改进循环的药物有哪些 调脂，选对药物是要害
倪银星+刘华宝+许欣
据不彻底统计，我国血脂反常患者约1.6亿人。血脂反常对身体的有害是藏匿的、渐进和全身性的，常常缺少显着的临床症状，多在体检时发现。
血脂反常是指因为脂肪代谢反常，使人体血浆中一种或多种脂质的水平超越了正常规模。临床中，首要是看总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯这4项方针，若有1项及其以上的反常，即为血脂反常（编者注：“高血脂”已改称为“血脂反常”，是因为4个方针中总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高为反常，而高密度脂蛋白下降也为反常）。一般查看单上附有正常值，患者只需将自己的查看成果与其比照，即知道自己的血脂是否正常。
血脂反常是罹患冠心病、心痛苦和高血压等多种心血管疾病的高危要素，其直接危害是加快全身动脉粥样硬化的进程，过多的脂质可构成血黏稠度增高，当它们堆积于血管壁，构成粥样斑块，导致管腔狭隘，进而引起一系列与血管有关的并发症，发作如心痛苦、心肌梗死、心律失常等心血管方面疾病，或许比方脑梗死、脑缺血等脑血管方面的疾病，也可构成肾病和上、下肢坏疽，使患者致残乃至致死，严峻影响日子质量和生命安全。
有些人体检往后，拿着体检单给医师看，“医师，我的血脂不正常，是不是要开调血脂的药？”医师说，“你这种状况不需求用药，回去好好留意饮食，多运动，减减体重，你的血脂就降下来了。”而有的患者，查看单上成果只比正常值超出很小的份额，医师却要开调脂药处方，而且重复叮咛，必定要准时吃，坚持吃，并定时复查。
为何同样是反常，“待遇”却不相同呢？这是许多人的疑问。对此，第三军大学隶属第三医院高血压内分泌科倪银星副教授解释道，调脂药都有一个血脂值方针，而不同病况的人，方针又不相同。比方，关于没有其他疾病的单纯的血脂反常患者，一般低密度脂蛋白高于3mmol/L（毫摩尔/升）时，就应考虑运用调脂药。而本身就有高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高于2mmol/L的时分就要考虑运用调脂药。
现在，调脂药的品种有十余种，临床常见的是他汀类、贝特类、胆固醇肠道吸收按捺剂和烟酸类等。怎么选用，需求看血脂是哪个或哪几个方针反常。
胆固醇反常——首选他汀类
胆固醇分为高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，他汀类首要是下下降密度脂蛋白这种“坏胆固醇”。那么，何时选用他汀类调脂药呢？
一般来说，单纯的血脂反常患者，低密度脂蛋白高于3mmol/L时，就应考虑运用他汀。而本身就有高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高于2mmol/L的时分就要考虑运用他汀。这是因为低密度脂蛋白的升高，会促进动脉硬化的发作。而这些并发症又是动脉硬化的高发要素。调脂方针，单纯的血脂反常应将低密度脂蛋白操控3mmol/L以下；兼并有高血压等疾病的患者，应将低密度脂蛋白操控在2mmol/L以下。
为什么运用他汀类药必定要着重将胆固醇分为高密度脂蛋白和低密度脂蛋白来看呢？这是因为胆固醇反常状况或许有3种状况：
一是高密度脂蛋白下降，低密度脂蛋白不变，总胆固醇下降；
二是高密度脂蛋白不变，低密度脂蛋白升高，总胆固醇升高；
三是高密度脂蛋白下降，低密度脂蛋白升高，总胆固醇或许升高，或许不变，或许下降。
他汀类作为调脂药，首要作用是下下降密度脂蛋白，顺带升高高密度脂蛋白。也就是说，它升高高密度脂蛋白的才能对错常有限的。
国内已上市的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。己完结临床试验的有瑞舒伐他汀，正在进行临床研讨的有匹他伐他汀。其间，又分为天然化合物（如辛伐他汀、普伐他汀）和彻底人工组成化合物（如氟伐他汀、阿托伐他汀）。每一类他汀都有许多厂家出产，商品名也林林总总。患者在看药物说明书的时分，看到成分有“他汀”字样，即可知道这是调脂的药物。
