中枢性眩晕 中枢性眩晕知多少？看这篇文章就够了

晕厥和头晕是神经科患者最常见的主诉之一；据统计，因这两类症状就诊的患者约占急诊就诊患者的 1%～10%，占神经科就诊患者的 13%。其间，高达 25% 的患者为中枢性疾病。依据世界神经耳科学 Barany 协会的界说，晕厥为当机体没有本身运动发生时，机体感觉到了本身的运动。晕厥可发生在外周、中枢和更高档的前庭体系的疾病中。

近期，Nature Review 杂志报导了一篇由德国学者 Thomas 等编撰的总述，具体论述了与晕厥相关的中枢性前庭体系疾病和更高档的前庭体系疾病的发生机制和体现。

前庭体系疾病的分类和体现

前庭体系疾病传统上依照病灶部位分为周围性和中枢性前庭体系疾病。走失（包含半规管）和前庭神经被认为是周围性结构，而累及桥脑延髓前庭神经核以及投射至前庭小脑、脑干、丘脑和皮层的前庭通路的疾病被认为是中枢性前庭体系疾病。图 1 总结了在门诊患者中常见的周围性和中枢性前庭体系疾病的发生频率。图 2 和图 3 显现了周围性和中枢性前庭体系的结构。

图 1. 德国晕厥和平衡妨碍门诊晕厥中心 23915 例患者中晕厥和头晕综合征的发生频率

图 2. 周围性前庭体系的结构和常见的疾病

图 3. 中枢性前庭体系结构（PIVC 为顶岛叶前庭皮层）

前庭体系疾病的确诊首要依据患者具体的病史状况，包含对 5 大类症状的具体辨别：

1）阵发性方位性晕厥：良性阵发性方位性晕厥或中枢性方位性晕厥

2）自发性复发性晕厥发生：前庭性偏头痛或美尼尔病

3）旋转性晕厥继续发生：急性单侧周围性前庭神经病或中枢性假周围性前庭神经病

4）头晕或平衡妨碍的发生频率：前庭阵发症或上半规管裂综合征

5）姿态不稳（伴或不伴其他神经体系症状）：功用性头晕或双侧周围性前庭神经病

需求清晰晕厥或头晕发生的类型（旋转性，往复性或姿态不稳）、发生继续的时刻（数秒至数天）、发生频率、触发要素或调理要素以及相关的非前庭性症状。比方，良性阵发性方位性晕厥体现为旋转性晕厥伴眼震，继续不超越 1 min，发生前一般伴有头位和身体姿态的改变。

中枢性前庭体系疾病

中枢性前庭体系的功用包含：1）经过前庭脊髓反射操控平衡功用；2）经过前庭-眼反射操控头部和肢体运动进程中的眼部注视进程；3）在皮层和皮层下水平对定位觉和本身运动的感知以及整合自主运动、反射性运动和平衡操控；4）更高档的前庭功用，包含多感觉和认知功用的整合，如空间回忆功用，首要由海马和颞顶叶来介导。

中枢性前庭体系网络构成一个「绳梯式」结构，从脑干扩展至颞顶叶皮层，如图 3 所示。来自走失和前庭神经的前庭传入信号经过同侧和对侧的内侧纵束上行，至中脑桥盖部以及 Cajal 中心神经核，经过丘脑背外侧核将通路传至前庭皮层。这一整个网络中至少包含三次脑干的穿插：一次在前庭神经核之间，一次在脑干前庭神经核之上，一次在中脑桥盖部嘴侧。

在此网络中的任一部位损害均可导致中枢性前庭体系疾病。其间有 4 种特别的状况需求特别注意，包含：

1. 假性周围性前庭神经病：累及第八对颅神经出颅部位、前庭神经核或小脑脚部位的病灶，患者会呈现急性前庭综合征的体现，被称为「前庭性假性神经炎」，与单侧周围性前庭神经病的体现相似。

2. 中枢性旋转性晕厥：临床经验显现，继续性旋转性晕厥多呈现在周围性前庭疾病患者中，而中枢性前庭疾病较少呈现。但是，在前庭神经核水平以上部位的病灶，包含丘脑、中脑和皮层病灶，单个患者可体现为短暂性旋转性晕厥，症状一般包含往复性晕厥、失定向、姿态不稳等。

