超声支气管镜活检 现场快速点评在经超声支气管镜针吸活检中的使用点评
张磊+叶联华+陈颖
[摘要]意图 评论超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）结合细胞学现场快速点评 （ROSE）对纵隔/肺门淋巴结肿大的临床价值。办法 将 2016年6～12月云南省肿瘤医院收治的104例胸部CT查看提示纵隔/肺门淋巴结肿大的患者随机分为两组，行EBUS-TBNA，其间现场细胞学组48例，惯例细胞学组56例，以惯例细胞及安排学病检效果为金规范。效果 现场细胞学组与非现场细胞学组的确诊率分别为83.33%、83.93%，现场细胞学组与金规范的共同性kappa=0.883；现场细胞学组与非现场细胞学组的恶性淋巴结检出率分别为77.23%、76.20%，穿刺时刻分别为（31.02±1.05）、（20.98±0.723）min，穿刺次数分别为（1.57±0.24）、（3.5±0.35）次，穿刺出血发生率分别为4.17%、5.37%，二次查看率分别为0、3.57%，以上数据差异无计算学含义（P>0.05）。定论 EBUS-TBNA结合快速现场点评在确诊纵隔/肺门淋巴结肿大性质时，其确诊率与金规范高度共同，是有用且牢靠的；两者结合患者穿刺出血等并发症发生率、二次查看率显着减低，安全性更高，优于惯例EBUS-TBNA。
[关键词]经超声支气管镜针吸活检；快速现场点评；纵隔/肺门淋巴结；肺癌
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）08（c）-0007-04
[Abstract]Object To investigate the clinical value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA） combined with rapid on-site evaluation （ROSE） for enlarged hilar/mediastinal lymph nodes.Methods 104 patients with enlarged hilar/mediastinal lymph nodes by chest CT pointing out treated in Yunnan Cancer Hospital from June to December 2016 were randomly divided into the two groups，and they were given EBUS-TBNA，among them，there were 48 cases in on-site cytology group，while there were 56 cases in routine cytology group.Routine cell and histological findings were the gold standard.Results The diagnose rate in on-site cytology group and routine cytology group was 83.33% and 83.93% respectively，and the sonsistency of field cytology group with gold standard：kappa=0.883；the detection rate of malignant lymph nodes was 77.23% and 76.20% respectively，the time of puncture was （31.02±1.05） and （20.98±0.723）min respectively，the number of puncture was （1.57±0.24） times and （3.5±0.35） times，the incidence rate of puncture bleeding was 4.17%，5.37% respectively， secondary inspection rate was 0 and 3.57% respectively，and there was no statistical difference of above-mentioned data between the two groups （P>0.05）.Conclusion EBUS-TBNA combined with ROSE in the diagnosis of enlarged hilar/mediastinal lymph nodes is effectively and reliable.The accuracy and gold standard is highly consistent.EBUS-TBNA combine with ROSE can reduce the incidence rate of complication such as puncture bleeding and secondary inspection rate，its safety is higher and it is better than EBUS-TBNA.
