立体定向放射医治肺癌患者不良反应调查及护理
庞笑珍 朱健 丁嘉佩
[摘要] 意图 调查肺癌患者立体定向放射医治（stereotactic body radiation therapy，SBRT）不良反响及护理关键。办法 对2014年9月～2016年6月本院收治的81例肺癌患者施行SBRT，医治期间亲近调查患者放疗不良反响，并给予相应的护理办法。 成果 随访时刻4～25个月，患者医治后1个月、3个月及6个月有用率分别为43.43%、72.73%、56.32%，1年总生计率为65.00%。首要不良反响为放射性肺炎，总发作率为20.99%（17例），大多会集在放疗后3～6个月。其间1～2级11例（13.58%），3～4级5例（6.17%），5级1例（1.24%）。呈现放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓按捺2例（2.47%）。放疗后无患者呈现严峻心脏不良反响及肋骨骨折。经精心医治及护理后，患者不良反响得到有用操控，均顺利完结放疗。 定论 SBRT是医治肺癌的有用方案，阶段中需亲近调查患者并发症发作状况，及时给予针对性护理，避免并发症开展，应特别警觉放射性肺炎的发作。
[关键词] 肺癌；立体定向放射医治；不良反响；护理
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0134-04
[Abstract] Objective To observe the adverse effects and nursing points of stereotactic body radiation therapy （SBRT） in lung cancer patients. Methods A total of 81 patients with lung cancer who were admitted to our hospital from September 2014 to June 2016 were given SBRT. During the treatment period， the adverse reactions of radiotherapy were observed closely， and the corresponding nursing measures were given. Results The follow-up time was 4 to 25 months. The effective rate was 43.43%， 72.73% and 56.32% respectively at one month， three months and six months after the treatment. The one-year overall survival rate was 65.00%. The main adverse events were radioactive pneumonia， with a total incidence of 20.99%（17 cases）， mostly concentrated in the three to six months after radiotherapy. Among them， 11 cases （13.58%） were grade 1-2， five cases （6.17%） were grade 3-4， and one case （1.24%） was grade 5. 16 cases（19.75%） showed radiation esophagitis； chest pain was in 13 cases （16.05%）； bone marrow suppression was in two cases （2.47%）. No patients showed severe cardiac adverse reactions and rib fractures after radiotherapy. After careful treatment and care， the patients' adverse reactions were effectively