糖尿病肾病合并高血压患者首先使用 关于糖尿病肾病合并高血压的治疗
hys：最近在临床上碰到一些糖尿病肾病兼并高血压的患者，用了ACEI、利尿剂、钙离子拮抗剂后，血压仍是居高不下，180/80mmHg。用洛汀新10毫克/日，速尿20毫克/日，安体舒通20毫克/日，长效心痛定20毫克，2/日。不知此刻是否应该加用倍他受体阻滞剂。像哌唑嗪之类的药物咱们这儿现在都缺货了。
现在倍他受体阻滞剂在心力衰竭的患者(包含一同患有糖尿病)推重运用，可是在高血压兼并糖尿病的患者是否相同引荐运用，特讨教诸位大虾。
fmuzzy：关于糖尿病兼并高血压的患者，假如血压操控欠好的话，能够加用倍他受体阻滞剂或阿尔法受体阻滞剂，曾经以为关于糖尿病患者运用倍他受体阻滞剂会搅扰血糖的操控，并且会削减低血糖的症状而不易发现低血糖，故而很少运用此类药物，但现在以为关于糖尿病肾病患者操控血压和操控血糖相同是很重要的，假如尿蛋白小于1克每天的患者，血压应操控在130/80mmHg，关于尿蛋白大于1克每天的患者，血压应操控在125/75mmHg以下，这种情况下，常常须联合运用多种降压药，ACE1或ARB为首选，利尿刘，钙拮抗剂及其他亦可选用。现在临床上有许多倍他和阿尔法受体联合阻滞剂，如达利全等，降压效果很好，特别关于比较难操控的糖尿病肾病患者的高血压，我手上用过好几个患者，效果不错。别的，我留意到你的这个病例里所用的降压药都还有加量的地步，比方洛汀新，其维护肾功能下降蛋白尿的靶剂量可达40mg/日，安体舒通也可加量！试一下吧！应该能够降下来的！
fk506：ACEI＋ARB试试。
toad：我附和楼上的定见。
因为降压药无外乎6种，那么合适糖尿病患者运用的现在推重两种ACEI和ARB。
因为其他的4种关于糖尿病患者来说都有不同程度的负面影响：
1.利尿剂影响水电解质代谢紊乱；
2.钙抗剂影响胰岛素的开释，因为胰岛素的开释需求钙离子的参加；
3.β受体阻滞剂会掩盖低血糖症状，并且影响糖脂代谢；
4.α受体阻滞剂有体位性低血压的副效果，特别是在以老年人发病居多的糖尿患者群中易呈现。
关于糖尿病肾病兼并高血压患者，至于高血压和肾病孰因孰果现已不重要，因为医治都是相同的，准则是：
a.严格操控血糖，空腹4－6mmol/L，餐后5－8mmol/L。
b.严格操控血压，关于尿蛋白大于1.0g/天，血压操控在120/75mmHg以下。尿蛋白小于1.0g/天，血压操控在130/80mmHg以下。
c.维护肾功能，能够运用一些护肾的药物。避免肾功能持续恶化。
kent：fmuzzy兄真是内分泌行家，剖析问题都很到位。我觉得关于糖尿病高血压的医治不该该只看到ACEI和ARB这两种药，尽管糖尿病肾病患者最推重用这两种药，可是我在用药过程中总觉得这两种药总的来说降压效果比较弱，仅在轻中度高血压患者运用较好。假如血压难以操控的话，仍是应该合用钙离子拮抗剂及其他降压药将血压操控好，因为降压的效果比降糖关于糖尿患者的优点或许还要大。至于其他降压药或许会影响血糖，我觉得不必过于担忧，总的来说这种影响仍是很弱的(除了几种药物之外)，他们对血糖的影响或许比患者多吃几口饭要轻得多！只需加大降糖药的用量就能够解决问题。有些问题不能仅仅看书的，假如都依照书上来处理，许多东西很受约束的。
toad：回kent：