[Key words]Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration；Rapid on-site evaluation；Hilar/mediastinal lymph nodes；Lung cancer
超聲引导下经支气管镜针吸活检（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA）已在国内外展开多年，EBUS-TBNA在对肺癌及纵隔病变的前期确诊及分期获得了显着的效果，其安全性、准确性较传统肺部活检选材都有显着优越性，《肺癌确诊和医治攻略》引荐将EBUS-TBNA作为印象学阳性的纵隔淋巴结的有创分期办法[1]。而细胞学现场快速点评 （rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）是在支气管镜查看过程中，由通过训练的临床医生现场对穿刺标本进行制片和染色，然后进行快速点评，判别穿刺是否成功，供给开始确诊的一种办法[2]，国外有文献报导，ROSE联合TBNA被证明是有用的，能够增高确诊率，削减穿刺次数，下降并发症发生率和本钱[3-8]。本研讨旨在评论超声导下EBUS-TBNA联合现场快速细胞学点评对纵隔/肺门淋巴结肿大的临床确诊价值。endprint
1材料与办法
1.1一般材料
本研讨方案通过云南省肿瘤医院道德委员会证明并通过，研讨目标知情并签署知情同意书。归入2016年6～12月云南省肿瘤医院收治的纵隔/肺门淋巴结肿大（伴或不伴肺部占位）患者104例。将104名患者以掷硬币法随机分为两组。其间现场细胞学组患者48例，男性32例，女人16例，年纪20～72岁，均匀（52±9.34）岁。非现场细胞学组患者56例，男性36例，女人20例，年纪26～75岁，均匀（54±9.55）岁，两组的一般材料差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。以术后安排细胞学查看作为金规范，核算两种办法对纵隔/肺门淋巴结肿大（伴或不伴肺部占位）性质的确诊率；穿刺时刻、穿刺次数、术后并发症发生率、二次查看率，并点评两种办法对纵隔病变的确诊价值是否有差异。
归入规范：①增强CT，PET/CT提示纵隔/肺门淋巴结肿大（直径≥10 mm）伴或不伴肺部占位；②年纪在17～79岁。扫除规范：①严峻心肺功能障碍；②凝血功能障碍；③身体极度衰弱不能耐受手术者。
1.2调查目标及相关判别办法
核算两种技能的确诊率、恶性淋巴结检出率、穿刺次数、穿刺时刻、与终究病理学查看的共同性、确诊效能、灵敏度（现场组阳性例数/终究病检阳性例数+假阴性例数）、特异度（现场组阴性例数/终究病检阴性例数+假阳性例数）、假阴性率（现场组假阴性例数/终究病检阳性例数）、阳性猜测值（终究病检阳性例数/现场组阳性数）等目标。
若穿刺后涂片见呼吸道黏膜细胞、血、黏液等为穿刺失利，穿刺后涂片见淋巴细胞团或癌细胞为穿刺成功。恣意穿刺部位只需一次穿刺成功即为阳性，一切部位穿刺均失利则为阴性。每个部位穿刺次数≤7次[9]。
1.3检测办法
患者术前完善相关查看，扫除手术忌讳后走EBUS-TBNA。根据患者CT提示病变部位进行穿刺。非现场细胞学组按文献[10-11]引荐穿刺3～5针。现场细胞学组根据ROSE效果辅导操作。
1.4标本处理及效果点评规范
现场细胞学组所制玻片行迪夫快速染色（Diff-quik stain[3]），据文献报导[12]，惯例的制片办法有6种，本研讨选用印片法（适用于穿刺取到的安排条）、喷片及喷片推片法（适用于穿刺抽吸到的细胞），预备试剂迪夫A（Diff-quikA）溶液、迪夫B（Diff-quikB）溶液、磷酸盐缓冲液，标本固定后在迪夫A液中染色5～10 s，然后在磷酸盐缓慢浸泡冲洗掉迪夫A 液，悄悄甩干玻片后放在迪夫B 液中染色5～10 s，水洗、枯燥、光学显微镜下确诊。阅片后，判别穿刺是否有用，点评是否需持续穿刺；非现场组行惯例安排细胞学查验。
效果点评规范：操作完毕后一切玻片及安排送病理科脱色后走HE染色及后续处理，由2名高年资病理科医生阅片并断定终究确诊，作为“金规范”[13]。