controlled， and all patients were successfully completed radiotherapy. Conclusion SBRT is an effective regimen for the treatment of lung cancer. During the treatment， patients' complications should be closely observed， and targeted care should be given timely， so as to prevent the progress of complications. The occurrence of radiation pneumonia should be given particular attention.
[Key words] Lung cancer； Stereotactic body radiation therapy （SBRT）； Adverse reactions； Nursing care
立體定向放疗是现在医治肺癌的一种先进的放射医治技能，此放疗技能使高剂量区剂量散布的形状在三维立体方向上和靶区的实践形状相同，而且肿瘤靶区在承受高剂量照耀的一起使周围正常安排照耀剂量快速下降，最大极限地维护周围正常安排，为单次大剂量的精确放疗形式。我科于2014年9月～2016年6月收治81例肺癌患者，给予施行立体定向放疗，期间调查不良反响状况，而且活跃采纳相应护理办法，获得了杰出的医治效果，现报导如下。endprint
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2014年9月～2016年6月在本科行图画引导下肺部恶性肿瘤SBRT患者81例，其间男60例，女21例，年纪41～89岁，均匀65岁。病理类型：腺癌36例，鳞癌45例。前期肺癌26例，搬运性肺癌55例。少量患者存在轻度纳差、乏力、咳嗽咳痰及活动后胸闷症状。
1.2 医治办法
行CT模仿定位及后续放疗时，一切入组患者均选用仰卧位，且双手上举穿插抱肘，运用真空负压袋或热塑体膜固定。于安静呼吸状况下，在螺旋CT模仿机下行4D-CT扫描，上界为第2颈椎上缘，下界为第2腰椎下缘，扫描层厚为5 mm。以10%为呼吸时相距离，每层面分为10个呼吸时相图画。扫描后传输到TPS。由10个呼吸时相CT图画交融而成的最大密度投影（MIP）图画上勾画肿瘤区（gross target volume，GTV），GTV外放5 mm为方案靶体积（planning target volume，PTV）。
门控CT扫描的患者，原发肿瘤靶区（GTVnx）在肺窗（窗宽、窗位分别为800、-600）时勾画。PTV由印象学能辨认的肿瘤灶及受侵淋巴结在三维方向外扩0.8 cm。在CT模仿定位时，追寻呼吸相关肿瘤运动，而且酌情调整靶区下界规模。一起勾画周围危及器官（organ at risk，OAR），包含气管、食管、脊髓、两边肺、心脏等。
护理方面除给予放疗惯例护理、健康宣教及亲近调查患者不良反响外，在放射医治前，奉告患者放疗知识及相重视意事项，使其了解医治办法及医治后或许发作的不良反响状况，在整个医治过程中及出院后可以继续重视相关不适症状，并及时倾吐，以便于住院期间乃至出院随访中医护人员尽早发现并给予及早干涉，然后减轻不良反响症状，阻挠严峻不良反响的发作。
1.3 医治后随访
放射医治完毕后，由专门担任随访的护理定时对出院患者进行专业电话随访，随访周期为每月1次，首要内容包含患者一般状况、活动、进食、呼吸体系症状及放射性肺炎等并发症发作状况。医师随访：医治完毕后3个月内每月随访1次，之后每3个月随访1次，随访办法包含电话随访及门诊复查。从患者承受放射医治初期开端，直至逝世或最近一次随访为结尾。随访内容包含病史收集、体格查看、血惯例、血生化、血清肿瘤标志物、肺部CT、肝胆脾胰及淋巴结B超、酌情颅脑MRI等。医治后随访时刻为4～25个月（均匀12.80个月）。
1.4 点评规范
效果点评参阅实体瘤效果鉴定规范（RESIST）[1]：完全缓解（CR）：指一切靶病灶悉数消失；部分缓解（PR）：一切靶病灶的最大径归纳削减30%或以上；安稳（SD）：一切靶病灶的最大径归纳削减<30%或增大<20%；开展（PD）：一切靶病灶的最大径归纳增大20%或以上。
