噬血细胞综合征能好 川崎病兼并嗜血细胞综合征1例

杨家武　付红敏

[摘要] 川崎病是儿科常见的疾病之一，而嗜血细胞综合征近年来也逐步被广阔儿科医生所知道，有关报导越来越多。二者的病因均不清楚，确诊首要是根据临床体现的契合状况来判别，无特异性的实验室目标。本院最近收治1例川崎病患儿，用丙种球蛋白及阿司匹林医治后，效果欠佳，并逐步呈现嗜血细胞综合征的特色，介绍如下。

[要害词] 川崎病；嗜血细胞综合征

[中图分类号] R597 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0096-02

本文对川崎病兼并嗜血细胞综合征1例报导如下。

1 临床材料

患儿，男，5岁，因“发热10余天，全身皮疹2 d”入院。在外院予抗生素医治，病况无好转。入院查体：T 37℃，HR 106次/min，R 27次/min，BP 90/60 mm Hg，体重15 kg。一般状况可，全身可见散在赤色斑丘疹，压之褪色，双手指指端脱皮，双颈部可触及多个肿大淋巴结，大者约2 cm×2 cm，口唇皲裂，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，腹平软，肝脾未触及肿大。入院时血常规：WBC 23.51×109/L，N 83.94%，L 7.84%，PLT 455×109/L，C反响蛋白（CRP）117.06 mg/L；肝功用及凝血功用均正常；心脏彩超提示右冠状动脉内膜粗糙。入院确诊：川崎病。入院后病原学查看示非典型病原体阴性，EB病毒查看阴性，血培育阴性。住院通过：入院后给予头孢硫咪抗感染，丙种球蛋白1 g/（kg·d），连用2 d，一起口服肠溶阿司匹林片50 mg/（kg·d），以及补液对症医治。48 h后患儿依然高热，病况无好转，考虑IVIG抵抗性川崎病。拟再用IVIG 1次。但复查血常规示WBC 6.62×109/L，N 60.44%，L 22.54%，RBC 4.33×1012/L，Hb 75 g/L，PLT 83×109/L，CRP 46.34 mg/L，呈现贫血和血小板下降，考虑川崎病确诊存在疑点。予复查血生化：谷草转氨酶（AST）5888 U/L，谷丙转氨酶（ALT）1888 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）112 U/L，甘油三酯2.02 mmol/L，总胆红素110.4 μmol/L，直接胆红素65.4 μmol/L，总胆汁酸184.4 μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）5776 U/L，均显着反常。凝血功用：纤维蛋白原下降，1.38 g/L，APTT和PT分别为48.4 s和31.8 s，显着延伸。血清铁蛋白11800 μg/L。血培育（-）。腹部B超提示肝脾肿大。骨穿成果报答见嗜血细胞，吞噬有淋巴细胞、幼红细胞。次日再次复查血常规WBC 2.37×109/L，N 46.54%，L 38.9%，RBC 4.41×1012/L，Hb71 g/L，PLT 43×109/L，CRP 26.84 mg/L，三系进行性下降，考虑嗜血细胞综合征。拟予地塞米松和足叶乙甙医治。但当天患儿呈现抽搐，继而昏倒，病况危重，给宗族告知病况后，宗族要求抛弃医治，签字出院。

2 评论

川崎病亦称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种原因不明的以全身血管炎为首要病理改动的急性发热性出疹性疾病，多侵略冠状动脉。确诊标准为：（1）发热5 d以上，（2）具有以下四条：①球结膜充血，非渗出性；②口腔及咽部黏膜充血，口唇皲裂，杨梅舌；③急性期手足硬肿，亚急性期甲周膜状脱皮；④多形性皮疹；⑤颈部淋巴结肿大。若有发热只伴有上述三条，但有冠状动脉受损者亦可确诊。别的如血沉增快、CRP反常增高、血小板升高、肛周脱屑、接种卡介苗处发红等也有提示效果。

嗜血细胞综合征（HPS）亦称噬血细胞性淋巴安排细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis），归于反响性安排细胞增生症（reactive histiiocytosis）。其临床特征为发热、肝脾或（和）淋巴结肿大、全血细胞削减、肝功用反常、凝血妨碍，骨髓及淋巴结活检可见安排细胞吞噬形状完好的红细胞、血小板及有核细胞。现以为HPS是一组能够由多种要素引起的免疫反常。HPS的病理生理进程包含三个部分：（1）NK细胞、细胞毒T淋巴细胞（CTL）功用缺点；（2）T细胞及巨噬细胞过度活化；（3）继续高细胞因子血症导致一系列安排危害。现在以为，活化的安排细胞和巨噬细胞、CTL、NK细胞相互效果是中心，其间Thl反常反响构成细胞毒细胞及巨噬细胞过度活化是导致继发HPS一系列临床征象的要害[1]。本病可分为原发性和继发性HPS两类。（1）原发性HPS：原发性HPS又分为宗族性和免疫缺点病伴发者两种。现已断定与HPS相关的基因有穿孔素（perforin）基因、Munc 13-4（17q25）基因和Syntaxin 11基因3种。无法测基因或现在能测的基因正常者，阳性宗族史是仅有的确诊根据。常见的与HPS相关的免疫缺点疾病有格里塞利综合征2型（Griscelisyndrome，Gs）、X-连锁淋巴增殖综合征（x-linked lymphoproliferative disease，XLP）及Chediak-Higashi综合征等。（2）继发性HPS：继发性HPS分为感染相关性HPS、肿瘤相关性HPS及其他要素相关HPS三类。多种病原体感染均可引发HPS，与感染相关的病原包含病毒、细菌、真菌、立克次体、支原体、寄生虫等。其间儿童继发性HPS以病毒相关者最常见，60%～80%为EBV感染，常病况较重，病死率高。别的，也有高致病性禽流感病毒H5N1引起HPS的报导。肿瘤相关性HPS逝世率简直100%。

