早产儿无创呼吸机 经鼻无创同步间歇指令通气在早产儿呼吸困顿综合征初始医治中的使用剖析
范燕舟第
[摘要] 意图 评论经鼻无创同步间歇指令通气（nSIMV）在早产儿呼吸困顿综合征（RDS）初始医治中的效果和联用珂立苏的最佳时刻窗。 办法 回忆性剖析两家医院重生儿重症监护病房2012年9月～2014年8月收治的148例早产儿RDS患者的临床材料，依据是否运用了珂立苏分为nSIMV+珂立苏组105例和单纯nSIMV组43例；再按运用珂立苏的时刻不同，将nSIMV+珂立苏组分为①～⑤五个小组，比较其医治成果。 成果 nSIMV+珂立苏组与单纯nSIMV组比较，初始nSIMV失利、腹胀、重生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿视网膜病（ROP）、肺炎、败血症、支气管肺发育不良（BPD）的发作率（%）比较，差异有统计学含义（P<0.05）；但nSIMV医治2～4 h，再给予珂立苏，血气剖析和上述成果发作显着改动，其间初始nSIMV失利、NEC、ROP、BPD的最低发作率分别为23.8%、8.3%、19.0%、8.3%。 定论 nSIMV作为早产儿RDS的初始医治形式，能削减运用有创机械通气和珂立苏，下降RDS并发症的发作率；先运用nSIMV 2～4 h，再给予珂立苏，可显着改进RDS预后，起到更好的效果。
[关键词] 鼻无创同步间歇指令通气；呼吸困顿综合征；珂立苏；早产儿
[中图分类号] R722.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）09-0008-04
An analysis on application of nasal non-invasive synchronized intermittent mandatory ventilation as a primary treatment in premature infants with respiratory distress syndrome
FAN Yanzhou1 LI Jihong2 LIU Ling1
1.Department of Neonatology， Zhuzhou People's Hospital Affiliated to Changsha Medical University， Zhuzhou 412000， China； 2.Department of Neonatology， Hunan Province Traditonal Chinese Medical Hospital， Zhuzhou 412000， China
[Abstract] Objective To explore the effects of nasal non-invasive synchronized intermittent mandatory ventilation （nSIMV） as a primary treatment in premature infants with respiratory distress syndrome（RDS） and to explore the optimal time window of combined application of Calsurf. Methods Retrospective analysis was carried out for the clinical data of 148 premature infants with RDS who were admitted to NICU in the two hospitals from September 2012 to August 2014. They were assigned to nSIMV+Calsurf group of 105 patients and simple nSIMV group of 43 patients， based on whether Calsurf was applied； nSIMV+Calsurf group was assigned to ①～⑤ subgroups based on different application time of Calsurf. Curative effects were compared between two groups. Results Compared with simple nSIMV group， incidence rates （%） of primary nSIMV failure， abdominal distention， NEC， ROP， pneumonia， septicemia， and BPD in the nSIMV+Calsurf group， and the differences were statistically significant （P<0.05）； however， calsurf was administered after 2 to 4 hours of the nSIMV treatment， and blood gas analysis and the above results significantly changed. The lowest incidence rates of primary nSIMV failure， NEC， ROP， and BPD were 23.8%， 8.3%， 19.0% and 8.3% respectively. Conclusion nSIMV， as the primary treatment mode in premature infants with RDS， is able to reduce the application of invasive mechanical ventilation and calsurf， and lower the incidence rate of RDS complications； administration of calsurf after 2-4 hours of nSIMV application helps significantly improve the prognosis of RDS and has a better curative effect.
