妊娠细胞滋补疾病 妊娠滋补细胞肿瘤阴道搬运13例临床剖析
陈盼 胡旻 邵明君
[摘要] 意图 评价妊娠滋补细胞肿瘤阴道搬运患者的临床表现、医治办法及效果。 办法 挑选1991年8月～2015年8月我院妇科收治的13例妊娠滋补细胞肿瘤阴道搬运患者临床材料进行研讨。 成果 腐蚀性葡萄胎和绒毛膜癌阴道搬运的发作率别离为8.9%和8.2%，其间7例发作破溃大出血。医治办法选用以5-FU为主的联合化疗或EMA-CO计划化疗，7例大出血患者进行阴道填塞，另3例大出血患者因填塞效果差行挑选性动脉栓塞术。13例中12例经1～8个阶段的化疗后，取得彻底缓解，经定时随访，无复发痕迹，1例兼并脑搬运化疗期间因耐药病况恶化逝世。定论 以5-FU为主的联合化疗、部分打针5-FU是医治妊娠滋补细胞肿瘤阴道搬运的有用办法。挑选性盆腔动脉栓塞术关于难以操控的搬运结节大出血具有重要的临床医治价值。
[关键词] 妊娠滋补细胞肿瘤；阴道搬运；栓塞；化疗
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）23-0062-04
[Abstract] Objective To evaluate the clinical manifestation， treatment and efficacy of gestational trophoblastic cancer patients with vaginal metastases. Methods The clinical data of 13 gestational trophoblastic cancer patients with vaginal metastases admitted in our hospital from August 1991 to August 2015 were analyzed. Results The incidence of vaginal metastasis in invasive hydatidiform mole and choriocarcinoma was 8.9% and 8.2%， respectively， of which 7 cases had ulceration hemorrhage. 5-FU-based combination chemotherapy or EMA-CO chemotherapy were used as treatment methods. 7 patients with massive bleeding were treated with vaginal tamponade. Another 3 cases of massive bleeding underwent selective arterial embolization due to the poor effect of tamponade. 12 of 13 cases got complete remission after 1 to 8 courses of chemotherapy， and had no signs of recurrence after regular follow-up.1 case with brain metastases during chemotherapy died due to drug resistance and the condition deterioration. Conclusion 5-FU-based combination chemotherapy with local injection of 5-FU is an effective method for the treatment of vaginal metastasis of gestational trophoblastic tumor. Selective pelvic arterial embolization has an important clinical value for uncontrolled metastatic nodular hemorrhage.
[Key words] Gestational trophoblastic tumor； Vaginal metastasis； Embolization； Chemotherapy
