主动脉球囊反搏术 体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在暴发性心肌炎患者护理中的应用研究

黄慧卿++郭松圆+何德化++张雪好

[摘要] 意图 总结5例暴发性心肌炎患者联合使用体外膜肺氧合（ECMO）和主动脉内球囊反搏（IABP）的护理经历。办法 挑选我科在2014年8月～2016年4月收治的联合使用ECMO和IABP的暴发性心肌炎患者5例。疾病初期经过紧密的病况调查，敏捷、有用开端ECMO和IABP辅佐支撑；在ECMO和IABP运转期间亲近监测心率、血压、凝血功用等目标，并履行严厉的液体办理和体外循环管路办理，及时调查和处理心律异常、低血压、肺出血及肢端循环妨碍等各类并发症。 成果 本组5例患者中，4例经过ECMO和IABP辅佐医治后成功撤机，病况好转出院，逝世1例。 定论 ECMO和IABP作为有用的辅佐办法，对暴发性心肌炎患者病况转复至关重要，临床上需不断总结其相关护理经历，进步护理水平，促进患者恢复。

[要害词] 体外膜肺氧合；主动脉内球囊反搏；心肌炎；护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0158-04

Care for patients of fulminant myocarditis with extracorporeal membrane oxygenation and intro-aortic balloon pump

HUANG Huiqing1 GUO Songyuan1 HE Dehua2 ZHANG Xuehao2

1.Department of GICU， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China； 2.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of five cases of fulminant myocarditis with extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） and intro-aortic balloon pump（IABP）. Methods Five cases of fulminant myocarditis with ECMO and IABP were selected from August 2014 to April 2016. The patient's condition was closely observed and effective ECMO and IABP treatment were provided. Heart rate， blood pressure， and blood clotting function were closely monitored during the stage of ECMO and IABP treatment. Fluid management and cardiopulmonary bypass pipeline management were strictly enforced. All kinds of complications， such as arrhythmia， hypotension， pulmonary hemorrhage and limb circulatory disorders were timely observed and treated. Results Four in five patients with ECMO and IABP treatment improved and were discharged and one died. Conclusion ECMO and IABP were effective treatments and essential to patients with fulminant myocarditis. Related nursing experience were need to summarized to improve the level of care and promote the rehabilitation of patients.

[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation； Intro-aortic balloon pump； Myocarditis； Care

暴发性心肌炎常见于柯萨奇病毒等感染后导致局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。病况在发病1～2 d内急剧发展恶化、呈现急性充血性心力衰竭、心源性休克、肺水肿、严峻心律异常或阿斯归纳征[1]。因为其常见于青少年，且起病急骤、病况演化敏捷及逝世率极高，及时有用的归纳性抢救医治特别重要，其间又以心肺功用的坚持更是重中之重。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是迄今为止最前沿的辅佐医治手法之一，其作业原理首要是将血液从静脉引出，经过膜肺进行氧气和二氧化碳交流后回到静脉（V-V形式）或动脉（V-A形式），然后代替心肺功用，起到有用的呼吸循环支撑[2，3]，在现代心脏危重症患者救治中效果无足轻重[4]。因为ECMO运转时血液循环绕过了冠脉体系，简单导致冠状动脉供血缺乏，因而，使用ECMO的患者常需求联合使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）进行有用的冠脉循环弥补。此外，IABP还能够添加重要器官的血供，如脑肾等。别的，IABP在抢救心源性休克或心功用衰竭患者中循证医学依据也已是丰厚[5，6]，其首要作业原理是将球囊送至胸主动脉至肾动脉开口以上水平，主动脉内气囊在心脏舒张期充气，进步舒张压和冠脉的灌注，并在必定程度上改进肾血流。在心脏缩短期主动脉内球囊排空气体，下降缩短压并改进左室射血，在削减心脏做功和氧耗的一起还可进步全体心输出量最高达20%。现在临床上连续有文章报导将ECMO或IABP使用于暴发性心肌炎的抢救性医治[7-9]，但联合使用这两种辅佐办法的稀有报导。本文现将我科在2014年8月～2016年4月收治的5例暴发性心肌炎患者联合使用ECMO和IABP护理领会介绍如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

挑选我科在2014年8月～2016年4月收治的5例暴发性心肌炎患者，其间男2例，女3例，年纪19～31岁，均患暴发性心肌炎，其确诊契合规范[1]。5例患者均呈现急性充血性心力衰竭、心源性休克及不同程度的肺水肿，并联合使用了ECMO和IABP。ECMO均选用V-A ECMO（右侧颈内静脉、右侧股动脉）形式，辅佐时刻为47～128 h，均匀83 h，IABP挑选左股动脉途径，辅佐时刻6～13 d，均匀9.3 d。