[Key words] Nasal non-invasive synchronized intermittent mandatory ventilation（nSIMV）； Respiratory distress syndrome （RDS）； Calsurf； Premature infants
早产儿呼吸困顿综合征是重生儿重症监护病房的常见病之一。跟着“Intubate-surfactant-extubate，INSURE”即“气管插管-运用肺表面活性物质（PS）-拔管运用无创正压通气”技能的运用，下降了RDS患儿的并发症和病死率[1]。有依据标明，约50%患儿无需气管插管或PS医治[2]。选用nSIMV作为救治早产儿RDS患儿的初始形式，且在nSIMV 医治2～4 h后运用“注射用牛肺表面活性剂”即“珂立苏”报导不多。本研讨以nSIMV作为初始通气形式，尽早运用珂立苏医治早产儿RDS，取得了较好效果，现报导如下。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
搜集2012年9月～2014年8月株洲市公民医院和湖南省直中医医院重生儿重症监护病房收治的148例早产儿RDS患者的临床材料，男98例，女50例；胎龄中位数为32.3周，（≥28～32）周78 例，（≥32～34）周 49例，（≥34～37）周 21例。
当选规范：①契合RDS确诊规范[3]：生后24 h 内发作呼吸困顿，呈进行性加剧，床旁X线胸片表现为双肺遍及透亮度下降，颗粒状、网状暗影，支气管充气征或“白肺”；②生后12 h 内入院；③胎龄≥28周且<37周；④吸入气氧浓度（FiO2）≥0.3。
扫除规范：①出世体重小于胎龄儿；②医治时刻<48 h抛弃者；③湿肺，宫内感染性肺炎，胎粪吸入综合征，存在一项或多项严峻的先天发育反常，如：气管食管漏、Ⅱ0及Ⅲ0腭裂、膈疝和复杂性先天性心脏病；④置疑有肺发育不良；⑤未经医治的气胸、低血压及很难纠正的低血糖；⑥外院已运用过PS医治；⑦运用珂立苏前床旁头颅超声证明有Ⅲ级或Ⅳ级脑出血（PIVH）；⑧随访失联者。
1.2 分组办法
首要依据是否运用了珂立苏分为nSIMV+珂立苏组（n=105）和单纯nSIMV组（n=43）；再按运用珂立苏的时刻不同，将nSIMV+珂立苏组分为第1 h组、第2 h组、第 4 h组、第6 h组及第8 h 今后组即①～⑤组五个小组。
1.3 给药办法
先给予nSIMV，当家族赞同运用珂立苏（规范70 mg/支，北京双鹤现代医药技能有限责任公司出产，国药准字H20052128）后，取珂立苏，按说明书以（40～70）mg/kg核算，剂量<100 mg的，给予70 mg；剂量>100 mg的，给予140 mg，用4号细针头注射器汲取药液备用。将患儿仰卧位，上半身举高150左右，行气管插管，在患儿唇外1～2 cm处用络合碘消毒导管，针头刺入导管，于30～90 s内将悉数药液缓慢注入导管内，注药完毕后，用胶布贴住穿刺处。帮手一起用复苏囊衔接导管加压通气约10 min，患儿TcSO2>85%，病况安稳，直接拔管，再衔接nSIMV，4 h 内尽量防止吸痰。
1.4 nSIMV初始参数
吸气峰压（PIP）15～25 cmH2O，呼气末正压（PEEP）4～6 cmH2O，FiO2为0.4～0.6。依据TcSO2、血气剖析调整给氧流量、氧浓度和呼吸支撑方法，使TcSO2安稳在88%～93%。
nSIMV成功转为面罩或鼻导管吸氧指征[4]：FiO2降至0.21，其他参数降至或保持初始参数，患儿状况安稳继续24 h，血气剖析正常。
nSIMV失利需求插管进行有创通气指征[4]：①当FiO2>0.50时，pH<7.20，PaO2<50 mmHg，PaCO2>65 mmHg；②需求FiO2>0.60才干保持TcSO2>88%；③需求中等强度影响的呼吸暂停>4次/h，氨茶碱医治无效；④需求复苏囊或面罩正压通气的呼吸暂停>2次/h 。
1.5 调查目标
调查两组患儿血气剖析、FiO2、TcSO2、总正压通气时刻、总需氧时刻、初始nSIMV失利、腹胀、气漏综合征、NEC、PIVH、ROP、肺出血、肺炎、败血症、BPD、转院、抛弃和逝世发作率、治愈率及住院时刻。
1.6 统计学处理