妊娠滋養细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是来源于胎盘滋补细胞的疾病，成长快，血行搬运敏捷，是妇科恶性程度较高的肿瘤[1]。GTN首要包含腐蚀性葡萄胎（invasive mole，IM）、绒毛膜癌（choriocarcinoma，CC）、胎盘部位滋补细胞肿瘤和上皮样滋补细胞肿瘤[2]。阴道是GTN中常见的搬运部位，当阴道搬运灶破溃大出血经常非常凶狠[3]。对阴道搬运的首要医治办法仍为静脉化疗，部分打针5-FU、阴道填塞及挑选性动脉栓塞术已成功用于医治GTN阴道搬运。本研讨对我院13例GTN患者临床材料进行回忆性剖析，旨在评论GTN患者阴道搬运临床表现、医治办法及效果等。现报导如下。
1目标与办法
1.1 研讨目标
本研讨目标选自1991年8月～2015年8月间我院妇科收治的GTN阴道搬运患者13例。当选规范：IM和CC的确诊规范参考文献[4]，在子宫肌层内或子宫外搬运灶中，见到绒毛结构确诊为IM，未见绒毛结构确诊为CC，以及妇科查看时发现阴道壁有凸起肿物或紫蓝色结节考虑GTN阴道搬运，归入该研讨。
1.2 一般材料
13例中CC 5例，IM 8例。最小21岁，最大65岁，均匀29.7岁。均匀孕次2.5次，均匀产次0.8次。世界妇产联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期（2000年）[5]：Ⅰ期0例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。8例IM中7例（87.5%）继发于葡萄胎，1例（12.5%）继发于流产，5例CC中3例（60.0%）继发于流产，2例（40.0%）继发于葡萄胎。10例有病理证明（2例为CC，8例为IM），其间8例为刮宫标本，2例为切除或活检的阴道搬运结节标本。
1.3 治療办法
1.3.1 全身化疗 本研讨均选用5-FU为主的单药或多药联合化疗（5-FU+KSM）联合化疗和EMA-CO计划静脉化疗，阶段数目1～8个不等。
1.3.2 挑选性动脉栓塞 本研讨中3例因搬运灶破溃大出血行挑选性动脉栓塞术。栓塞时依据所见的出血部位动脉供血状况运用弹簧圈和明胶海绵对髂内动脉、阴部内动脉、闭孔动脉或子宫动脉进行栓塞止血。出血得到有用操控。
1.3.3 其他医治 4例患者行阴道搬运灶部分打针5-FU，7例行阴道填塞术。
1.4 预后评分
依据GTN的FIGO（2000年）预后评分规范[6]，13例患者入院时的预后评分为2～13分，均匀（5.38±3.28）分。其间，低危患者（<7分）7例[54%（7/13）]，高危患者（≥7分）6例[46%（6/13）]。
1.5 辅佐查看
一切患者均行血人绒膜促性腺激素（HCG）检测、盆腔超声（必要时行盆腔CT）、肺部 CT或肺部X线查看，必要时行头颅或腹部CT查看。
2 成果
2.1 妊娠滋补细胞肿瘤发作率状况
1991年8月～2015年8月，我科共收治IM 90例，CC 61例，IM及CC阴道搬运的发作率别离为8.9%和8.2%。
2.2 其他脏器搬运状况
6例患者兼并有其他脏器的搬运，兼并肺搬运4例，宫旁搬运2例，脑搬运1例，其间一起发作肺和宫旁搬运1例。
2.3 搬运灶发现时刻
IM患者从末次妊娠停止到发现阴道搬运的时刻较短，2例在葡萄胎未铲除前发现，2例在6个月以内，1例6个月～1年。CC阴道搬运发现的时刻相对较长，4例在6个月以内，2例6个月～1年，1例1～2年，1例2～3年。
2.4搬运灶特色
搬运灶常为紫蓝色结节。阴道搬运13例中6例为阴道内多发搬运结节。单发结节7例中，坐落阴道下段5例，坐落前壁2例。搬运结节小者仅有0.6 cm，大者则约为6 cm。
2.5 临床表现
未决裂、较小的阴道搬运结节多无临床症状，大的、多发的阴道搬运结节易破溃出血。一旦搬运结节破溃，发病急、出血凶狠，且重复发作易引起细菌感染。阴道搬运13例中7例阴道搬运结节破溃，3例重复大出血，其间1例发作失血性休克。破溃的结节中6例为多发结节，另1例单发结节直径均大于3 cm。
2.6 临床效果状况
本研讨GTN阴道搬运患者中，12例在经过1～5个阶段的化疗后，阴道搬运灶均彻底吸收或留传瘢痕安排。1例患者兼并脑搬运，化疗第2个阶段阴道搬运灶衰退，但化疗期间耐药病况恶化逝世。3例GTN阴道搬运并发出血患者经挑选性盆腔动脉栓塞及全身静脉化疗后，不只出血得到有用操控，且复查血HCG值均在30～40 d康复正常，阴道搬运灶化疗第2～3个阶段衰退，子宫均在半年内康复正常。彻底缓解的12例经定时随访（最长达8年），未发现复发痕迹。
3 评论
3.1 GTN阴道搬运的临床特色