他汀类调脂药，其作用有强效的，也有比较缓慢的。这首要表现在他汀类的剂量、类型上。详细选用请听主诊医师的定见，患者不能够随意换药、改剂量乃至停药。
运用他汀时应留意安全用药。美国食品药品监督管理局在2012年同意了一切他汀类药物标签的改变，正告患者服用这些药物时，会有潜在的血糖增高和患有糖尿病以及回忆损失的危险，并提出约束辛伐他汀80毫克的运用，因为这一剂量将添加肌肉危害的危险（编者注：拜见本刊2013年第二期第34页文章《他汀：调脂“主力”遇危情》）。
甘油三酯增高——首选贝特类
血脂反常的别的一种状况就是甘油三酯的反常。甘油三酯反常首要用药是贝特类。
贝特类调脂药是苯氧芳酸类调脂药。其大都药物的译名中含有“贝特”二字，如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等，故将此类调脂药物称之为贝特类调脂药。此类药物口服后简单被肠道吸收，服药1～2小时后即可在血液中测得其药物浓度。它们可经过增强脂蛋白酯酶的活性加快脂蛋白的分化，一起也能削减肝脏中脂蛋白的组成，然后调理血脂。这类药物的杰出作用是显着下降甘油三酯。
研讨标明，贝特类调脂药除了首要经过纠正血脂反常来发挥抗动脉粥样硬化作用之外，还能经过避免血液凝结、促进血栓溶解、削减动脉粥样硬化性炎症等调脂外的途径来发挥抗动脉粥样硬化作用。在临床上，此类药物常用于动脉粥样硬化的防备和医治。
那什么时分开端用贝特类药？
当甘油三酯大于1.7mmol/L，首要要重视患者近期的饮食状况，以及是否有糖尿病等状况。这是因为近期饮食，特别是有大鱼大肉、喝酒等状况对甘油三酯的影响很大。一般来说，经过饮食、运动的调理，甘油三酯能够下降下来。若有糖尿病，饮食正常，血糖高，那么可用降糖药，甘油三酯一般也会降下来。
当甘油三酯大于4mmol/L，不论胆固醇是否增高，则首要用贝特类降甘油三酯。为什么？因为甘油三酯过高，会诱发胰腺炎，而胰腺炎的死亡率较高。本着先救命再看病的准则，须首要将甘油三酯降下来，因而，要首要选用贝特类调脂药。endprint
事实上，胰腺炎与甘油三酯是相互影响的。若从前有过胰腺炎的患者，应特别留意甘油三酯的状况，因为胰腺炎康复后，胰腺中消化甘油三酯的酶仍是有所削减，简单构成甘油三酯的增高。反过来，甘油三酯的增高又会诱发胰腺炎。当甘油三酯小于4mmol/L的时分，假如发现胆固醇也高，能够启用他汀类药物。
“管不住嘴”——用胆固醇肠道吸收按捺剂
胆固醇肠道吸收按捺剂，望文生义就在肠道中按捺人体对胆固醇的吸收，然后削减血液内的胆固醇含量。这类药可一起下降胆固醇和甘油三酯，最常用于“管不住嘴”的血脂反常患者，以及联合用药的时分。
有些患者因为性情或日子方式，在“管住嘴”这一个医治办法中，即便尽最大努力也不能到达低脂、低热量等膳食结构，这个时分能够选用胆固醇肠道吸收按捺剂（依折麦布），协助患者补偿胆固醇吸收高的缺点。
别的，此类药有一个显着的优势就是肝毒性小。因而，若运用他汀或贝特类调脂作用欠好，增大这两类药物的剂量又或许会增大肝脏毒性反响，此刻可联用胆固醇肠道吸收按捺剂，然后到达既添加调脂作用，又不添加肝脏毒性反响的作用。临床研讨标明，联用胆固醇肠道吸收按捺剂可添加他汀和贝特类药物的耐受性和安全性。
烟酸及其衍生物 前史老药受创
烟酸类药物属B族维生素，当用量超越其作为维生素作用的剂量时，可有显着的调脂作用。20世纪50年代，烟酸作为调脂药应用于临床，首要包含缓释烟酸和烟酸衍生物。缓释烟酸的一个最大作用是可升高高密度脂蛋白，且作用相对其他调脂药更好。现在临床上运用烟酸也多选用联合用药，用于病况较杂乱的患者，如对难以操控的糖尿病血脂反常患者，和他汀联用，协同下下降密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯，并可用时升高高密度脂蛋白。此种联用，可减小他汀的用量，下降他汀带来的不良反响（编者注：拜见本刊本年2月刊第42页《他汀年代，勿忘烟酸》一文）。
不过据发表，最新的研讨成果标明，缓释烟酸复方制剂（缓释烟酸/拉罗匹仑）可显着添加不良反响，导致糖尿病并发症、新发糖尿病、肌病及肌溶解、严峻感染及出血危险的大幅度添加，该药已经在欧洲撤市。这对烟酸在调脂用药的位置是很大的冲击，但因为现在我国这方面的运用相对较少，所以影响也比较小。