放疗相关不良反响点评参阅美国国立癌症研讨所常见不良事情点评规范3.0（NCI-CTC 3.0）[2]。
2 成果
2.1 有用率及生计率
入组患者81例，共99个病灶，放射医治后1个月、3个月及6个月有用率分别为43.43%（43/99）、72.73%（72/99）及56.32%（49/87），1年总生计率为65.00%（26/40）。
2.2 不良反响及护理
81例患者中，放射性肺炎总发作率为20.99%（17/81），其间1～2级11例（13.58%），3～4级5例（6.17%），5级1例（1.24%），发作时刻首要会集在放疗后3个月到半年；呈现放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓按捺2例（2.47%）。随访过程中未发现患者呈现严峻心脏不良反响及肋骨骨折。
关于以上不良反响，医护人员均给予精心医治和护理。在院期间发作的不良反响，如放射性食管炎、骨髓按捺、胸痛，给予对症用药及健康宣教，必要时辅佐养分支撑、止痛医治；在放射性肺炎的处理上，除了在院期间调查咳嗽咳痰、呼吸等相关症状外，在出院后的随访中应予以侧重重视，引导患者奉告医务人员有无呈现相关不适，且及早干涉。经过以上医治护理，患者不良反响得到有用操控，均顺利完结放疗。
3 评论
3.1 SBRT医治肺癌的效果剖析
跟着科技的开展及知道的改变，放疗逐步成为肺癌的首要医治办法之一。传统的放射医治精确性欠佳，对肺部损害大，效果不抱负。SBRT经过图画引导确保了患者摆位的重复性及立体定向大切割放疗，靶方针定位精确，削减了并发症的发作，一起也减轻了患者经济负担，缩短了住院时刻，SBRT医治期间不良反响较少[3-8]。肖光莉[9]总结了近年来SBRT的临床运用现况：在前期肺癌的医治上，SBRT具有显着的优势，部分操控率（LC）高达90%以上；对其他高危要素，包含严峻兼并疾病（如COPD）、肺手术或放疗后肺癌、SBRT的效果和生计不受影响；而对高龄患者（年纪>80岁），运用SBRT医治后放射性肺炎的发作概率极低，仅少量患者发作肋骨骨折，无其他严峻不良反响；而关于肺寡搬运瘤，SBRT也相同获得较满足效果。易培强等[10]在体部立体定向放疗的放射生物学开展的总述中描绘，在器官不良反响方面，SBRT相关于惯例放疗，放射性肺炎的发作率更低。石远凯等[11]在2016版我国晚期原发性肺癌诊治专家一致中引荐，关于有广泛搬运的晚期NSCLC，当患者全身医治获益显着时，可以考虑选用SBRT医治残存的原发灶和（或）寡搬运灶。
亲近调查患者放疗反响，细心倾听患者主诉，及早发现问题并给予对症处理，能削减严峻不良反應的发作。本组患者在SBRT医治期间首要不良反响为放射性肺炎，大多为 1～2级，总发作率为13.58%（11例），少部分患者放疗后呈现胸壁痛苦、放射性食管炎、疲倦、骨髓按捺，但均为1～2级不良反响，耐受杰出。未发现患者呈现放疗后肋骨骨折及严峻心脏不良反响等并发症。综上，SBRT医治肺癌的效果得到必定。endprint
3.2 SBRT医治不良反响的护理
3.2.1 放射性肺炎 放射性肺炎重在防备，因而对入组患者采纳了相关防备性护理办法。放疗前细心收集病史，完结相关辅佐查看，关于一般状况差及兼并肺部疾病者，应紧密调查病况，监测咳嗽咳痰状况及肺部体征改变。辅导患者进行呼吸功用训练，教会其腹式呼吸及缩唇式呼吸办法，除惯例宣教辅导外，还将训练办法制作成生动形象的图片材料发放给患者，以便对照操练，赶快把握训练办法，抵达改进肺通气及换气状况、增强肺功用的意图。必要时放疗前15～30 min运用细胞防护剂氨磷汀打针液皮下打针，周一、周三、周五，1周3次（tiw）。少量患者在照耀2～3次后或许会呈现急性反响，表现为胸部轻度隐痛及少量咳嗽咳痰，偶有轻度发热。此刻应嘱患者留意保暖，防备受凉伤风，吸烟者戒烟；坚持呼吸道晓畅，辅导有用咳嗽促进排痰，必要时予雾化吸入医治，一起合作深呼吸，确保药液可以抵达肺安排底部，增强雾化效果，以削减放射性肺炎的发作或减轻放射性肺炎的严峻程度。一旦呈现胸闷气喘乃至呼吸困难时，遵医嘱予吸氧、大剂量激素医治，并联合运用抗生素。亲近调查患者临床反响，必要时先间断放疗，待症状操控后再康复医治。在本组患者中，放射性肺炎的发作首要会集在放疗后3～6个月，所以在随访过程中，护理特别重视患者呼吸体系症状，并使患者了解放射性肺炎前期或许呈现的症状，以做到前期发现，并及时催促患者来院复查点评，做到前期干涉，避免病变进一步开展。
