腹横肌阻滞超声 超声引导下腹横肌平面阻滞对小儿舒芬太尼静脉镇痛对折有用剂量的影响
张郃 董文理 杨丽 张森兵
[摘要] 意图 调查超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞对舒芬太尼术后静脉镇痛用于小儿腹部手术的对折有用剂量（EC50）的影响。 办法 挑选ASAⅠ～Ⅱ级小儿下腹部手术患者42例随机分为罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组21例。R组静脉全麻诱导后走超声引导下TAP阻滞，每侧打针0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg，C组打针等量0.9%生理盐水，术后衔接舒芬太尼患者自控静脉镇痛泵。用序贯法测定术后舒芬太尼静脉镇痛的对折有用剂量（EC50）。 成果 R组舒芬太尼EC50为0.0263 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0246～0.0281）；C组舒芬太尼EC50为0.0385 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0354～0.0418），R组舒芬太尼EC50 较C组下降31.7%。 定论 0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞可削减小儿腹部手术患者术后舒芬太尼静脉镇痛的对折有用剂量。
[关键词] 超声引导；腹横肌平面阻滞；舒芬太尼；剂量效应联系；药物
[中图分类号] R735.3；R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0114-04
舒芬太尼作为广泛运用于术后镇痛的静脉用药，也常用于小儿术后镇痛，但随着剂量添加不良反响也较多[1，2]。超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞能有用缓解小儿术后痛苦[3-5]，但大都患儿家族仍是急迫地为患儿寻求更佳的术后镇痛计划，为此咱们选用TAP阻滞复合舒芬太尼静脉镇痛，获得较满足作用。本研讨拟评论0.25%罗哌卡因行超声引导下TAP阻滞对行小儿下腹部手术患者舒芬太尼术后静脉镇痛对折有用剂量（EC50）的影响，为临床运用供给参阅。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本研讨经医院医学道德委员会赞同，患者监护人签署知情赞同书。接连归入我院2016年5～7月择期行下腹部手术患儿42例，ASAⅠ～Ⅱ级，年纪5～11岁，体重17～38 kg，身高105～145 cm，BMI≤30 kg/m2。一切患儿术前均无恶病质，无呼吸道感染症状，无严峻肝肾功能妨碍，无免疫性疾病，无血液病及其他代谢性疾病，无严峻感染性疾病，血常规查看中性粒细胞计数及分类数值均在正常规模。随机分为罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组21例。两组患儿年纪、身高、体重等方面比较，差异均无核算学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 麻醉和镇痛办法
一切患者均未术前用药。入室后面罩吸氧，敞开静脉通路后静脉打针咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg诱导行气管内插管，术中以2%～3%七氟醚吸入并接连静脉打针芬太尼和维库溴铵保持。静脉诱导后走超声引导下双侧TAP阻滞选用二维超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），探头频率为8～10 MHz，使探头于患儿侧腹壁肋弓下与髂嵴之间定位扫描，经平面内进针至腹内斜肌和腹横肌之间的腹横筋膜，回抽无血，R组注入0.25%盐酸罗哌卡因（产品批号：AstraZeneca AB.Sweden，阿斯利康公司）0.5 mg/kg，C组打针等量0.9%生理盐水，超声印象调查到腹内斜肌与腹横肌之间成一低回声的梭形印象，即为阻滞成功，相同办法阻滞对侧。单侧斜疝及阑尾手术行单侧TAP阻滞，双侧斜疝行双侧TAP阻滞，阻滞失利即除掉研讨），术后衔接患者自控静脉镇痛泵（PCIA）。参照文献[3]两组患儿首例镇痛配方均为舒芬太尼（产品批号：1160509，湖北宜昌人福药业有限责任公司）2 μg/kg复合阿扎司0.1 mg/kg，生理盐水稀释至100 mL，布景流量：2 mL/h；PCA量：1 mL；确定时刻：15 min。
1.3 调查方针
选用改进痛苦行[6]（评分规范见表2）点评清醒拔管后立刻、术后1、2、4、6 h痛苦程度。若术后6 h内改进痛苦行为评分均数≤3分且无追加其他辅佐镇痛，为镇痛满足（有用），则下一例所用舒芬太尼浓度下降一个浓度梯度；若术后6 h内改进痛苦行为评分均数>3分且无或有追加其他辅佐镇痛，为镇痛不满足（无效），则下一例所用舒芬太尼浓度进步一个浓度梯度；若术后6 h内改进痛苦行为评分均数≤3分且有追加其他辅佐镇痛（可疑），则下一例所用舒芬太尼浓度不变，相邻浓度比值为1∶1.1，直至调查到从无效到有用的7个交叉点停止。并记载术后厌恶、吐逆、皮肤瘙痒、呼吸按捺等状况。
1.4核算学处理
选用SPSS 19.0核算学软件进行剖析。计量材料以均数±规范差（x±s）表明，重复丈量规划的计量材料选用重复丈量方差剖析，两两比较选用LSD-t查验；计数材料以[n（%）]表明，比较选用χ2查验；P<0.05为差异有核算学含义，P<0.01为差异有高度统計学含义。选用序贯法公式[2] lgEC50=∑（nlgX）/∑n，规范误（SM）=d*[∑p（1-p）/（n-1）]1/2，95%CI=lg-1（lgEC50±1.96*SM）核算舒芬太尼静脉镇痛的EC50及95%CI。