1.2 IABP树立办法[10]

挑选股动脉途径，严厉遵守无菌操作规范，1%的利多卡因部分麻醉，Seldinger法穿刺左股动脉成功后送入导丝，扩张器扩张皮肤及皮下安排后导入鞘管，置入40cc气囊导管（Arrow 公司）至左锁骨下动脉开口远端1～2 cm以下的降主动脉，缝线固定鞘管和气囊导管，衔接反搏仪并调整各种参数后开端反搏。IABP树立后应赶快完善床边胸部正位片以清晰主动脉内导管的方位，特别防止导管下端压榨肾动脉开口导致急性肾功用衰竭。IABP初始运转常选用心电触发形式，反搏份额为1∶1。跟着患者病况好转，血流动力学趋于安稳，可逐步削减反搏频率和球囊的充气量，终究撤机。

1.3 ECMO树立办法[10]

操作前床边彩超评价血管条件。静脉注射肝素100 U/kg进行肝素化，床边检测ACT>300 s。选用经皮穿刺插管技能，在右颈内静脉、右股动脉进行插管并选用静脉（V）-动脉（A）形式进行 ECMO 辅佐。辅佐期间的一些要害技能点：①抗凝医治：全程微量泵继续注入肝素进行抗凝，坚持ACT在150～180 s；②灌注流量的办理：ECMO运转时灌注流量“先快后稳”准则，以全身流量50%最佳，运转期间血压可偏低，50～60 mmHg即可，安排灌注依据血气剖析、血氧饱和度评价；③呼吸辅佐：常选用同步间歇指令通气联合压力支撑形式，低频低压是首要准则，频率常设定为5～10次/min，吸气末正压常设定在4～6 cm H2O，经过监测血气剖析成果调整参数；④冷静、镇痛：常用咪达唑仑联合丙泊酚；⑤留意液体办理、收支平衡和内环境的安稳，经过保温水箱将温度操控在35℃～37℃并坚持血红蛋白90～120 g/L，及时弥补血小板和凝血因子；⑥尽量使用各项床边检测设备如超声心动图、胸片等及时动态评价心肺功用和各项生化目标，在病况好转后逐步下降灌注流量，当灌注流量下调至 1 L/min 以下时血流动力学仍坚持安稳超越2 h可考虑撤消 ECMO。

1.4医治准则和病况转归

全体医治准则如下[1]：①一般性医治：心电、血压、血氧饱和度、中心静脉压等生命征监测；记载24 h收支量、每小时尿量；吸氧；冷静；操控静脉液体入量和速度等。②养分心肌医治：大剂量维生素C 200 mg/kg；磷酸肌酸钠每次1 g，每日2次；果糖二磷酸钠每次2 mL/kg，每日2次；辅酶Q10 10 mg口服，每日3次；曲美他嗪20 mg口服，每日3次。③纠正心衰的药物医治：小剂量洋地黄，防止洋地黄过量；多巴胺5 μg/（kg·min）静脉泵入坚持；米力农1 μg/（kg·min）静脉泵入坚持，每日总量不超越1 mg/kg；依据血流动力学数据特别中心静脉压等，结合病况恰当小剂量利尿剂减轻心脏负荷及肺水肿。④心源性休克的医治：暴发性心肌炎呈现心源性休克时，常无显着的血容量削减，应慎重扩容，依据中心静脉压办理液体入量；大剂量的维生素C 200 mg/kg相同有抗休克效果，必要时每日2次；多巴胺、多巴酚丁胺大于5 μg/（kg·min）静脉泵入坚持。⑤抗心律异常的医治：快速型心律异常如频发室性期前缩短、室性心动过速、心室颤动等首要使用胺碘酮、利多卡因和电复律；缓慢型心律异常如严峻窦房传导阻滞和房室传导阻滞、窦性停搏等首要选用异丙肾上腺素、阿托品和暂时心脏起搏医治；杂乱心律异常如严峻传导阻滞下连续室性心动过速等首要选用暂时心脏起搏器下抗快速型心律异常医治。⑥人血丙种球蛋白的使用有助于下降心肌的各种炎症反响，按捺心肌损害：总量2 g/kg；分3 d输入。⑦激素的使用可按捺抗原抗体反响，安稳心肌细胞溶酶体膜，削减心肌局灶渗出，改进心脏传导体系的传导功用，改进心功用：甲强龙10 mg/kg静脉用药冲击医治3 d。⑧利巴韦林15.0 mg/（kg·d）抗病毒医治3～5 d。⑨呼吸机辅佐呼吸，并实时评价归纳医治效果，结合患者心肺功用状况及时使用ECMO和IABP进行心肺辅佐支撑医治。入科医治的患者治好4例，逝世1例（女）。ECMO均选用V-A ECMO（右侧颈内静脉、右股动脉）形式，辅佐时刻为47～128 h，均匀83 h，IABP辅佐时刻6～13 d，均匀9.3 d。住院时刻17～38 d，均匀23.97 d，治好率为75%。1例患者逝世的首要原因为不可逆的心衰导致循环衰竭。

