胸腔镜肺大泡切除术 胸腔镜单纯胸膜固定与肺大泡切除医治高龄COPD并顽固性气胸患者的近期效果比较
孔敏 马德华 李晓东 张健 陈保富 叶敏华 叶中瑞 朱成楚
[摘要] 意图 比较胸腔镜单纯胸膜固定与肺大泡切除医治高龄COPD并顽固性气胸患者的近期作用。 办法 2006年1月～2016年1月，别离选用胸腔镜单纯胸膜固定、胸腔镜下肺大泡切除两种术式医治年纪>75岁、兼并缓慢堵塞性肺气肿的顽固性自发性气胸患者别离为38、34例。比较两组手术时刻、术中出血量、术后转ICU医治状况、术后胸引管留置时刻、术后住院天数、术后胸管继续漏气状况以及气胸复发状况等。 成果 单纯胸膜固定组（Ⅰ组）与肺大泡切除组（Ⅱ组）在年纪、性别、患侧构成比方面差异无统计学含义。Ⅰ组与Ⅱ组手术时刻别离为（35.92±11.02）min、（55.91±26.53）min，术中出血量别离为（19.08±8.76）mL、（34.18±20.58）mL，术后转ICU医治别离为2例（5.26%）、4例（11.76%），术后带管时刻别离为（8.66±5.68）d、（14.71±12.47）d，术后住院天数别离为（9.32±5.03）d、（13.44±7.29）d，术后继续漏气状况别离为4例（10.53%）、12例（35.29%），复发6例（15.79%）、4例（11.76%）；在手术时刻、术中出血量、术后胸引管留置时刻、术后住院天数、术后胸管继续漏气状况方面，單纯胸膜固定组优于肺大泡切除组，差异有统计学含义（P<0.05），在术后转ICU、复发方面两组差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 关于高龄COPD并顽固性气胸患者，胸腔镜下单纯胸膜固定术安全、有用，是一种可行的外科处理办法。
[关键词] 自发性气胸；肺气肿；胸腔镜；高龄
[中图分类号] R561.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0036-04
自发性气胸是高龄缓慢堵塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的常见急症之一，其症状重，危险性大，因患者多兼并多种根底疾病，临床医治比较复杂[1，2]。经胸管引流后肺复张较慢、难以短时刻自行愈合或许继续漏气、屡次发作，导致顽固性难治性气胸。胸腔镜手术已被证实是医治该类疾病有用的办法之一[3，4]，常见术式包含胸腔镜下肺大泡切除（含肺减容手术）、胸腔镜下胸膜固定术。我科近十年来选用上述两种术式医治COPD兼并顽固性气胸高龄患者72例，现总结剖析近期作用报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
回忆性剖析2006年1月～2016年1月本科承受胸腔镜手术的COPD兼并顽固性气胸高龄患者。
归入规范：年纪>75岁在本院承受胸腔镜下粘连松解+胸膜固定术或胸腔镜下肺大泡切除/缝扎+胸膜固定术的COPD兼并顽固性气胸患者。扫除规范：临床信息不全、随访材料不全的病例。
依据归入及扫除规范，共入组72例。72例患者临床症状多以胸闷、气促或呼吸困难伴胸痛主诉入院，既往均有超越10年程度不同的COPD病史，其间兼并支气管哮喘者17例。由外院带胸腔闭式引流入院23例。胸片和胸CT查看提示肺气肿和气胸改动，左边及右侧均为36例；气胸发作3次及以上者31例，2次者22例，1次者19例。
一切患者术前均已具体奉告或许的手术危险及获益状况并获得知情同意书。依据承受胸腔镜手术办法的不同，分为胸腔镜下粘连松解+胸膜固定组（单纯胸膜固定组，Ⅰ组），胸腔镜下肺大泡切除/缝扎+胸膜固定术组（肺大泡切除组，Ⅱ组）。其间Ⅰ组38例，男34例、女4例，年纪（78.08±3.46）（75～85）岁；Ⅱ组34例，男32例、女2例，年纪（77.71±2.59）（75～90）岁。两组患者根底疾病等临床材料见表1。