选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计数材料用率表明，选用χ2查验，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，两组间比较选用t查验，多组间比较选用单要素方差剖析，以α=0.05（双侧）作为查验规范，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1两组患儿医治前基本材料比较
两组患儿医治前基本材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患儿医治前基本材料比较
2.2两组初始医治反常情况比较
两组总正压通气时刻、总用氧时刻、气漏综合征、PIVH、肺出血、转院、抛弃和逝世的发作率、治愈率和住院时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05）；初始nSIMV失利、腹胀、重生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿视网膜病（ROP）、肺炎、败血症、支气管肺发育不良（BPD）的发作率，差异有统计学含义（P<0.05），提示nSIMV联用珂立苏比单用nSIMV初始医治发作的反常情况多，见表2。
2.3 五个小组血气剖析值及FiO2、TcSO2等目标比较
依据运用珂立苏距运用nSIMV的开始时刻不同，将nSIMV+珂立苏医治组分为五个小组，其血气剖析、FiO2和TcSO2的比较为：②与①各对应目标比较t值和P值分别为3.362、0.045；4.155、0.034；4.073、0.037；3.962、0.039；4.181、0.031；4.932、0.029，P<0.05；③与②比较t值和P值分别为7.320、0.009；7.974、0.007；9.264、0.004；7.433、0.008；7.416、0.008；8.212、0.006，P<0.01；④与③比较t值和P值分别为4.105、0.044；5.092、0.028；4.214、0.043；4.531、0.041；4.705、0.038；4.662、0.040，差异有统计学含义（P<0.05），提示nSIMV医治后，推迟至6 h内给予珂立苏，血气剖析值及FiO2、TcSO2均可逐步改进，且推迟至2～4 h 给予珂立苏，效果最好。⑤与④比较t值和P值分别为4.061、0.059；3.674、0.084；3.893、0.077；3.925、0.076；4.017、0.069；4.032、0.062，差异无统计学含义（P>0.05），提示推迟至6 h后给予珂立苏，上述目标不再显着改进，见表3。
2.4 五个小组nSIMV初始医治失利及首要并发症比较
nSIMV+珂立苏医治后，②组与①组各对应成果比较t值和P值分别为8.237、0.001； 8.104、0.002；7.482、0.003；7.482、0.003；8.065、0.002；7.931、0.002，P<0.01，④组与③组比较t值和P值分别为 4.935、0.042；4.115、0.046；5.371、0.039；6.876、0.038；5.182、0.041；7.735、0.033，P<0.05，⑤组与④组比较t值和P值分别为6.581、0.035；6.465、0.036；4.813、0.042；4.271、0.043；5.812、0.039；5.364、0.040，差异有统计学含义（P<0.05）；③组与②组比较t值和P值分别为3.127、0.078；2.935、0.085；3.831、0.070；3.831、0.070；3.472、0.071；4.024、0.069；差异无统计学含义（P>0.05）。提示nSIMV医治2 h 内给予珂立苏，nSIMV初始医治失利率显着下降，首要并发症显着削减；第2～4 h 给予珂立苏，效果更好，差异改变不显着；6 h后给予珂立苏，nSIMV初始医治失利率逐步添加，并发症增多显着。五个小组nSIMV初始医治失利及首要并发症比较，见表4。
表4 五个小组nSIMV初始医治失利及首要并发症比较[n（%）]
3 评论