2 归纳护理办法

2.1 亲近调查病况

暴发性心肌炎患者病况危重且改变急骤，常在短时刻内呈现循环衰竭及各种心律异常，因而患者入院后有必要亲近监测生命征及各项目标，及时辨认循环衰竭的各项目标及体征，如心率、血压及末梢循环等，对有习惯证的患者尽早进行ECMO和IABP支撑，这是成功救治暴发性心肌炎患者的重要保证。当选本研讨的5例患者入院后均当即给予24 h继续心电监测，亲近监测各项生命征目标，如体温、脉息、血压、心率、血氧饱和度等，留意收支平衡，记载每小时尿量，并及时向医治组医师反应病况。在患者使用ECMO及IABP辅佐时，一起亲近调查ECMO和IABP的作业状况及各项参数，为临床医治用药供给准确的病况信息。ECMO辅佐医治进程大致可分为三个阶段：运转前期（1～2 d）的灌注流量较高，意图是归还氧债，改进机体缺氧状况；运转中期（3～14 d）首要是根底心肺支撑，以待心肺功用的恢复；而运转后期首要是依据病况逐步下调各项参数，并终究脱机。因而，在ECMO运转时，翔实完好的各项生命征及心肺功用目标监测能够实时了解患者心肺功用状况，合作医治组医师及时调整相应的药物干涉及剂量，促进心肺功用好转。此外，IABP关于坚持循环安稳及添加心脑等重要器官血供起到决议性效果，使用IABP时，反搏波曲线的调查及反搏压的监测至关重要，直接决议了IABP反搏比率及血管活性药物的用量。有用的ECMO及IABP支撑医治能够从患者生命征及各项目标中得到表现。

2.2 ECMO的相关护理

2.2.1 体外循环管路的护理 ECMO的体外循环管路办理是其成功运转的要害之一。当选本研讨的患者在ECMO置管后，坚持平卧位床头举高30°以下，双下肢坚持伸直位。在置管处缝线加固并纱布包扎，必要时外加沙袋压榨。管路可用绑带固定在床沿或运用血管钳在床布上固定，防止牵拉和扭折，守时检查管路，防止发作管路脱开、松动等意外事情。当选本研讨的5例患者中，2例患者在ECMO运转期间呈现管路有颤动现象，考虑静脉管路引流不畅，无法引回血液导致。检查患者后，提示体位不良导致的导管入血口被血管壁阻塞，予调全体位后颤动现象消失，另1例患者在体位正常状况下呈现管路颤动，结合患者的收支量状况，考虑系容量缺乏所造成的，经陈述医治组医师后遵嘱予容量调整后管路颤动现象逐步消失。此外，对负压管道体系操作时，有必要先停泵。

2.2.2 凝血功用的监测 ECMO树立时，需进行肝素化，一起在ECMO运转进程中需全程肝素抗凝，但假如过度抗凝，则极简单呈现出血，因而充沛评价机体凝血状况、抗凝充沛程度以及出血危险就显得尤为重要，故在ECMO运转期间有必要全程监测凝血功用。本文中5例患者均惯例选用一般肝素抗凝，肝素输注速度为每小时10～30 U/kg，依据监测的活化凝血时刻（activated clotting time，ACT）调整肝素用量，前期ACT每小时监测1次，ACT安稳后每3～6小时监测1次，使ACT坚持在180～220 s。撤消ECMO前，再次给予肝素负荷量，使ACT>400 s，撤管后再使用鱼精蛋白中和肝素。因为血管有创置管及肝素抗凝，出血是ECMO运转中最常见、最严峻的并发症。部分止血或外科止血是最底子的办法。此外，血小板是临床上常用的监测目标，ECMO运转时血小板常需坚持在（5～7）×109/L以上，血小板低于该水平常则需求输注新鲜冷冻血浆和血小板。当选该研讨的5例患者使用ECMO辅佐医治进程中，4例患者ECMO置管处呈现不同程度渗血，予部分无菌敷料弹力胶布加压包扎，并结合监测的ACT成果调整肝素用量后未见渗血，其间有1例还额定使用沙袋加压。此外，ECMO运转负压过高（>-30 mmHg）时易呈现溶血，应予防止。

