特重型颅脑损害有救 每搏量变异度猜测重度颅脑损害患者容量反响性的价值
李彤 殷琪琦 王斌 郑勇 潘雷杰
[摘要] 意图 探討重度颅脑危害患者进行液体医治时每搏变异度（SVV）对容量反响性的猜测价值。 办法 选取本院重症医学科于2014年6月～2016年5月间收治的重度颅脑危害患者47例作为研讨方针。一切患者在均匀动脉压（MAP）继续低于80 mmHg时，以250 mL生理盐水于10 min内输注结束，并别离于液体医治前后丈量各项血流动力学参数。根据液体医治前后心排指数（CI）添加（ΔCI≥15%）的患者作为有反响组，共26例，将ΔCI<15%的患者作为无反响组，共21例。别离对MAP、中心静脉压（CVP）、SVV、心率（HR）、每搏输出量（SV）、每搏输出量指数（SVI）和ΔCI进行相关性研讨，并经过受试者作业曲线（ROC）点评MAP、CVP、SVV、HR、SV、SVI猜测容量反响性的价值。 成果 有反响组和无反响组患者的年纪、性别、GSC评分、APACHEⅡ评分等一般材料比较，差异均无统计学含义（P>0.05）。液体医治前有反响组的SVV高于无反响组，其差异有高度统计学含义（P<0.01），其他各项方针MAP、CVP、CO、CI、HR、SV、SVI比较，差异均无统计学含义（P>0.05）；液体医治前SVV与ΔCI呈直线相关（r=0.767，P=0.000）；CVP、MAP、HR、SV、SVI与ΔCI无显着相关（r=-0.146，P=0.326；r=0.140，P=0.346；r=-0.028，P=0.851；r=-0.138，P=0.354；r=-0.191，P=0.199）；SVV曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV12.5%为切点猜测重度颅脑危害患者容量反响性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%。 定论 SVV可用于点评重度颅脑危害患者的容量反响，作为辅导容量医治的方针。
[要害词] 重度颅脑危害；每搏变异度；容量反响；液体医治
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）27-0004-04
Value of stroke volume variation in predicting the volume responsiveness of patients with severe craniocerebral injury
LI Tong2 YIN Qiqi2 WANG Bin2 ZHENG Yong2 PAN Leijie2
1.Department of Emergency， the First Hospital Affiliated to Zhejiang University， Hangzhou 310000， China； 2.Department of ICU， Anji County Third Peoples Hospital in Zhejiang Province， Anji 313300， China
[Abstract] Objective To investigate the predictive value of stroke volume variation （SVV） on volume responsiveness in the patients with severe craniocerebral injury during fluid therapy. Methods A total of 47 patients with severe craniocerebral injury who were admitted to the Department of ICU in our hospital from June 2014 to May 2016 were selected as the study subjects. All patients were given infusion of 250 mL normal saline within 10 min when the mean arterial pressure （MAP） was lower than 80 mmHg continuously. The hemodynamic parameters were measured before and after fluid therapy. A total of 26 patients whose CI was increased（ΔCI≥15%） before and after fluid therapy were selected as the response group. A total of 21 patients with ΔCI<15% were selected as the non-response group. The correlation between MAP， central venous pressure （CVP）， SVV， heart rate （HR）， stroke volume （SV）， stroke volume index（SVI） and ΔCI were studied. The values of MAP， CVP， SVV， HR， SV， SVI in predicting the volume responsiveness were evaluated through the receiver operating characteristic curve （ROC）. Results There