用药答疑
问：他汀和贝特能够联用吗？
答：他汀类和贝特类联用会大大添加两类药的不良反响，特别是更简单构成肝脏的毒性反响，添加横纹肌溶解症的发作率。因而，准则上两者不联合用药。临床上也有联合用药的状况，但在剂量的把握和不良反响的监测方面都必须特别当心，这归于专业性十分强的用药，关于非医学工作者乃至非专科医务人员都是很难掌控的。
问：他汀类和贝特类有什么不良反响？
答：一般的不良反响如头晕、腹泻等，多可习惯。比较严峻的不良反响，一是对肝功能的影响；二是横纹肌溶解症（横纹肌溶解症首要是肌肉遭到损害，轻症患者可呈现不同程度的全身性肌肉痛苦、无力和跛行，最常见的小腿痛。重症患者则可呈现四肢瘫痪和呼吸困难等）。但这两种不良反响发作率都很低。以倪银星副教授几十年的用药经历来说，几万例用药中仅有2例发作横纹肌溶解症，严峻的肝功能反常也不超越5例。
肝功能反常一般经过停药和保肝医治可得到缓解。横纹肌溶解症轻症患者停药后，肌肉痛苦可在数日至数月内减轻和消失，但肌无力消失一般较慢（最长者可在一年以上）。如呈现肢体瘫痪、呼吸困难、心肾功能受损，提示病况严峻，康复一般更慢，如处理不妥和不及时乃至可要挟患者安全。
问：怎么最大程度地避免调脂药的不良反响？
答：严峻不良反响在正常剂量、合理科学用药时发作率是很低的。而相对简单发作不良反响的多见于：1.剂量过大，特别是一起服用他汀和贝特两类药物的患者；2.一起服用酮康唑、环孢菌素A、烟酸、左旋甲状腺素和红霉素等药物的患者；3.正患有肌炎或肌病的患者；4.酗酒和啃咬海洛因者。
因而，防备就需：1.进步警惕性和加强防备性。一是用药前肝功能反常，转氨酶高于正常的2倍以上，不能运用他汀类和贝特类药；二是用药前肝功能是正常，或在正常的2倍以下，用过他汀或贝特类药物后，转氨酶超越正常值两倍以上，则当即停用他汀类药和贝特类药；三是要留意是否有小腿痛苦的状况，服药一个月后要复查肝功能，一旦发现反常状况，及时就医，医师会依据状况采纳停药、换药、剂量调整等办法；2.药量（特别是服药初期）一般不宜过大，不要一起服用上述两种调脂药物；3.不要一起服用上述酮康唑等类药物。
问：吃调脂药后多久需求复查血脂？
答：饮食与非调脂药物医治3～6个月后，应复查血脂水平，如能到达要求即继续医治，但仍须每6个月至1年复查1次，如继续到达要求，每年复查1次。药物医治开端后4～8周复查血脂及肝功能和肌酸磷酸激酶（防备横纹肌溶解症的呈现），如能到达方针值，逐渐改为每6～12个月复查1次；如开端医治3～6个月复查血脂仍未到达方针值，则调整剂量或药物品种，或联合药物医治，再经4～8周后复查。到达方针值后延伸为每6～12个月复查1次。
问：血脂化验单上胆固醇方针正常了，是否就可削减调脂药剂量或停药？
答：在高血压的医治过程中，当血压长时刻安稳后，即可试行削减药物剂量和品种，以最少的药物和尽或许低的剂量保持方针血压。
而关于调脂药来说，现在并没有依据标明血脂合格后减量或停药的可行性。合格后减量往往会引起血脂反弹，一起，减量也简单不坚定患者坚持调脂医治的信仰，不利于长时刻作用的保持。降胆固醇医治是为了对立和防备动脉粥样硬化，防备心梗和中风。因而降胆固醇医治是继续性、长时刻性的，只需没有特殊状况发作，如严峻的或不能耐受的不良反响，不该削减调脂药特别是他汀的用量。
当然，临床实际操作中，也应该详细状况详细分析，调脂药减量必定要以血脂合格为条件，在此基础上，要定时监测血脂状况，一旦超支就应用回原剂量。
【编后】调脂药的针对性很强，有这样或那样的不良反响，在用量和选用药效的强弱、用药继续时刻、停药机遇等方面都有严厉的临床方针。患者不能自行想当然用药，不然不光没有到达调脂作用，还或许延误或加剧病况。别的，不管中医、西医，在面临血脂反常的时分，都发起要“管住嘴、迈开腿”。管住嘴，一是吃得要恰当少，发起七分饱；二是饮食结构要合理，恰当多吃蔬菜、生果，关于肉类，宜少红肉多白肉，油分极高的火锅、麻辣烫、卤菜等应尽或许地不吃或少吃。迈开腿，一是运动量要够，年轻人要出汗，年岁大一点的轻轻出汗，并依据本身的身体状况进行合理地调整。二是继续时刻要比正常人长，主张每天有1～2小时的运动时刻。endprint