3. 眼歪斜反响（OTR）：OTR 是前庭张力不平衡导致的病理性头眼连带运动反常。OTR 的特征包含头歪斜，垂直性眼偏斜以及静态眼旋转（图 4）。OTR 可协助判别病灶的方位或侧别；假如为脑干病灶，OTR 的呈现可清晰病灶的侧别，假如已知病灶的侧别，OTR 的方向能够清晰病灶的部位。坐落前庭终末器官或前庭神经核与中脑之间的病灶可呈现完全性 OTR。

4. 丘脑性起立不能：当呈现丘脑后外侧核或中心内侧核病灶时，患者可在没有肢膂力弱或感觉损失的状况下呈现姿态不稳以及跌倒倾向，这种状况称为丘脑性起立不能。在这种状况下引荐选用物理医治。

图 4. 呈现 OTR 的前庭病灶

更高档的前庭功用妨碍

前庭体系疾病现在临床简略分类是分为周围性和中枢性，但却疏忽了第三个分类（图 5），即更高档的前庭功用妨碍，这些疾病或许呈现空间定位觉的损害，空间注意力和平衡操控妨碍等体现。

图 5. 更高档前庭功用妨碍的或许体现。

常见的更高档的前庭功用妨碍包含：

1. 偏侧疏忽：患者无法意识到或不留心病灶对侧空间内的事物，不能对该空间的事物作出定向、反响和加工。损害的病灶一般坐落颞顶岛叶皮层，该区域内包含多感觉前庭体系网络。

2. 房间歪斜幻觉：这是一种稀有的疾病，体现为阵发性短暂性视物倒置，反响了视觉-前庭功用在皮层内的功用妨碍。病灶一般坐落皮层下，坐落脑干乃至是终末外周器官内。

3. Pusher 综合征：也称为瘫痪侧歪斜综合征，在卒中的患者中经常能够看到。患者体现为在所有体位时都向偏瘫侧歪斜，但患者本身活跃对立身体向病灶对侧歪斜。病灶一般坐落丘脑以及岛叶后部。

4. 周围性双侧前庭功用妨碍：周围性前庭疾病也或许导致更高档的前庭功用妨碍，包含空间回忆、定位和导航的功用的妨碍。

前庭性偏头痛

前庭性偏头痛是最常见的发生性晕厥之一，整体人群患病率约为 1%，女人更多见。世界神经耳科学 Barany 协会对前庭性偏头痛的确诊规范规则如下：

A. 契合 C 和 D 两条规范的症状发生至少 5 次；

B. 伴或不伴前兆偏头痛的病史；

C. 中重度前庭症状发生，继续 5 min-72 h；

D. 至少一半的发生伴有一下三种偏头痛特征的一种：

• 头痛伴有以下 4 种特征中的 2 种：单侧病灶、波动性、中重度、惯例膂力活动后症状加剧

• 畏光或畏声

• 视觉前兆

E. 依据 ICHD 分类不考虑其他确诊或其他前庭综合征的或许性。

在辨别确诊时，特别需求与美尼尔病以及 2 型发生性共济失调（EA2）相辨别。有关前庭性偏头痛药物医治的研讨较少，现在仅两项普萘洛尔和文拉法辛的研讨正在进行中，在医治方面需求更大规划前瞻性双盲的临床研讨。

关键小结

1. 大约有 13% 的神经科急诊患者主诉有晕厥或头晕；在所有头晕门诊患者中，25% 的患者确诊为中枢性前庭体系疾病；

2. 前庭性偏头痛是最常见的自发性发生性晕厥的发生类型，需求与美尼尔病相辨别；

3. 可经过头脉冲实验判别有无自发性眼震、注视诱发性眼震、眼肌偏斜以及眼环视运动妨碍等方法来快速辨别周围性和中枢性急性前庭综合征；

4. 单侧周围性走失、前庭神经疾病中常可见到继续性旋转性晕厥，但在上位脑干、丘脑或皮层病灶的患者中继续旋转性晕厥非常罕见；

5. 更高档前庭功用妨碍会影响多感觉和认知功用整合，这些疾病包含偏侧疏忽，房间歪斜幻觉，Pusher 综合征以及双侧前庭功用妨碍等；

6. 2014 年景立了一个欧洲有关晕厥和平衡研讨的网络组织，以树立晕厥患者办理相关的临床和教育规范。