were no statistically significant differences in general data such as age， gender， GSC score and APACHEⅡ score between response group and non-response group （P>0.05）. SVV in the response group was higher than that in the non-response group before fluid therapy， and there was statistically significant difference（P<0.01）. There were no statistically significant differences in MAP， CVP， CO， CI， HR， SV， SVI and the other indexes （P>0.05）； there was a linear correlation between SVV and ΔCI before fluid therapy（r=0.767， P=0.000）； CVP， MAP， HR， SV， SVI and ΔCI were not significantly correlated（r=-0.146， P=0.326； r=0.140， P=0.346； r=-0.028， P=0.851； r=-0.138， P=0.354； r=-0.191， P=0.199）. The area under the SVV curve was 0.885（95%CI 0.792-0.976， P=0.000）. The sensitivity of predicting volume responsiveness was 76.9% and the specificity was 76.2% in patients with severe craniocerebral injury with SVV 12.5% as the point of contact. Conclusion SVV can be used to assess the volume responsiveness of the patients with severe craniocerebral injury and can be used as an indicator of guiding volume therapy.endprint
[Key words] Severe craniocerebral injury； Stroke volume variation （SVV）； Volume responsiveness； Fluid therapy
重度颅脑危害（severe carniocerebral injury）是一种急危重症，短期内死亡率高达36.8%～64.3%[1]，多兼并有多发伤，低血压和休克也较为常见[2]。重度颅脑危害患者的前期液体办理极为重要，不规范的液体医治会添加患者的病死率[3]。因而，需求找到一种能够有用指示重度颅脑危害患者中液体复苏医治的反响性生理方针，并以此为根据随时调整液体医治计划。每搏变异度（SVV）是判别机体对液体医治反响性的一个新方针，具有猜测循环体系对液体反响性的才能，被广泛运用于感染性休克[4]、失血性休克[5]、围手术期液体办理[6]等范畴，但在重度颅脑危害患者的液体办理中运用较少。故本文针对此进行研讨，评论每搏变异度在重度颅脑危害患者液体医治中对容量反响性的猜测价值，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
接连选取本院重症医学科于2014年6月～2016年5月间收治的重度颅脑危害患者47例，其间，男33例，女14例，均匀年纪（59.2±19.2）岁。
归入规范：（1）契合重度颅脑危害确诊规范[7]；（2）无心律失常；（3）需运用机械通气。
扫除规范：（1）穿刺部位严峻烧伤或感染；（2）股动脉移植、腹主动脉瘤患者；（3）存在心内分流、主动脉夹层、主动脉狭隘、返流及肺叶切除。
1.2 研讨办法
悉数患者机械通气形式均选用VCV，潮气量10 mL/kg，呼气末正压（PEEP）6～8 cmH2O，吸入氧浓度（FIO2）≤0.6，一切患者均予以冷静镇痛医治，SAS评分1～2分。经家族签署知情赞同书后均别离留置颈内或锁骨下深静脉导管及股动脉导管，衔接压力传感器及脉息指示接连心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）模块（飞利浦公司，美国）。紧密调查患者生命体征，若患者均匀动脉压（MAP）继续低于80 mmHg，予以250 mL生理盐水注射液于10 min内输注结束。一切患者均别离于液体医治前后进行经心肺热稀释丈量各项血流动力学参数。根据液体医治前后心排指数（CI）添加（ΔCI≥15%）的患者作为有反响组，共26例，将ΔCI<15%的患者作为无反响组，共21例。
1.3 调查方针
别离于液体复苏前跋文錄一切患者MAP、CVP、CO、CI、SVV、HR、SV、SVI等血流动力学方针，对一切患者于液体复苏前行急性生理学和缓慢健康状况（APACHEⅡ）评分及GCS评分。
APACHEⅡ评分规范[8]：APACHEⅡ由三部分组成，即急性生理学评分（APS，共12项生理参数）、年纪评分（44～75岁，别离为0～6分）、缓慢健康评分。急性生理评分为各项评分归纳，缺项视为正常，为0分。
GCS评分规范[9]：归纳睁眼反响、言语反响、肢体运动点评得分，总得分值越高，提示认识状况越好，14分以上归于正常状况，7分以下为昏倒，昏倒程度越重者的昏倒指数分数越低，3分提示脑死亡或预后极差。