医治早产儿RDS的首要办法是呼吸支撑和PS的替代疗法。无创正压通气形式用于早产儿RDS的初始医治，有临床随机对照实验证明是可行的[5]，跟着呼吸机技能的开展，经鼻衔接界面的不断改进，其形式不再单一[6]，nSIMV是经鼻无创同步间歇正压通气（SNIPPV）[7]的一种；珂立苏是PS中的一种，PS的切当效果已由许多研讨证明。
医治前nSIMV+珂立苏组的5 min Apgar评分、pH值和PaCO2较单纯nSIMV组低，虽然差异无统计学含义（P>0.05），但不扫除临床症状相对较重或许。经nSIMV+珂立苏医治后，nSIMV+珂立苏组总的正压通气时刻、总用氧时刻、气漏综合征、PIVH、肺出血、转院、抛弃和逝世的发作率、治愈率和住院时刻与单纯nSIMV组比较，差异无统计学含义（P>0.05）。提示：珂立苏有促进肺复张，进步肺泡氧合功用，对预后有正面协助；或许有一部分病例并不需求运用珂立苏；nSIMV有用地扩张咽部，添加并安稳下气道的压力和功用残气量，反射性地按捺脑神经对肺的反常调理反响，如在呼出气的时分影响吸气，削减呼吸肌做功，另一方面经口鼻漏气减轻了气道压力对肺的损害，展现了nSIMV的效果。与范燕舟等[8]的报导共同，与文献[2]以为约有50%早产儿RDS患儿无需气管插管或PS医治相符。nSIMV初始医治失利、腹胀、NEC、ROP、肺炎、败血症、BPD 的发作率（%）比较差异有统计学含义（P<0.05），提示nSIMV+珂立苏组的反常情况发作率较单纯nSIMV组高。原因或许是：①气管内注入珂立苏，需求气管插管，尤其是重复插管，虽然做了不少尽力，仍或许引起气道黏膜损害乃至杓状软骨脱位等；②因PS缺少的肺安排，在滴入珂立苏时强制被迫扩张损害，尤其是插管方位过深者；③短时刻内肺液量敏捷添加，通过肺泡上皮细胞钠离子通道（ENaC）重吸收时刻延伸[9]；④注入大剂量珂立苏时，可时刻短阻塞呼吸道，并影响吞噬细胞诱发炎症反响。在肺安排和功用尚不老练的基础上，机械损害和理化要素的影响，发作炎症瀑布效应，对肺的损害加剧，乃至用氧时刻延伸，继发病原体感染时机添加，构成恶性循环，与文献[10]呼吸机相关性肺炎和表面活性物质的运用并无直接联络不对立， 至少单纯nSIMV组防止了初始插管操作。随同感染几率的添加，肺炎、败血症的发作率添加，运用抗菌素的频率添加，影响肠道正常菌群的树立，肠道菌群生物膜被损坏，诱发NEC[11]；跟着用氧的添加，ROP、BPD的发作率添加了。所以它们在nSIMV+珂立苏组的发作率高于单纯nSIMV组。故对RDS患儿宜先予nSIMV医治，监测病况改变，与林冰纯等[12]研讨成果共同。
nSIMV+珂立苏组和单纯nSIMV组的抛弃、逝世发作率分别为3.8%和4.7%，差异无统计学含义（P>0.05）。或许与病况严峻和家族忧虑预后及经济原因要求抛弃有关；有的病例并不是缺少PS，而是SP-A基因变异或许SP-B基因缺点，PS不能发挥效果，致某些早产儿易患RDS[3]，即便给予足量外源性PS和恰当的呼吸支撑，病况仍不能缓解。
对nSIMV+珂立苏组进一步剖析发现，因为等候家族对运用珂立苏的定见，致运用珂立苏常滞后于nSIMV。在nSIMV医治2～4 h再运用珂立苏，即②和③组，血气剖析显着改进，FiO2及TcSO2敏捷挨近目标值；初始nSIMV失利、NEC、ROP、BPD的最低发作率（%）分别为23.8%、8.3%、19.0%、8.3%。在①组和④组不能显现联用珂立苏的优势。提示在早产儿RDS起病后，先运用2～4 h nSIMV，可显着进步珂立苏的效果，下降再插管机械通气率，改进预后，起到比“INSURE”技能更好的效果。其原因或许得益于nSIMV的效果原理，促进早产儿自身肺液充沛吸收，有利于通气和气体交流，改进酸中毒，充沛发挥珂立苏的生物学效果；跟着氧露出时刻添加，氧自由基发生增多，加上气管插管的损害，肺损害加剧，致nSIMV+珂立苏效果下降，⑤组效果较④组下降。
综上所述，nSIMV作为早产RDS患儿的开始医治形式，能削减气管插管机械通气和运用珂立苏；选用nSIMV医治后，推迟2～4 h运用珂立苏，能有用下降nSIMV初始医治失利率，下降肺炎、NEC、败血症、ROP和BPD的发作率，效果更好。
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（收稿日期：2014-11-27）