房颤引发大面积脑梗死 房颤患者发作心源性脑梗死的风险评价

刘祖春

脑梗死是中晚年人致死、致残的首要病种之一。尽管脑梗死归于神经科疾病，但临床发现，心血管疾病和脑梗死有着亲近的联系。由心血管疾病引起的脑梗死，临床上称为心源性脑梗死。

何谓心源性脑梗死

缺血性脑梗死俗称脑卒中，是指脑安排因为供血的血管阻塞导致脑安排缺血、缺氧，进而细胞逝世，所引起的局灶性（部分性）神经功用残缺。若脑梗死的体积较小或坐落“功用哑区”（不影响运动或感觉的脑区），则患者没有显着的躯体运动或感觉反常，不易被发现，被称为“静息性脑梗死”或“无症状性脑梗死”。

脑梗死的症状依阻塞的脑血管不同而各异。可所以部分较小脑动脉的硬化和阻塞，也可所以大的动脉粥样硬化和阻塞。其发病机制，可所以血栓在脑动脉中构成，即脑血栓构成；也或许是其他部位血管硬化斑块掉落随血流活动阻塞了下流的血管。其间由来自心脏的血栓阻塞脑动脉所导致的脑梗死，就称为心源性脑梗死。

房颤是心源性脑梗死的最重要原因

正常情况下，心血管没有粥样硬化，一起心脏有规则地搏动，不会发作血栓；若心血管发作动脉粥样硬化，一起呈现其他心脏病变，就或许发作血栓。房颤时，心房搏动彻底无规则，可在心房和心耳中发作血栓；急性心肌梗死和心脏瓣膜病变时，可在梗死的心壁处或病变的心脏瓣膜上发作血栓。这些血栓很简单掉落，随血液活动而最终阻塞脑血管，就像老旧自来水管壁上的铁锈块，会跟着水的活动而堵在下流较细的水管中。

很多医学研讨现已证明，房颤是心源性脑梗死的最重要原因，占一切心源性脑梗死的半数以上。

房颤导致的脑梗死往往更严峻

房颤是晚年人中十分常见的心脏病变，随年纪添加而逐步增多。有研讨发现，在80岁以上人群中，房颤的患病率可达6%～8%。我国的统计数据显现，在脑梗死患者中，有房颤者可达11%。欧美国家的材料显现，人群中房颤的患病率高达25%；房颤患者发作脑卒中的危险是无房颤同龄人的6倍。在高龄老人中，房颤很或许是导致脑梗死的最重要原因。

跟着我国人口老龄化越来越严峻，房颤人群显着增多，由房颤导致的脑梗死也将显着增多。值得留意的是，因为来自心脏的血栓一般体积较大，简单阻塞较大的脑动脉，因而导致的脑梗死面积大，临床症状重，致死率和残疾率很高，危害性显而易见。一起，脑梗死得到医治后，因为心脏中的血栓继续存在，故房颤患者特别简单呈现脑梗死的再发。

房颤患者发作脑梗死的危险评价

房颤的典型体现有心慌、疲倦、胸闷、气急等，有时自测脉息会发现显着的脉息不规则。但也有的房颤临床体现不典型，轻者有时很难辨认，对活跃防治带来了很大困难。

心电图是确诊房颤的最牢靠办法。依照房颤的继续时间长短，能够分为发作性、继续性和永久性。发作性房颤占一切房颤的一半左右，且其导致脑梗死的危险与其他房颤相同，但因为是“时间短发作”（可在睡觉中发作），十分简单被疏忽。做24小时动态心电图检测或继续时间更长的检测，能够比一般心电图更为灵敏地发现房颤。

一旦确诊有房颤，就要进行脑梗死危险的评价，即核算房颤患者每年发作脑梗死的或许性，危险高者，需求承受活跃的抗凝医治。临床常用的评价房颤者发作脑梗死的办法是用CHADS2评分（见下表）。CHADS2评分越高，发作脑梗死的危险性越高。CHADS2评分分别为1、2、3、4、5和6分时，每年发作脑梗死的危险分别为2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。

因为不同CHADS2评分者每年发作腦梗死的危险不同，故需求对不同评分者予以不同的处理。原则上，评分为0分者，脑梗死危险最低，能够不必抗凝医治；评分为1分者，能够不必抗凝医治或仅服用阿司匹林。评分为2分及2分以上者，均应予以抗凝医治。

心源性脑梗死的抗凝医治

所谓抗凝医治，就是用药物化解血液中的血栓。抗凝医治包含两类药物，一是传统的华法林，另一个是现在刚上市的新式口服抗凝药。需求提出的是，抗凝医治和抗血小板医治归于不同的医治概念，阿司匹林等抗血小板药物或具有活血化瘀作用的中成药，不能到达抗凝的意图。

华法林的长处在于作用切当，现已临床长时间运用，临床经验多，价格便宜；缺陷在于引起出血的发作率高和运用不方便。因为华法林在体内的代谢会遭到多种药物和食物的影响，血中的药物浓度十分不稳定，药物浓度低会无效，药物浓度高则会添加出血危险。要坚持好平衡，既要有抗凝作用，又不能添加出血危险，患者在服药期间，需求常常进行血液检测，每2～4周查一次凝血目标INR（世界标准化比值），始终坚持INR在2～3，低了要加量，高了要减量，十分不方便。因为我国大都底层医院无法检测INR，患者有必要每2～4周去市级以上大医院做查看，而去大医院查看又十分费时吃力，故许多患者不能坚持这种有用又价廉的抗凝医治。

近年来，新式口服抗凝药在我国连续上市，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其间达比加群现已被我国同意用于房颤患者的脑梗死防备医治。与华法林比较，新式口服抗凝药的长处在于运用方便（无须守时验血），作用切当，安全性好（尤其是脑出血危险性显着低于华法林）。缺陷在于价格昂贵，且大都现在没有归入医保目录。

现在的科学研讨提示，高血压（收缩压大于160毫米汞柱）、肝功用反常（缓慢肝病、胆红素高出正常值2倍或转氨酶高出正常值3倍）、肾功用反常（缓慢肾病、肾移植、血肌酐大于200毫摩/升）者，以及有大出血、贫血、脑梗死病史和年纪大于65岁者，长时间喝酒或服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药（多种镇痛剂）者，运用华法林时INR操控欠好（60%以上的时间段INR不在2～3规模），发作出血等不良反应的危险性高。因而，患者应留意活跃地操控上述疾病，防止长时间喝酒和使用或许影响抗凝作用的其他药物。有其他难以操控的疾病者，需经医师进行归纳评价后，方可开端抗凝医治。endprint