笔直暴力：
李克锋++李律宇++杨景帆++陈健琨
摘要：意图评论旋转+笔直暴力引起的三踝骨折的手术入路挑选；办法经过对46例旋转+笔直暴力引起的三踝骨折采纳俯卧位下后外侧+后内侧的手术入路，剖析此种手术入路的医治作用；成果依据Baird-Jackson评分体系进行功用鉴定，优良率957%；定论对旋转+笔直暴力引起的三踝骨折的手术医治，俯卧位下后外侧+后内侧的手术入路能够供给杰出的视界，为解剖复位后踝骨折奠定杰出的根底。
关键词：后外侧+后内侧入路；旋转+笔直暴力；三踝骨折
中图分类号：R27412文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）11-0033-02
踝关节骨折常用的分型有AO分型、Weber-dennis分型及Lauge-Hansen分型，但笔者在临床工作中，常会遇到这样一种三踝骨折，均不归于以上分型中的骨折类型。在此型损害中，后踝骨折块分为后外侧骨折块及后内侧骨折块，使用惯例的仰卧位内外侧联合入路，对后外侧及后内侧骨折块常不能一起获得杰出的露出，给骨折复位带来了极大的困难，术后常留传后踝骨折复位不良，继发踝关节的伤口性关节炎。
笔者自2012年10月—2016年5月，对46例由旋转+笔直暴力引起的三踝骨折选用后外侧+后内侧的手术入路，获得了杰出的复位作用及康复成果，现报导如下。
1临床材料
11一般材料本组46例，男29例，女17例，年纪23～53岁，均匀354岁；就诊时刻3 h～7 d，均匀26 h。此组病例中后踝骨折均存在后外侧及后内侧骨折块，均采纳手术结合中医3期辨证医治。
12术前预备术前惯例行踝关节正侧位、胫腓骨全段正侧位及踝关节CT扫描+三维重建，清晰后踝骨折块、下胫腓联合的对合状况，进行手术入路挑选。
13手术入路及办法麻醉挑选全麻或硬膜外麻醉。手术体位挑选俯卧位，取外踝后侧入路，露出外踝骨折进行复位固定。自腓骨肌及足拇长屈肌腱间进入，露出后踝的外后侧骨折块进行复位固定，内固定挑选空心钉，术中留意维护腓肠神经。取后内侧入路，切开胫后肌腱鞘，露出后踝的内后侧骨折块进行复位固定，内固定挑选钢板螺钉或空心钉，术中留意维护胫后动静脉及胫神经。
14手术评价术毕在手术室当即透视踝穴道片及正侧位片，来评价骨折的对位对线、关节面的平坦度及内固定状况。具体体现为踝关节正位片及踝穴道片：（1）踝关节内、外及水平面空隙平行，距离持平；（2）踝关节的Shenton线接连、完好；（3）下胫腓堆叠影在踝关节正位片≥6 mm，下胫腓空隙≤4 mm；（4）骨折复位杰出、关节面平坦及内固定方位杰出。踝关节侧位片：（1）踝关节前后空隙等宽；（2）骨折复位杰出、关节面平坦及内固定方位杰出；（3）腓骨坐落胫骨印象的后1/3。术后后踝骨折复位杰出的CT扫描体现：冠状面、矢状面及横断面均见后踝骨折复位杰出，关节面平坦[1]。
15固定办法依据个体化，术前丈量健侧踝关节的最大背伸视点，患肢术后也选用此背伸视点予后托加“U”型石膏固定2～3周（每周替换1次石膏），每次换药时被迫背伸及跖屈踝关节，2～3周后撤除石膏，行踝关节主被迫背伸及跖屈功用训练。若存鄙人胫腓联合螺钉者，术后约10周左右取出螺钉后，再行负重训练。[2]
16中医医治术后依据中医3期辨证的医治准则对骨折进行辨证施治。前期为术后2周以内，中期为2～4周，后期为4周以上，前期使用本院院内制剂（泽兰合剂：滇药制字（Z）20082298A号）活血化瘀，消肿止痛；中期使用本院院内制剂（益气续骨合剂：滇药制字（Z）20082314A号）及骨科外洗方补益气血，续骨疗筋；后期使用本院院内制剂中药封包补益肝肾，强筋壮骨。
2成果
本组病例46例，其间1例兼并腓肠神经损害，留传足背外侧麻痹；术后随访6～44个月，均匀214个月，依据Baird-Jackson踝关节评分体系进行功用鉴定，优良率957%。