妊娠滋补细胞肿瘤是一种高度恶性的妇科肿瘤，具有较早经过血行分散的特色，阴道是GTN中仅次于肺的第2常见搬运部位，据文献报导其发作率为11%[7]。本研讨，绒癌和腐蚀性葡萄胎阴道搬运的发作率别离为8.2%和8.9%。腐蚀性葡萄胎发作阴道搬运的时刻较绒癌相对较早，大部分发作在半年之内[8]。阴道搬运常发作于阴道前壁、尿道下，搬运灶多为静脉搬运灶，阴道静脉丛丰厚并缺少静脉瓣膜，且安排较脆，故大或多发的搬运灶较易破溃出血，且常有出血量多而凶狠、难以操控且易重复发作的特色。可当即致患者休克，乃至逝世。
3.2 GTN阴道搬运的医治
GTN是一类对大剂量化疗比较灵敏的妇科肿瘤，在临床上传统医治办法是静脉化疗[9]，因为大剂量化疗药物的使用，使妊娠滋补细胞肿瘤的治好率可达80%～90%，是少量可治好的实体肿瘤之一[10]。
GTN阴道搬运比较罕见，医治办法首要为静脉化疗，依据其搬运部位及其他要素进行FIGO分期和WHO预后评分[6]，可分为低危和高危，别离选用单一药物化疗或联合化疗，预后较好。本文依据患者评别离离行以5-FU为主的单药或多药联合化疗（5-FU+KSM）联合化疗和EMA-CO计划静脉化疗。关于高危型GTN，现在世界上广泛使用的化疗计划仍是EMA-CO计划[11-14]。北京协和妇产医院选用5-FU为主的多药联合静脉化疗及5-FU单药医治GTN阴道搬运，也取得了满意的效果[15]。本研讨中连续以5-FU为主的联合化疗及（或） EMA-CO计划化疗。其间13例患者有12例经1～8个阶段的静脉化疗后，彻底缓解，经定时随访，无复发痕迹，1例化疗期间耐药病况恶化逝世，13例中8例患者阴道搬运灶在化疗的1～3个阶段后彻底消失或仅残留瘢痕安排，4例患者阴道搬运灶吸收较慢，阴道部分打针5-Fu加快其吸收，均在化疗的第4～5个周期彻底消失。标明以5-FU为主的联合静脉化疗及5-FU单药仍是医治GTN阴道搬运的简略有用办法。
文献报导，妊娠滋补细胞肿瘤具有极强的亲血管性，常可深化子宫肌层腐蚀血管壁至动静脉瘘构成，容易发作原发灶子宫穿孔大出血，或搬运灶（如肺、阴道搬运瘤）决裂大出血，危及患者生命[16]。关于阴道搬运大出血患者，可行阴道填塞压榨止血，本文7例大出血患者行阴道填塞纱布止血，4例患者（病灶为多发，多坐落阴道顶端，直径小于3 cm）次日取出阴道纱布，妇科查看阴道搬运灶已无显着出血，不再填塞纱布，持续化疗；1例大出血患者（病灶坐落阴道下段，直径6 cm）不断替换阴道纱布，仍有很多流血，呈现休克，急诊行动脉栓塞术；另2例患者（病灶为多发，多坐落阴道下段，直径小于3 cm）次日取出阴道纱布，见搬运灶外表仍有活动性出血，阴道填塞效果欠安，改行动脉栓塞术。由此可见，坐落阴道顶段的小于3 cm的病灶填塞纱布压榨止血效果较好，应活跃行阴道填塞；而阴道下段弹性较阴道顶端差，坐落下段及大于3 cm的病灶，出血较阴险，纱布填塞压榨止血效果差，需考虑动脉栓塞术。近年来挑选性动脉栓塞术已在妇产科常见的急性出血病灶中广泛使用，具有伤口小、止血快、易操作，削减术后并发症，且能够满意患者保存子宫生殖功用的要求[17]，尤其是关于那些病况危重难以耐受手术的大出血患者，动脉栓塞术简直成为专一的挑选[18]。张晓波等[19]报导，挑选动脉栓塞术可有用的医治滋补细胞肿瘤原发灶或搬运灶引起的大出血，对难以操控的搬运灶大出血有重要的医治价值，并对全身静脉化疗起到了较好的辅佐效果。国内耿硕等[20]使用挑选性动脉栓塞术成功医治5例GTN并发大出血的患者，经化疗取得康复，终究取得了足月妊娠。闫震等[21]使用血管介入技能成功医治8例GTN所造成的难治性大出血，标明血管介入栓塞技能关于GTN所导致的急性、难治性大出血具有伤口小、见效快、可有用保存生育功用等其他技能无法代替的长处。本文3例患者阴道填塞难以有用操控出血，行挑选性盆腔动脉栓塞术，出血得到有用操控，持续行静脉化疗，第2个周期血β-HCG转阴，阴道搬运灶显着缩小，化疗第2～3个周期病灶衰退。因而，关于搬运灶发作破溃大出血的患者，依据搬运灶巨细及部位可考虑行阴道填塞及动脉栓塞术，可显着削减失血量，一起为患者供给进一步化疗治好的时机。
3.3传统化疗及动脉栓塞在阴道搬运医治中的价值
本研讨阴道搬运患者经全身化疗、阴道搬运灶部分打针5-FU、阴道填塞及挑选性动脉栓塞医治后，12例患者取得彻底缓解，经定时随访，无复发痕迹。由此可见，GTN阴道搬运结节易发作破溃大出血，以5-FU为主的联合静脉化疗及5-FU单药是医治GTN阴道搬运的有用的办法，关于搬运灶大出血患者，能够行阴道填塞压榨止血，但关于出血凶狠者，要及时行挑选性动脉栓塞术。挑选性动脉栓塞术对难以操控的搬运灶大出血有重要的医治价值，并对全身静脉化疗起到较好的辅佐效果。因GTN阴道搬运罕见，本文病例数较少，医治经历上仍需往后临床进步一步堆集。
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（收稿日期：2017-04-18）