关于糖尿病肾病兼并高血压患者，若血压轻中度高能够合用ARB与ACEI，若血压过高，口服药呈现药物体内积蓄。此刻能够用硝普钠降压，一般笔者医院用50mg，Q8h，依据血压调理滴速。效果不错。
至于临床不该拘泥于书本，我很附和这个观念。的确如此，要结合临床运用书本知识，谁都期望如此，因为究竟书上说的不是放之四海皆准的。可是在临床上，会遇到许多为难。特别是跟着患者的法律意识，自我维护的逐步增强，循证医学形式的推行，医疗纠纷中“举证倒错”法律规定的出台，曾经经历医学形式的运用在逐步受到约束。比方，给一位糖尿病肾病患者用了beta受体阻滞剂，如呈现了意外，掩盖了患者的低血糖症状，导致低血糖的发作。这时假如患者打官司的话，医院肯定理亏，首要患者会说，分明书上写了这个药有这个副效果，你为什么还要给我用，其次，医师作为举证方，要能证明其时的低血糖发作不是因为这个药物引起的，工作都过去了，谁能证明？你医院不能证明，那就输了这场官司。相似的情况在临床上举目皆是。因而我以为在医患关系紧张的今日，各位仍是当心翼翼为好，各项医治准则最好有书面依据，最少不要和公认的书面依据抵触。笔者之所以这样说，是因为的确在临床上遇见过患者用beta受体阻滞剂呈现低血糖而晕倒在厕所里的情况。一朝被蛇咬，十年怕草绳，何况是如履薄冰，如临深渊的医师呢。
eatapple93：我有些不同观念，与咱们一同评论：
临床上的确会碰到一些糖尿病肾病兼并高血压的患者，用了多种抗高血压药物，降压效果欠好，但这时不是再添加其它抗高血压药物，而是需调整用量。如此病例：洛汀新10毫克/日，能够加到20毫克/日，(40毫克/日很少医师会用)，最好不必速尿(影响水电解质，尿酸，血糖太显着)可选用寿比山或双克25毫克/日，钙拮抗剂能够选用骆活喜5－1025毫克/日，或拜心同30－60毫克/日，大大都患者能够到达满足的效果。如无法到达尿蛋白小于1克每天的患者，血压应操控在130/80mmHg，关于尿蛋白大于1克每天的患者，血压应操控在125/75mmHg以下的规范，能够加用阿尔法受体阻滞剂如哌唑嗪等，乃至压宁定。此刻应一同留意:1.患者究竟有没有准时按量服药(这种比如太多了，绝大大都医师不会留意)；2.是不是进食盐太多；3.需进一步扫除有无继发性高血压。倍他受体阻滞剂慎用，会掩盖低血糖症状，并且影响糖脂代谢，特别是糖尿病肾病有肾功能不全时，年纪大时。但如心力快，兼并心绞痛时能够小剂量用，但应该很当心。
kent：很怜惜toad兄的遭受！现在医师干事束手束脚，造就了许多的无法。所以我现在爽性先去读书，避开风头，俗话说大乱必大治，等过几年患者吃亏吃多了，知道了医学的特殊性后，说不定会有所改变，但愿如此！
我一般较少用β受体阻滞剂，比较喜爱单用ACEI或ARB医治，不可则加钙离子拮抗剂，有水肿时连续运用利尿剂，还不可加用哌唑嗪。想向toad兄讨教的是，您在院内运用硝普钠降血压应该没问题，出院之后怎样改药呢？别的，您全都用ACEI和ARB医治，在肾功能很差的时分怎么办呢？
toad：谈不上讨教，关于kent兄的问题我答复如下：