2 成果
2.1两组患儿一般材料及手术、麻醉时刻等比较
两组患儿年纪、体重、身高、手术时刻、麻醉时刻等比较，差异无核算学含义（P>0.05）；R组患儿术后6 h PCA按压次数及术后6 h舒芬太尼用量均较C组少，差异有高度核算学含义（P<0.01），见表1。
2.2两组术后不一起刻点改进痛苦行为评分比较
R组患儿清醒拔管后立刻、术后1、2、4、6 h改进痛苦行为评分均低于一起刻点C组（P<0.05）；两组各时刻点改进痛苦行为评分行重复丈量方差剖析差异具有核算学含义（P<0.05），见表3。
2.3 不良反响
两组接连归入患儿共42例，R组有1例（4.76%）TAP阻滞失利，余41例TAP阻滞成功。其间R组1例（4.76%）和C组2例（9.52%）因患儿术后哭闹意外拔出静脉留置针，术后镇痛未获得完好数据，故除掉研讨。两组均未见厌恶、吐逆、呼吸按捺等，C组2例（9.52%）患儿呈现皮肤瘙痒，对症处理后好转，因未对术后痛苦提出辅佐需求，故归入研讨。以上扫除例数及不良反响例数两组间比较，差异无核算学含义（P>0.05）。余38例归入核算，R组和C组均为19例。
2.4 两组序贯剂量成果
两组序贯剂量成果见图1。R组 0.0400、0.0364、0.0331 μg/（kg·h）剂量组和C组0.0484 μg/（kg·h）剂量组均只要1例，两组各有1例可疑，序贯法核算p（1-p）/（n-1）核算为无限大，均扫除剖析，其他行序贯法公式核算，R组舒芬太尼EC50为0.0263 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0246～0.0281）；C组舒芬太尼EC50为0.0385 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0354～0.0418），R组舒芬太尼EC50较C组下降31.7%。
3 评论
舒芬太尼脂溶性高，极易经过血脑屏障可引起呼吸按捺、厌恶吐逆、皮肤瘙痒等不良反响[7]，且小儿中枢神经系统发育不完善，对呼吸中枢按捺的程度较重[8]，所以小儿选用舒芬太尼静脉镇痛宜选小剂量，但小剂量镇痛有或许导致镇痛不全，因而需挑选适宜的镇痛计划[9]。阿扎司琼是外周神经原及中枢神经系统5-HT3受体竞赛拮抗剂，可削减术中及术后厌恶吐逆、皮肤瘙痒等发作率[10]。本研讨一切术后镇痛用药均加用阿扎司琼，且未呈现严峻不良发应，以防止上述不适对测定舒芬太尼EC50的影响[11]。EC50的测定与患者本身要素等具有相关性[12，13]，本研讨成果中两组患儿年纪、性别、体重、身高、手术时刻及麻醉时刻等差异无核算学含义，进而扫除对舒芬太尼EC50测定的影响。
罗国占等[14]报导舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）静脉自控镇痛用于小儿术后镇痛是安全有用的，故本研讨设定榜首例术后镇痛剂量为0.04 μg/（kg·h）。本研讨成果中两组榜首例均得到满足镇痛作用，视为有用，阐明该术后镇痛剂量作为开始剂量是可行的，两组序贯成果具有一致性。R组前3例因在序贯成果中非处于序贯常态S型散布序列，两组可疑镇痛成果患儿均为1例，因序贯法公式核算的需要被扫除剖析，也是为了序贯剖析更为准确。
罗哌卡因脂溶性較低，对髓鞘的穿透力较差，吸收较慢，区域阻滞时较低浓度也可发作显着的差异性阻滞[15]。TAP阻滞可有用阻断穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的分配腹壁前侧的感觉神经传导，超声直视下可清楚的将穿刺针送达方针平面，并能了解部分麻醉药打针后药液的分散及散布状况，以进步阻滞成功率[16，17]。本研讨中施行TAP阻滞的患儿均由同一麻醉医师操作施行，其间41例阻滞成功，未阻滞成功的患儿扫除研讨。一起为保证序贯核算的有用性，也需扫除各组剂量运用单一的病例。经过序贯公式核算得出，0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞复合舒芬太尼术后静脉镇痛的患儿舒芬太尼EC50为0.0263 μg/（kg·h），较用生理盐水TAP阻滞的患儿舒芬太尼EC50 0.0385 μg/（kg·h）下降31.7%；本研讨一起对患儿术后PICA按压次数和术后6 h舒芬太尼用量核算发现，R组均较C组削减（P<0.05），C组2例患儿呈现皮肤瘙痒，其他不良反响均未见，阐明0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞可削减舒芬太尼术后静脉镇痛的EC50，并可削减舒芬太尼剂量过大导致的皮肤瘙痒等不良反响的发作。有研讨证明小儿复苏期的烦躁和不适感多是痛苦引起的[18，19]。本研讨中两组改进痛苦行为评分行重复丈量方差剖析，差异有核算学含义（P<0.05），阐明两组患儿舒芬太尼自控静脉镇痛作用切当，一起本研讨也发现R组患儿术后6 h内各个时刻点的评分均低于C组，阐明杰出的TAP阻滞复合小剂量的舒芬太尼自控静脉镇痛可供给更完善的术后镇痛质量，可保持患儿复苏期更为安静舒适，烦躁较少，进步了满足度。
综上所述，0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞复合患者自控静脉镇痛，可有用削减舒芬太尼的对折有用剂量，可引荐作为此类患者术后镇痛计划。
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（收稿日期：2016-08-08）