3.2.2 放射性食管炎 食道受照耀后可呈现黏膜充血、水肿及炎症，并伴有胸骨后炙烤感及不同程度的吞咽痛苦，严峻者影响进食，患者简单发作负面心境，损失医治决心。所以医治前应短小精悍地向家族及患者介绍放疗知识、放疗过程中或许呈现的不良反响及留意事项，奉告患者对症医治后症状会改进，并非疾病开展信号，免除患者恐惧心理，添加医治决心。饮食上，加强辅导，鼓舞患者摄入高蛋白质、高维生素、高热量、简单消化的半流质饮食，忌粗纤维及坚固、油炸、影响性食物，宜细嚼慢咽，少吃多餐，食物温度操控在40℃左右。进食后坚持座位或半卧位15～30 min，避免食物反流加剧食管黏膜炎症。还应留意坚持口腔卫生，饭后饮温开水冲刷食管，坚持食管清洁。运用金银花、甘草等多味中药装备而成的汤剂口腔涂擦，2次/d，并鼓舞患者餐后及睡前刷牙，坚持口腔清洁。必要时遵医嘱给予康复新、金果饮口服促进黏膜成长及清热利咽医治。痛苦较重影响进食者，给予生理盐水100 mL+普鲁卡因20 mL+维生素B12 10 mg+地塞米松10 mg，餐前15～30 min缓慢吞服10 mL，每日3次。本组患者经以上医治及护理后，症状均好转，顺利完结放疗。
3.2.3 胸痛 放疗过程中，应亲近调查患者胸痛状况。向家族及患者奉告痛苦医治的必要性，避免发作“能忍则忍，尽量不必止痛片”及“吃止痛片会上瘾戒不掉”等过错认知。教会患者运用数字评分法，精确点评痛苦性质、痛苦程度及用药效果。一旦呈现痛苦，宜采纳患侧卧位，并削减患侧胸部活动。患者的主诉是痛苦点评的金规范，应根据患者主诉，依照三阶梯止痛准则给予药物止痛医治，并及时处理爆发痛。紧密调查用药不良反响，如厌恶吐逆、便秘、尿潴留、过度冷静及呼吸按捺等状况。遵医嘱防备性运用止吐、通便医治，结合中医护理办法艾盐包热敷中脘穴止吐、大黄粉神阙穴穴道贴敷通便医治。一旦呈现严峻不良反响，如呼吸按捺时，当即中止或酌情给予阿片类药物，予吸氧、痛苦激烈影响，静脉打针纳洛酮挽救。别的，也可结合深呼吸、听轻音乐、涣散留意力等辅佐疗法协助患者减轻痛苦，并安慰患者，嘱患者坚持心境达观、心境安稳，避免损失医治决心。
3.2.4 骨髓按捺 造血系統由于放射线的按捺效果，部分患者会呈现白细胞或血小板削减，放疗期间应定时复查血惯例。施行肺部立体定向放疗者，白细胞和血小板下降相对较少，一旦呈现下降应给予重组人粒细胞影响因子、重组人白介素针等药物对症医治，并调查有无畏寒、发热等感染症状，有无牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑及呕血黑便等出血症状，特别要重视头痛、头昏状况，谨防颅内出血。辅导患者加强养分摄入，进高铁、高蛋白、高维生素、易消化饮食。一起留意歇息，恰当训练，加强保暖，防备伤风，坚持病房环境清洁，留意个人卫生，削减人员探视。医护人员严格遵守无菌操作准则，避免穿插感染。白细胞严峻下降者进行维护性阻隔，病房予空气消毒，1日2次。血小板下降的患者，嘱其运用软毛牙刷刷牙，打针部位延伸按压时刻，避免剧烈活动，避免外伤出血。经精心医治和护理后，本组患者均未发作严峻感染或出血现象。
4 小结
SBRT是医治肺癌的有用手法，具有高精度、医治时刻短、并发症发作率低、安全可靠等长处[9-15]，对医治前期NSCLC[16，17]、肺部寡搬运灶[18，19]及部分晚期肺部恶性肿瘤患者的肺部病灶[20]安全且有用，其医治时刻短、放疗相关不良反响轻，进步了患者就医师活质量，减轻了患者经济压力，为肺部小体积恶性肿瘤放疗的新趋势。立体定向放射医治的适用人群、剂量核算、放射杀瘤机制、最佳剂量切割、不良反响及远期效果等问题仍待进一步研讨，以期更好地将SBRT运用于肺部恶性肿瘤患者的医治，进步肺癌患者效果及日子质量。其首要不良反响为放射性肺炎、放射性食道炎、胸痛及骨髓按捺，但程度根本较轻。护理工作中，应亲近调查并发症的发作状况，特别是放射性肺炎，并及时给予尽早对症处理，避免并发症的进一步开展。
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（收稿日期：2017-07-12）endprint