2.2.3 防备感染的护理办法 ECMO运转期间，防备呼吸道感染是护理中重要的环节之一。严厉履行呼吸机相关性Bundle办法，由专门的ECMO护理团队进行护理，留意无菌操作，加强阻隔，防止病房内家族探视。此外，全程抗生素防备感染，守时体温丈量和记载，亲近监测感染相关目标，一旦呈现发热等感染征象，宜赶快病原体检测和药敏实验，并及时调整抗感染战略。ECMO运转时体温常坚持在36℃～37℃，体温过高会添加机体氧耗，而体温度过低则易导致凝血功用和血流动力学的紊乱。当选本组研讨的5例患者中没有呈现显着的细菌感染的依据。

2.2.4 防备褥疮 联合使用ECMO和IABP时，因为下肢双侧股动脉均留置管路，因而患者需平卧位歇息，无法翻身拍背，简单呈现褥疮。临床作业中，咱们常选用枕头予一侧肢体全体垫高约20°，距离数小时左右侧轮换垫枕头的办法，让患者背部透气，防止褥疮构成。

2.3 IABP的相关护理

2.3.1 体位要求及管路护理 IABP辅佐时，患者体位与ECMO的体位要求共同。床头摇高不超越30°，侧卧位不超越40°，术肢伸直，防止委曲。IABP的管路晓畅度对监测数据影响巨大，各衔接导管不得弯曲和打折，特别是衔接压力传感器监测导管，以保证反搏压监测值的准确性。一起留意坚持压力监测导管的晓畅，每2小时使用肝素盐水冲压力监测导管，防止管道阻塞导致各项压力目标差错显着。

2.3.2 血流动力学监测 留意记载患者心率、心律、有创动脉压、反搏压和均匀动脉压的改变，如呈现心律异常和心电信号差导致反搏比率不其时，应及时陈述医治组医师，并帮忙医师扫除搅扰和恰当调整反搏比率或球囊充气放气时刻。一起调查反搏波的形状，一般充气开端于动脉压力波形的下降支初期，而排气开端于下一个动脉压力波形的上升开端之前。留意反搏压水平，合理设置反搏压的报警低限，防止重复呈现无临床意义的反搏压低限报警，也要防止反搏压低限报警设置过低导致未能及时留意到反搏压过低的状况。

2.3.3 警觉下肢缺血 因为ECMO和IABP留置管放置于左右股动脉，且需求部分压榨防备出血，直接导致下肢缺血成为了ECMO及IABP的常见并发症[11]。因而留置导管前应一起标识双下肢的足背动脉，置管后可经过感触足背动脉息动强度改变、下肢皮温以及色彩改变来判别下肢是否存在缺血。当患者呈现下肢皮温低、脚趾甲苍白、下肢痛苦以及足背动脉息动削弱等症状时，应高度置疑下肢动脉血栓构成或栓塞，宜当即陈述医师并遵医嘱进行相应医治和护理，包含加强抗凝、恰当垫高下肢等。

2.3.4 肾功用调查 肾功用衰竭是暴发性心肌炎患者常见的合并症，也是联合使用ECMO和IABP常见的并发症[12]，特别当IABP导管留置不妥压榨肾动脉开口时，会导致急性肾衰。因而，使用IABP时应留置尿管，亲近监测每小时尿量，结合ECMO的相关目标，一旦呈现少尿或无尿，及时辨别是否循环容量缺乏或是急性肾衰，并给予相应医治。

3 小结

暴发性心肌炎患者病况重，病况发展敏捷，其致死要素首要是心肺功用衰竭。ECMO经过体外氧合可彻底代替肺功用，但其血循环绕开冠脉体系是其不利要素，IABP首要添加冠脉灌注，并可恰当进步脑肾等首要脏器血供，还可缩短ECMO的运转时刻，过渡ECMO撤机[12，13]，是ECMO的有力弥补，因而两者相得益彰，常联合使用于辅佐医治暴发性心肌炎患者等心脏重症患者[14]。另一方面，联合使用ECMO和IABP时并发症的发作率显着添加，特别是感染、出血和血栓，其护理难度高、作业量大，对整个护理团队的护理质量要求更高。跟着国内重症监护病房ECMO和IABP普及率添加，关于现代重症监护病房的护理团队而言，了解ECMO和IABP的作业原理，了解其调查方法，把握各并发症的临床表现， 努力进步护理质量并活跃全方位防备性和医治性护理[15]，才干有用防止潜在并发症的发作，根绝相关不良事情并，促进病况好转以及缩短病程。

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（收稿日期：2016-06-26）