1.2 术前根底医治
两组术前辅佐查看、呼吸道预备相同。①胸腔闭式引流医治：临床症状显着即静息状态下亦感胸闷气促或呼吸困难、或胸片或胸部CT提示肺紧缩>50%行胸腔闭式引流术或胸腔ARROW管留置术。胸腔闭式引流方位挑选患侧腋中线第7肋或第6肋，挑选此方位的意图在于术中可运用该切断作为胸腔镜置镜孔，胸腔ARROW管一般挑选腋前哨第3肋或锁骨中线第2肋间进口，并依据印象学查看断定避开胸腔部分粘连。②抗生素医治：术前半小时给予抗生素防备医治。③呼吸道预备：惯例予以气道雾化、低流量吸氧、祛痰、止咳、平喘等医治。④兼并症医治：高血压、糖尿病等兼并症予以对症医治，血压及血糖操控水平同其他胸部手术围术期规范。
1.3 手术办法
两组别离有31、29例选用双腔气管插管麻醉，别离有7、5例选用保存自主呼吸的喉罩麻醉。由同一主刀医师团队完结手术。
Ⅰ组（单纯胸膜固定组）办法：选用侧卧位，腋中线第7肋或第6肋间为腔镜调查孔置入胸腔镜，腋前哨第3肋间为主操作孔，依据术中探查所见也可在腋后线第5肋或第6肋间加一副操作孔。进胸后探查别离条索状部分粘连，如为细密状粘连，亦挑选不别离，胸腔灌水鼓肺探查漏气处，运用4-0普利灵针线部分修补，吸尽液体，运用碘酊棉球行壁层胸膜冲突，胸膜腔弥漫性喷洒滑石粉行胸膜固定。第3肋间及第7肋间惯例各留置胸腔引流管一枚，胸腔引流管剪多个侧孔别离经前、后胸腔送至胸膜顶。
Ⅱ组（肺大泡切除组）手术办法：体位及腔镜孔、操作孔同Ⅰ组，彻底别离粘连，暴露肺大泡，运用腔镜下直线型切开闭合器（部分合用管状奈维）切除肺大泡及限制肺气肿，胸腔灌水鼓肺探查漏气处，必要时运用4-0普利灵针线部分修补，吸尽液体，运用碘酊棉球行壁层胸膜冲突，胸膜腔弥漫性喷洒滑石粉行胸膜固定。第3肋间及第7肋间惯例各留置胸腔引流一枚。
1.4 术后处理办法
两组术后处理办法相同：①抗生素防备感染，多用于术后48 h；②气道雾化，选用吸入性糖皮质激素及气道扩张剂；③术后静滴小剂量糖皮质激素1～3 d，一般运用甲强龙针40 mg qd；④切当镇痛，呼吸功用训练；⑤胸腔闭式引流接低负压。
1.5 调查目标
调查两组患者手术时刻（min）、术中出血量（mL）、术后转ICU医治例数、术后胸引管留置时刻（d）、术后住院天数（d）、术后继续漏气状况（引流管漏气超越2周）、随访复发状况等。
1.6随访
术后随访首要选用门诊和电话两种办法，出院1周以及1个月各门诊随访1次，今后每3～6个月随访1次。随访时刻（43.11±27.82）（9～118）个月。气胸复发者需获得印象学依据。
1.7统计学办法
数据选用SPSS 17.0软件包处理。正态分布计量材料用（x±s）表明，比较选用 t查验，计数材料间比较选用χ2查验。以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
单纯胸膜固定组手术时刻（35.92±11.02）min、术中出血量（19.08±8.76）mL、术后转ICU医治2例（5.26%）、术后带管时刻（8.66±5.68）d、术后住院天数（9.32±5.03）d、术后继续漏气状况（引流管漏气超越2周）4例（10.53%）、复发6例（15.79%）。
肺大泡切除组手术时刻（55.91±26.53）min、术中出血量（34.18±20.58）mL、术后轉ICU医治4例（11.76%）、术后带管时刻（14.71±12.47）d、术后住院天数（13.44±7.29）d、术后继续漏气状况（引流管漏气超越2周）12例（35.29%）、复发4例（11.76%）。