3评论
三踝骨折为骨科的常见损害，而在其间的一种特别类型中，后踝骨折包含外后侧骨块及内后侧骨块，笔者以为外后侧骨块为旋转暴力下胫腓后韧带牵拉所造成的，内后侧骨块为笔直暴力所造成的，因而，笔者以为，此型骨折为旋转+笔直暴力所造成的。后踝是安稳胫距关节的重要部分，后踝骨折累及关节面的25%或移位>2 mm时，胫距关节的安稳性下降[3]，易发作距骨向后半脱位。后踝骨折块≥胫骨远端关节面的10%时，将改动关节内原有的接触应力，添加伤口性关节炎的发作率[4]。现在，后踝骨折的手术指征、手术办法和入路挑选现在仍存在争议[5]。后踝骨折包含外后侧骨块及内后侧骨折。
31手术入路的挑选此类损害常由旋转+笔直暴力所造成的，对踝关节的解剖结构损坏较大，后踝骨折包含外后侧骨块及内后侧骨块，在手术医治中，对外踝及内踝骨折解剖复位，这是我们比较注重及简单做到的。但一起对后踝骨折的外后侧骨块及内后侧骨块也获得解剖复位，却存在必定的难度。假如选用惯例的仰卧位，对外踝骨折、内踝骨折及后踝骨折中的内后侧骨块的露出应该都不是问题，但要对后踝骨折中的外后侧骨块获得杰出的露出却会比较困难。而假如采纳健侧卧位，那么对外踝骨折及后踝骨折的外后侧骨块能够获得杰出的露出，但对内踝骨折及后踝骨折的内后侧骨折露出却比较困难。此组病例选用了俯卧位，手术切断包含后外侧及后内侧，后外侧切断坐落紧贴后踝的后缘的弧形切断，此切断能够杰出的露出外踝骨折，进行复位钢板螺钉固定；在此切断内向后游离皮瓣，术中留意维护腓肠神经，自腓骨肌及足拇长屈肌空隙进入，露出后踝骨折的外后侧骨折，常为下胫腓后韧带的止点，露出此骨折后先不忙复位固定。腓骨肌由腓总神经分配，拇长屈肌由胫神经分配，在神经界面之间牵开露出，对肌肉肌腱的功用影响小[6]。于内踝后缘行后内侧弧形切断，露出内踝骨折复位空心钉固定；切开胫后肌腱鞘，向后牵开胫后肌腱、趾长屈肌腱、足拇长屈肌腱、胫后动静脉及胫神经，能够杰出的露出后踝骨折的内后侧骨块。在内后侧骨块及外后侧骨块间常会存在第三骨块，要引起注重，笔者的经历是整理折端后，先复位第三骨块块后，再一起“和谐”复位内后侧骨块及外后侧骨块，这样简单到达杰出的复位。
32后踝骨折内固定的挑选后踝骨折的后外侧骨块为下胫腓后韧带的止点，为旋转暴力所造成的，固定的意图为反抗旋转暴力，内固定挑选2～3枚空心钉。后踝骨折的后内侧骨块为笔直暴力所造成的，常与内踝骨折衔接为一体，固定的意图为反抗笔直暴力，内固定挑选最好为钢板螺钉，当然，2～3枚空心钉固定也可挑选，仅仅固定作用相对较弱。
正侧位片（术前）
正侧位片（术后）
综上所述，关于旋转+笔直暴力导致的特别类型的三踝骨折，俯卧位能够供给杰出的手术体位；后外侧+后内侧联合入路能够杰出的露出骨折，康复骨折的解剖复位，削减骨折并发症，康复踝关节的功用。
参考文献：
[1]李克锋，郭英，吴继昆CT扫描鄙人胫腓联合损害手术医治中的使用价值我国骨与关节损害杂志，2013，28（10）：10
[2]李克锋，吴继昆，郭英背伸位石膏固定对踝关节骨折术后背伸功用康复的开始评论云南中医中药杂志杂志，2013，09
[3]陈兵，沈惠良踝关节骨折中后踝骨折的医治剖析[J].我国骨与关节损害杂志，2010，25（2）：114-117
[4]俞荣耀，樊健，周家铃，等后外侧入路在踝关节骨折中的使用[J].中华伤口骨科杂志，2009，11（11）：1020-1023
[5]赵宏谋，俞荣耀后踝骨折的医治现状[J].中华伤口杂志，2009，25（5）：477-480
[6]万建杉，刘涛，刘克廷，等踝关节骨折手术入路及复位固定次序的研讨我国骨与关节损害杂志，2014，29（2）：2
（收稿日期：2016-08-15）