1.4 统计学办法
选用SPSS 23.0软件进行统计剖析，计量材料用（x±s）表明，组间比较行独立样本t查验； 计数材料用频数和百分率表明，行χ2查验，相关性选用Pearson相关剖析；用受试者作业特征曲线（ROC曲线）剖析液体医治前MAP、CVP、SVV、HR、SV、SVI与容量反响性的联系，以 P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者的一般材料比较
本研讨共归入47例重度颅脑危害机械通气医治患者，液体医治有反响组和无反响组患者的年纪、性别、GCS评分、APACHEⅡ评分等一般材料比较，差异均无统计学含义（P>0.05），见表1。
2.2两组液体医治前各项血流动力学方针比较
两组患者液体医治前各项血流动力学方针提示，有反响组SVV高于无反响组，其差异有高度统计学含义（P<0.01），其他各项方针MAP、CVP、CO、CI、HR、SV、SVI比较，差异均无统计学含义（P>0.05），见表2。
2.3 SVV与ΔCI的相关性剖析
液体医治前CVP、MAP、HR、SV、SVI和ΔCI的相关性剖析成果显现，SVV和ΔCI呈直线相关（r=0.767，P=0.000），见封三图1。CVP、MAP、HR、SV、SVI与ΔCI无显着相关性（r=-0.146，P=0.326；r=0.140，P=0.346；r=-0.028，P=0.851；r=-0.138，P=0.354；r=-0.191，P=0.199）。
2.4 ROC曲线剖析成果
SVV曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV12.5%为切点猜测重度颅脑危害患者容量反响性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%，其他CVP、MAP、HR、SV、SVI的曲线下面积别离为0.527（95%CI 0.358～0.697，P=0.748）、0.564（95%CI 0.397～0.731，P=0.454）、0.492（95%CI 0.324～0.660，P=0.923）、0.408（95%CI 0.238～0.578，P=0.285）、0.432（95%CI 0.263～0.602，P=0.429），见封三图2。
3 评论
重度颅脑危害后并发颅内出血、继发性脑水肿及颅内压升高，脑灌注压下降，脑血流削减，脑安排缺血缺氧，并致不可逆危害，低血压和休克将加重这一病理生理进程。在重度颅脑危害急性期经过及时精确的监测，前期制定合理的液体办理方针，敏捷康复和保持机体有用的循环血量，改进脑灌注压，减轻脑部的继发性危害，是抢救急性期重度颅脑危害患者生命的要害。容量缺乏或容量过负荷均会影响重度颅脑危害患者的预后，所以点评容量反响性显得尤为重要[10]。endprint
SVV是运用于液体办理的一种动态参数，冷静条件下采纳彻底机械通气操控呼吸的患者，其心与肺的交互作用影响SVV动态参数，该动态参数在辅导液体医治方面价值显着，显着优于传统运用较多的静态指数（如CVP、PCWP等），已被多项临床研讨证明[11-14]。有研讨[15]运用PICCO体系对医院ICU 48例重症患者进行研讨，发现以SVV≥12%点评患者容量反响性，其特异度为85%，灵敏度为77%。也有研讨[16]发现SVV为15.5%时，猜测容量反响性进程的特异性与灵敏度别离为80%与84.6%。这些研讨提示SVV关于猜测容量反响性具有较高的灵敏度和特异性，运用效果显着。SVV由PICCO测定，指在一个呼吸周期中左心室SV的变异度，反映的是胸腔内压力改动引起的回心血量改动，进而导致SV改动。其发生机制是正压通气时，胸腔内继发性压力改动导致SV在吸气时升高，呼气时下降。血容量缺乏时，SV在呼气时相关于吸气时的下降起伏增大，导致SVV的数值增大[17-18]。SVV被认为是容量反响性的杰出猜测方针，在猜测机体对补液的反响性方面敏感性和特异性较高。
在本研讨中，补液前SVV与ΔCI的改动呈直线相关（r=0.767，P=0.000），能较方便地猜测重度颅脑危害患者的容量反响性。而补液前CVP、MAP、HR、SV、SVI等方针与ΔCI相关不显着，难以反映患者对液体医治的反响。本次研讨中补液前SVV的ROC曲线下面积为0.885（95%CI 0.792～0.976，P=0.000），以SVV 12.5%为切点猜测重度颅脑危害患者容量反响性的敏感度为76.9%，特异度为76.2%，显着优于CVP、MAP、HR、SV、SVI等方针。而且SVV能实时动态地反映容量及血流动力学的改动，所以尤为合适重度颅脑危害患者的液体办理。
当然，SVV猜测容量反响性也有必定的局限性：（1）机械通气潮气量的设置对SVV也有显着的影响[19-20]；（2）心律失常時SVV无法精确反映循环体系液体敏感性及容量状况，因心律失常自身就能使SV变异程度增大；本研讨运用冷静镇痛及VCV机械通气的办法，将患者潮气量操控在10 mL/kg，一起剔除了心律失常的患者，最大极限地进步研讨成果的精确性。关于临床实践运用进程中难以达到上述条件的重度颅脑患者的液体办理及容量反响性的点评仍是一个难题。别的，经过SVV对重度颅脑危害患者进行液体办理对其预后有无影响尚不清晰，需进一步研讨。
综上所述，在重度颅脑危害患者中，能够选用SVV对其液体复苏医治中的反响性进行猜测，对液体复苏医治进行动态辅导，具有较高的临床运用价值；而CVP、MAP、HR、SV、SVI等方针则难以猜测补液反响。
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（收稿日期：2017-07-21）endprint