深静脉血栓构成作用调查[J]. 我国中医急症，2013，22（8）：1416-1417.
[13] 刘志英，周方伦，徐杰. 中西医结合防备髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓构成[J]. 浙江中西医结合杂志，2015，25（4）：395-396.
[14] 罗伦建，查向东，许文湘，等. 中西医结合防备髋部术后深静脉血栓构成的作用调查[J]. 中医药导报. 2014， 20（8）：111-112.
[15] 谭潇. 中西医结合防备髋关节术后下肢急性深静脉血栓构成临床研讨[J]. 亚太传统医药，2015，11（5）： 98-99.
[16] 韩晓强，李安明，陈静，等. 中西医结合防备髋关节置换术后深静脉血栓构成的作用调查[J]. 中医药导报，2015，21（20）：67-69.
[17] 王小俊，庞智晖，李献成，等. 中西医结合防备全舰关节置换术后下肢深静脉血栓构成的临床研讨[J]. 新中医，2009，41（1）：57-58.
[18] 袁铄慧，童培建. 中西医结合防备全膝置换术后深静脉血栓构成的临床研讨[J]. 北京中医药，2009，28（2）：119-120.
[19] 葛兴龙，徐国红，单军标. 中西医结合防备人工关节置换术后深静脉血栓构成[J]. 中华中医药学刊，2007，25（11）：2429-2430.
[20] 陈成亮，邹士平，侯颖周. 中西医结合防备人工全膝关节置换术后下肢深静脉血栓构成[J]. 我国有用医药，2014， 9（11）：190-191.
[21] 黄性贵. 中西医结合防备下肢人工关节置换术后深静脉血栓构成[J]. 光亮中医，2010，25（7）：1264-1266.
[22] 李钦柱. 中西医结合医治股骨头置换术后并发深层静脉血栓的临床研讨[J]. 我国医学立异，2011，8（11）：139-140.
[23] 高灿. 中西医结合防治下肢骨折术后深静脉血栓构成的作用调查[J]. 河北医科大学学报，2012，33（10）：1187-1188.
[24] Righini M，Le Gal G， Bounameaux H. Venous thromboembolism diagnosis：Unresolved issues[J]. Thromb Haem-ost，2015，113（6）：1184-1192.
（收稿日期：2016-08-31）