两组间各手术目标比较，在术后转ICU、复发方面两组差异无统计学含义（P>0.05）；在手术时刻、术中出血量、术后胸引管留置时刻、术后住院天数、术后继续漏气状况方面，单纯胸膜固定组优于肺大泡切除组，差异有统计学含义（P<0.05）。见表2。
3 评论
缓慢堵塞性肺气病（COPD）是最常见的晚年疾病之一[5]，在我国，由于空气污染及人口老龄化，COPD更显遍及[6]。自发性气胸则是此类患者集体中严峻并发症之一，其发病的解剖机制是在肺气肿、弥漫性肺纤维化等缓慢堵塞性疾病的根底上肺大泡决裂。特别关于高龄COPD患者，肺功用均遭到较大危害，多兼并有呼吸衰竭以及其他循环、内分泌等多体系根底疾患，一旦呈现气胸，易呈现严峻的呼吸道症状，假如病况得不到缓解，可很快呈现心肺功用衰竭[1，2]。此外，因患者呈弥漫性肺气肿样改动、肺质量差，且多伴有限制性胸膜粘连，胸腔闭式引流后也极易复发或继续漏气，呈现顽固性难治性气胸，是临床医治的难点。本文高龄患者中有近一半（43%）病例呈现过3次以上的气胸发作。
胸腔镜手术是处理高龄COPD兼并顽固性气胸的有用办法之一[7-9]，其手术习惯证定见没有一致[4，10]，麻醉办法包含传统气管插管麻醉、保存自主呼吸喉罩麻醉，手术切断挑选也有多种，包含单孔、两孔或多孔操作[2，11-14]。最常用的手术办法是选用腔镜下直线切开器切除/缝合肺大疱、限制性肺气肿，该术式有用地消除了肺大疱决裂的根底、削减了无效肺通气，类似于肺减容手术，理论上能够使高龄COPD兼并顽固性气胸患者呼吸功用获益[5，15-17]。但是，该办法的坏处在于由于此类患者肺安排质量一般较差，常呈现切缘和缝合针眼继续漏气，且修补困难，经久不愈，术后肺漏气较多且带管时刻较长，乃至由于术后并发症呈现相反的成果[18，19]。
权衡兼并多种根底疾病的高龄患者手术危险与术后获益的问题，胸腔镜下单纯行胸膜固定是别的一种挑选。施行胸腔镜下单纯行胸膜固定办法许多，可运用包含高渗葡萄糖、滑石粉悬浊液等药物、乃至自体血等以诱发无菌或变态反应的胸膜炎，加速胸膜粘连程度以阻挠漏气[20-23]。施行单纯胸腔镜下胸膜固定的机制在于：高龄兼并COPD患者肺大疱多发或呈弥漫性改动，难以彻底手术切除；术后易呈现严峻或继续漏气难以达到预期作用；此外，常兼并多种根底疾病，麻醉及手术危险相对较大。单纯胸膜固定，就是最大极限地促进脏层和壁层胸膜粘连，关闭胸膜腔，消除气胸发作的解剖根底。相对而言，胸腔镜下单纯胸膜固定手术时刻、难度及伤口相对较小，术后因切缘继续漏气危险下降。与内科经胸腔闭式引流管注入粘连剂进行胸膜固定比较，其优势在于能够部分松解部分粘连，直视下可予以胸膜粘连切当。但这种术式从某种含义上说也是一种姑息性的手术，其底子意图在于处理高龄患者顽固性气胸的漏气问题，关于改进患者肺功用及肺通气/血流比失衡等根底肺疾病或许无直接获益，且复发几率大于肺大泡切除[24，25]，也有同行持不同观念，以为胸膜固定并不会下降气胸的复发率[26]。本文38例75岁以上COPD兼并顽固性气胸患者施行胸腔镜下单纯胸膜固定，其复发率为15.79%，且大部分复发病例均予以胸腔穿刺或引流后缓解，充分考虑术后并发症发作及术后康复状况，复发率在彻底可承受规模之内。与胸腔镜下肺大泡切除医治COPD兼并顽固性气胸高龄患者近期作用比较，单纯行胸腔镜下胸膜固定组的手术时刻、术中出血量、术后带管时刻、术后住院天数、术后继续漏气状况更优，而术后复发状况高于肺大泡切除组，但差异无统计学含义（P>0.05）。
综上所述，关于高龄COPD并顽固性气胸患者，胸腔镜下单纯胸膜固定术安全、有用，是一种可行的外科处理办法。
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（收稿日期：2016-11-08）