1.5计算学办法
选用SPSS 21.0计算学软件剖析数据，计数材料选用χ2查验，计量材料选用t查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2效果
2.1 EBUS-TBNA确诊淋巴结的效果
现场细胞学组的恶性淋巴结检出率为77.23%（68/88），非现场细胞学为76.20%（80/105），两组差异无计算学含义（P=0.859）。
2.2两组确诊效果与终究病理效果的共同性
现场细胞学组确诊48例，46例与终究病理学效果共同，其间阳性40例，阴性6例，假阴性2例，现场细胞学组的确诊率为83.33%（40/48）；非现场细胞学组确诊56例，其间阳性47例，阴性9例，非现场细胞学组的确诊率为83.93%（47/56），两组均为终究确诊确诊（表1）。
2.3现场细胞学组的确诊效能
现场细胞学组确诊的灵敏度为95.24%、特异度为100.00%，假阴性率为0，正确指数为0.95，阳性猜测值为100.00%，阴性猜测值为75.00%，共同性kappa=0.883，与金规范高度共同。
2.4两组穿刺相关目标的比较
现场细胞学组的穿刺次数少于非现场细胞学组，出血发生率，二次查看率均低于非现场细胞学组，穿刺时刻善于非现场细胞学组，但两组差异无计算学含义（P>0.05）（表2）。
2.5现场快速细胞学染色
迪夫染色（×200）细胞的巨细、形状规矩，胞质均匀，胞核完好（正常细胞）（图1）。
3评论
ROSE是一项细胞形状学的确诊技能，能够点评支气管查看是否取到靶部位的标本以及选材的满意度，然后构成开始确诊，实时辅导介入操作。而EBUS-TBNA比较惯例TBNA而言，在安全性，确诊率，实时性方面都具有优越性[14]。现在，已有文献报导，在EBUS-TBNA手术中ROSE的马上点评已被用于肺癌分期并决议手术切除术式的挑选[15]，现在关于肺癌患者的精准医治依托肿瘤安排细胞分型和基因遗传学的特异性[16]，也有文献研讨了1299位患者，行EBUS-TBNA为肺癌的纵隔淋巴结分期，即使如此很多的人口基数，在计算学上ROSE组与非ROSE组的敏感性并没有显着差异[17]。Collins等[18]发现TBNA联合ROSE穿刺一次成功率达68%，高于无ROSE組的38%，而本研讨旨在探求临床上纵隔病变及肺部占位的患者，ROSE对EBUS-TBNA确诊效能是否产生影响。
本研讨中，现场细胞学组的恶性淋巴结检出率（77.23%）高于非现场细胞学组（76.20%），或许是因为ROSE的引进可进步选材有用率，削减无效标本而导致阴性效果的或许。现场细胞学组的穿刺次数少于非现场细胞学组，或许是因为ROSE技能为选材供给了辅导，避免了重复操作。现场细胞学组的穿刺时刻善于非现场细胞学组，或许是因为染色、制片、阅片花费时刻，而此差异可在操作者娴熟后逐步减小，以上数据差异无计算学含义，或许是由样本数量小所引起，但至少能够为现场细胞学组并不劣于非现场细胞学组。现场细胞学组的共同性kappa=0.883，与金规范高度共同，阐明其确诊效果牢靠。endprint
常規EBUS-TBNA依托临床医生的经历以及肉眼调查无法确保每次操作都取到有用标本，少数患者乃至需求二次查看以及穿刺，增加了患者的费用及危险。而ROSE技能少数细胞即可确诊，不丢失获得的安排标本，削减了穿刺出血的危险。Chest的一项研讨标明临床操作医生在通过3个月ROSE查看体系训练，其准确率可达80%，而专科的细胞病理学家为92%[19]，两者无显着计算学差异。而ROSE技能所需设备简略，仅需一台显微镜，迪夫试剂，ROSE技能的引进是低投入、低危险的，久远看来，能够缩短查看时刻、住院时刻，削减相关费用。
综上所述，EBUS-TBNA结合ROSE在确诊纵隔/肺门淋巴结肿大性质时，其确诊率与金规范高度共同，患者并发症发生率显着减低，安全有用，优于惯例EBUS-TBNA。值得临床各科室推广应用。
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（收稿日期：2017-05-15 本文編辑：许俊琴）endprint