丝裂霉素C 丝裂霉素C联合针刺别离修正失利滤过泡的临床效果
庄国斌+朱梅红+吴福进
[摘要] 意图 评论丝裂霉素C （mitomycin-C，MMC）联合针刺别离修正失利滤过泡的效果。 办法 对17例小梁切除术后失利滤过泡行MMC联合针刺别离的患者，经过病历回忆取得一切患者的临床材料，包含性别、年纪、术前确诊、术前和术后眼压、术前和术后视力和手术并发症等。比较术前和术后各个时刻点眼压和视力。剖析手术的成功率和并发症。 成果 术前和术后各个时刻点眼压差异具有明显统计学含义（P=0.000～0.003）。术前和术后各个时刻点视力差异无统计学含义（P>0.05）。滤过泡针刺联合MMC彻底成功率为52.9%，部分成功率为35.3%，失利为11.8%。术后无严峻并发症。 定论 MMC联合针刺别离是处理青光眼失利滤过泡的可行办法。
[关键词] 青光眼；小梁切除术；滤过泡；针刺修正；丝裂霉素C
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）20-0061-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of mitomycin C （MMC） combined with acupuncture separation in the repair of failed bleb. Methods Clinical data of 17 patients with failed bleb after trabeculectomy who were given MMC combined with acupuncture separation were obtained by the review of medical records， including gender， age， preoperative diagnosis， preoperative and postoperative intraocular pressure， preoperative and postoperative visual acuity and surgical complications. Intraocular pressure and visual acuity at all time points before and after surgery were compared. The success rate and complications of surgery were analyzed. Results There was statistically significant difference in intraocular pressure at all time points before and after the surgery（P=0.000-0.003）. There was no statistically significant difference in visual acuity at all time points before and after the surgery（P>0.05）. The complete success rate of bleb acupuncture combined with MMC was 52.9%， partial success rate was 35.3%， and failure rate was 11.8%. There were no serious complications after surgery. Conclusion MMC combined with acupuncture separation is a feasible method to deal with glaucoma failed bleb.
[Key words] Glaucoma； Trabeculectomy； Bleb； Acupuncture repair； Mitomycin C
小梁切除术是全世界最常用的抗青光眼手术。虽然联合抗代谢药物提升了手术成功率，可是术后巩膜瓣周围的纤维化导致手术失利并不罕见[1]。术后随时刻推移，过度的瘢痕化按捺了房水引流导致小梁切除术失利。1941年Ferrer第一个完结滤过泡修正手术[2]。可是直到抗代谢药物丝裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）的呈现，经结膜修正滤过泡（transconjunctival revision，TCR）才成为比其他切开手术更可承受的代替办法。1990年 Ewing和 Stamper[3]首要报导了使用5-FU 联合针刺别离修正失利滤过泡。1996年Mardelli等[4]报导了针刺滤过泡修正中使用MMC。尔后，多位学者先后报导了滤过手术失利后滤过泡修正联合抗代谢药物的效果[5-11]。本研讨评论小梁切除术后失利滤过泡行MMC联合针刺别离的效果。现报导如下。
1 材料与办法
1.1临床材料
选取我科2009年3月～2011年3月间因小梁切除术后失利滤过泡行MMC联合针刺别离17例。经过病历回忆取得一切患者的临床材料，包含性别、年纪、术前确诊、術前和术后眼压、术前和术后视力和手术并发症。一切患者均随访12个月～2年。
1.2术前滤过泡评价
术前一切患者均在裂隙灯下行详细的前房角镜查看，证明滤过内口晓畅。外表麻醉下，用棉签推进球结膜证明能够移动到巩膜瓣外表。滤过泡缺如或包裹，Kronfeld分型为Ⅲ型，为失利的滤过泡。
1.3 MMC联合针刺别离