1.患者在住院期间运用硝普钠降压的一同，应严格操控血糖，在血糖操控杰出的情况下(还要尽量消除患者精神紧张，担忧等升高血压的要素)，能够逐步将硝普钠减量直至撤消，用口服药物替代。在心内科有许多扩心病的患者，也存在相同的问题：住院期间用硝普钠改进心衰症状，出院后不方便持续用。心衰操控后，也是逐步将硝普钠减量直至撤消，用口服药物保持，值得留意的是，硝普钠减量速度要慢，减至一个剂量时保持时刻不能太短。在临床上除了用ARB＋ACEI外，必要时能够加钙抗剂和利尿剂(我并不是建议肯定不能用这些药物，关于beta受体阻滞剂来说，这两类药物仍是能够运用的)。特别是运用利尿剂，应常常监测水电解质改变，并依据情况及时调整。
2.我不知道kent兄所说的很差是指差到什么程度，呵呵，已然你我都是医师，那么您所谓的很差，我就了解成尿毒症阶段了，在这个时分，就只有考虑血透医治。
一家之言，欢迎纠正。
fmuzzy：关于糖尿病肾病的患者，ACEI和ARB肯定是首选的降压药，但我不知道关于这两种药的运用方法和运用情况各医院是什么情况。在咱们医院，关于很多蛋白尿的患者，在肾功能尚好的情况下，一般先用ACEI，如洛汀新或蒙诺(这两种药都是双通道分泌的)，一般也是以10mg开端，假如血压下降或尿蛋白下降不抱负，就渐渐如量，有时用到40mg/d，乃至还加用ARB如科素亚，加上低优质蛋白饮食、操控血压、他汀类药物降脂(关于糖尿病肾病的患者，LDL的目标值是2.6mmol/l以下)、抗凝改进微循环，经过这些医治，尿蛋白一般都有较显着的下降；关于肾功能欠好的患者，假如肌酐＜2.5mg/dl，一般仍是持续运用这两种药物，运用这两种药物过程中监测肾功能和电解质是很重要的，一般假如肌酐升高超越根底值的50%以上应考虑停药。最近一个关于蒙诺的循证医学研讨标明糖尿病肾病患者在肌酐大于5mg/dl的情况下效果仍具有维护效果，但临床上咱们也很少肾功能这么差的患者身上用过，除非是患者正在行血液透析医治。关于白蛋白的运用，一般用得较少，但如患者严峻低白蛋白血症，高度浮肿乃至呈现心衰的情况下也有运用。
关于高血压的医治弥补两点：首要是利尿剂的运用，因为大部分高血压都是容量依靠性的，从这个视点来说，利尿剂应该也是首要的药物之一，最近几个关于降压药的运用的循证医学研讨也都标明小剂量的利尿剂，如每天双克12.5mg或25mg可起到显着的降压效果，而这个剂量的利尿剂关于糖低谢或血脂电解质代谢的影响是很小的。还有就是糖肾兼并高血压的患者大多是肾素依靠型的，所以加用哌唑嗪或许利血平等可下降肾素活性的降压药关于血压的操控也是很有协助的。在临床上碰到的大部分患者，一旦到了兼并糖肾，血糖大都很好操控，并且关于这种患者也大都运用胰岛从来操控血糖，所以也很少碰到因为运用了小剂量利尿剂或许钙拮抗剂等其他降压药而使血糖动摇极大的患者。
以上仅为自己的几点拙见，不当之处，还请各位多多指导！！
hys：谢谢诸位的指导。
不过关于倍他受体阻滞剂，我最近发现了一个不同的观念。在diabeticnephrology第16章第10页。(该书我已上传：
http：//www.dxy.cn/bbs/post/view？bid=92&id=153186&sty=1&tpg=2&age=0)
人体在低血糖情况下是由倍他2受体来调控血糖的开释，因而关于该类患者用挑选性倍他1受体阻滞剂是安全的。并且在闻名的UKPDS实验中，阿替洛尔医治组的低血糖发作率同卡托普利组比较并没有添加。
这段话所提出的观念或许需求更多的材料来证明，可是假如事实，降压药的挑选规模将添加，并且因为糖尿病患者常兼并有冠心病和心脏病，运用该药亦将大大获益。