现在，HPS发病机制没有彻底清晰。现在以为，在HPS的发病机制中，免疫调节妨碍或免疫失衡、免疫活性细胞积累、炎性细胞因子很多发生具有重要的效果。因为缺少特异性的实验室确诊办法，确诊HPS常比较困难，因而误诊和漏诊者较多。现在，确诊标准多选用世界卫生安排细胞协会的HLH-2004标准[2，3]，若基因检测契合HPS则可确诊。若行基因检测无法确诊者，契合以下确诊标准者也可确诊为HPS：（1）临床体现至少契合以下4项中3项：发热、血细胞削减（至少2系削减）、肝脾肿大、肝炎；（2）实验室查看至少契合以下4项中1项：找到嗜血细胞、sIL-2R升高、血清铁蛋白升高及NK细胞功用缺少或显着下降。其他支撑确诊的根据有：CNS症状、肝功用受损、乳酸脱氢酶升高>1000 U/L等。在HPS的前期阶段，部分患者骨穿无特征性的嗜血现象，常需求屡次骨穿才干发现典型的嗜血现象。有研讨指出，嗜血现象关于确诊HPS敏感性约76%，因而无嗜血现象不能扫除确诊[4]。HPS属反响性疾病，开展十分敏捷，若不进行医治，多于6个月内逝世。因而，确诊后前期医治是下降逝世率的要害，甚至在不彻底契合确诊标准时也可在紧密调查病况的一起开端医治。医治的首要环节为操控严峻的高细胞因子血症、按捺T细胞激活和铲除现已存在的免疫缺点。endprint

本例患儿发热10余天，有颈淋巴结肿大，口唇皲裂，结膜充血，病程中有过皮疹，双手指端发红、脱皮，心脏彩超有冠脉受损体现，川崎病确诊可清晰。但经免疫球蛋白2.0 g/kg及阿司匹林50 mg/（kg·d）医治后病况无显着好转，患儿仍继续高热，且血常规白细胞、血小板、血红蛋白逐步下降，并呈现肝功及凝血功用妨碍，铁蛋白显着增高，且骨穿找到嗜血安排细胞，契合嗜血细胞综合征的确诊，故最终确诊为川崎病并嗜血细胞综合征。

现在川崎病并嗜血细胞综合征的病例国内罕见报导，怎么开展至HPS的机制亦不可知。因为川崎病自身即存在体液免疫紊乱和细胞因子的过度开释，估测在致病要素十分激烈的状况下，即便大剂量的丙球和阿司匹林也不能按捺活化的免疫反响。单核巨噬细胞体系继续活化、细胞因子很多发生，构成细胞因子的瀑布反响，导致严峻的安排危害，呈现继续发热、铁蛋白增高、凝血功用妨碍、骨髓按捺、血象三系削减等临床体现。

川崎病开展至HPS的进程值得重视。袁丽华[5]等总结了3例川崎病并巨噬细胞活化综合征患儿的临床特色，发现3例病儿均有继续高热，丙种球蛋白反响差，突发神经体系劳累体现等。本例患儿按川崎病标准医治（大剂量丙球加阿司匹林）后，48 h体温仍无显着下降，血小板不升反逐步下降，且呈现肝功、凝血功用妨碍，铁蛋白进行性增高，并呈现抽搐、昏倒。结合相关文献[6]，本文以为，川崎病并发HPS时易导致神经体系危害的体现，当川崎病医治后体温下降不满意，且呈现血象逐步下降、铁蛋白显着增高，并有神经体系症状时，在排外IVIG抵抗性的川崎病今后，要高度警觉并发嗜血细胞综合征或许。

因为二者均是病因及发病机制没有说明清楚的疾病。是否存在一独立的疾病契合此两个综合征的特色亦未可知。就现在而言，作出川崎病并发HPS的确诊有其合理性，但其发病的分子机制、遗传布景、临床特色等均需求进一步的临床研讨以及更多的病例总结。

[参考文献]

[1] Creput C，Calicier L，Buyse S，et a1. Understanding organ dysfunction in hemophagocytic Iymphohistiocytosis[J]. Intensive Care Med，2008，34（7）：1177-1187.

[2] Henter JI，Home A，Arico M，et a1. HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidefines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Pediatr Blood Cancer，2007，48（2）：124-131.

[3] Janka GE. Familial and acquired hemophagocytic Iymphohistiocytosis[J]. Eur J Pediatr，2007， 166（2）：95-109.

[4] Wang Z，Chen X，Wu L，et al. Significance of hemopha Gocytosis in diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Zhong Guo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi，2009，17（4）：1064-1066.

[5] 袁丽华，徐元芹，王岩艳，等. 川崎病并巨噬细胞活化综合征3例陈述并文献温习[J]. 青岛大学医学院学报，2012，48（6）：544-545.

[6] Creput C，Galicier L，Buyse S，et al. Understanding organ dysfunction in hemophagocytic lymphohistiocytosis[J]. Intensive Care Med，2008，34（7）：1177-1187.

（收稿日期：2014-02-17）endprint