一切的手术均由同一个人依照同一规范实施。一切的手术均在手术显微镜下操作。详细如下：惯例消毒埔巾术眼，2%利多卡因和0.75%布比卡因混合（50∶50）3～4 mL球后麻醉。开睑器开睑，7-0薇乔作上方角膜牵沿缝线，充沛露出上方球结膜及滤过泡。在角膜缘后10 mm用30 g打针器在结膜下或筋膜囊下打针0.2 mg/mL的MMC 0.1 mL，用湿棉签按摩使MMC在筋膜囊下弥散。5 min后用1 mL打针器在滤过泡地点象限角膜缘后10 mm进入到筋膜囊下空隙，向角膜缘方向前行一起左右摇摆，别离周围粘连的瘢痕安排。别离时当心防止穿破结膜或损害血管。抵达巩膜瓣后缘后针头进入巩膜瓣下继续向前行一起左右摇摆，直到前房和结膜下空隙之间的瘘道构成。针刺成功的规范：眼压下降、前房变浅和滤过泡拱起。术后1周每天复查，术后1个月每周复查1次，3个月、6个月、12个月、24个月复查，评价眼压和滤过泡形状。术后1个月术眼点1%泼尼松龙q 2h，然后依据结膜炎症和滤过泡功用逐步减量。术后1周术眼点左氧氟沙星qid。一切患者随访12～24（中位数17）个月。
1.4 调查方针
用非触摸眼压仪丈量术前和术后各个时刻点的术眼眼压，一起用Snellen视力表测术前和术后各个时刻点的术眼视力。滤过泡修正彻底成功：最终1次随访，无需抗青光眼药物，眼压≤21 mmHg；部分成功：需抗青光眼药物，眼压≤21 mmHg。
1.5 统计学剖析
一切材料选用SPSS12.0统计学软件处理，正态分布的计量材料剖析选用配对t查验， 一切数据均以均数±规范差（x±s）标明。非正态分布的计量材料剖析选用非参数Mann-Whitney U 查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 一般材料剖析
其中男7例，女10例，年纪41～73岁，均匀（49.2±8.3）岁。术前确诊：原发性开角型青光眼6例，原发性闭角型青光眼8例，继发性青光眼3例。滤过泡修正联合MMC 距离小梁切除术的时刻距离2～11个月。
2.2术前和术后眼压比较
MMC联合针刺别离前均匀眼压为（27.32±6.76）mmHg，术后立刻、3个月、6个月、12个月、24个月均匀眼压分别为（10.12±2.36）mmHg、（13.51±3.25）mmHg、（15.38±3.15）mmHg、（15.92±3.43）mmHg、（16.85±2.23）mmHg，运用配对t查验比较术前和术后各个时刻点眼压，差异具有明显统计学含义（P=0.000～0.003）。阐明MMC联合针刺别离能够有用下降均匀眼压。
2.3 术前和术后视力比较
MMC联合针刺别离前均匀视力（Snellen）为6/12+3，术后立刻、3个月、6个月、1年、2年均匀视力分别为6/12-1，6/12+1、6/12-2、6/12+1、6/12-1，运用 Mann-Whitney U 查验比较术前和术后各个时刻点视力，差异无统计学含义（P>0.05）。阐明MMC联合针刺别离不会引起视力下降。
2.4滤过泡修正的成功率
至末次随访完毕，彻底成功9例（52.9%），部分成功6例（35.3%），失利2例（11.8%）。
2.5滤过泡修正术后并发症
17例病例中术中滤过泡下结膜出血5例（29.4%）。发作术后并发症11例（64.7%），其中低眼压6例（35.3%），角膜上皮毒性3例（17.6%），前房出血2例（11.8%）。这些并发症治好后，对预后无影响。
3评论
不同的研讨报导[1]青光眼滤过手术的成功率为67%～94%，滤过泡失利是常见的并发症。前房和结膜下空隙的滤过瘘道是功用性滤过泡的特征。需求继续的房水外流来保持巩膜瓣边际的通道以及扩张滤过泡内间质空隙[12]。术后前期滤过泡失利或许的原因：滤过瘘内口被血凝块、葡萄膜安排或玻璃体阻塞，巩膜缝线过紧。小梁切除术后前期滤过泡失利的处理，文献[12，13]报导了许多办法包含滤过泡按摩、氩激光巩膜缝线裂解、可调整缝线、前房打针安排型纤溶酶原激活物、结膜下打针5-FU和ND-YAG激光瘘道修正等。
术后晚期滤过泡失利或许是因为巩膜表层结缔安排增殖填充滤过泡内间质空隙，或桥联筋膜囊，导致经过滤过泡外流房水削减。
有研讨[14-16]标明，联合使用抗代谢药物可增加滤过手术的成功率。虽然术中或术后联合使用抗代谢药物，在高危的青光眼患者失利滤过泡依然常见[12，13]。
临床上有用处理失利滤过泡的办法不多。当滤过通道开端缩短，纤维安排增生，眼压无法用药物操控时，需行手术干涉。依据青光眼的严峻程度和类型，需在不同方位行第2次小梁切除术或青光眼引流阀植入术或睫状体损坏手术。Feldman RM等[6]主张在考虑手术或其他药物医治前行针刺滤过泡修正。不少学者报导MMC联合针刺别离修正失利滤过泡，能够更好地操控眼压，更少的并发症，重建滤过通道，削减结膜损害[17，18]。咱们的研讨也标明术后大多数眼压都能降到较低的方针眼压规模。行MMC联合针刺别离时，结膜的活动度至少有必要到达巩膜瓣后缘，以使针头安全前行到适宜的方位以进行别离。别离巩膜瓣周围的纤维瘢痕安排后，机械举高巩膜瓣从头引流房水到结膜下和筋膜囊空隙。术前有必要行前房角镜查看证明滤过内口晓畅以及保证房水外流阻塞的方位是巩膜瓣的外外表。术中需探清巩膜瓣的边际和针头以保证针头进入正确的安排平面进行别离，并进入前房。
针刺滤过泡修正有用改进滤过失利患者滤过泡功用，包含巩膜表层和滤过泡内纤维化或筋膜囊构成的包裹[19-21]。针刺滤过泡修正滤过泡失利的成功率为17.0%～91.6%[22-23]。Gutiérrez-Ortiz C等[17]報道了1组MMC 0.002 mg 结膜下打针联合针刺别离病例的前瞻性研讨，均匀随访（14±10）个月，末次随访无需药物医治眼压小于21 mmHg的占41%。本研讨患者彻底成功率为52.9%，部分成功为35.3%，各研讨成功率差异大的首要原因是针刺滤过泡的操作办法和成功的界说不同形成的。Anand和Khan的研讨[24]标明针刺滤过泡修正联合MMC 比联合5-氟尿嘧啶成功率更高。可是针刺滤过泡修正联合MMC更简单呈现严峻的并发症，包含无血管渗漏的滤过泡、低眼压和滤过泡炎[4]。患者术中和术后的并发症相对细微和短期，术中最常见的并发症是结膜下出血，术后最常见的并发症是低眼压。将这些并发症治好后，对预后无影响。
失利滤过泡是小梁切除术后常见的并发症，MMC联合针刺别离是处理失利滤过泡的有用办法，能够有用重建滤过通道、下降眼压和削减结膜损害。总归，MMC联合针刺别离是医治青光眼失利滤过泡的可行办法。
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（收稿日期：2017-05-19）