宫腔镜和腹腔镜的差异：腹腔镜卵巢移位对盆腔肿瘤放疗患者卵巢功能的维护效果
朱虹 高军 潘清莲
[摘要] 意图 评论盆腔恶性肿瘤放疗前行腹腔镜卵巢移位术对患者卵巢功用的维护作用及含义。 办法 回忆性剖析32例盆腔恶性肿瘤患者（中晚期宫颈鳞癌20例，直肠癌6例，阴道癌4例，外阴癌2例），放疗前行腹腔镜卵巢移位，别离于术前、放疗后6个月、12个月测定血清FSH、LH、E2水平，调查围绝经期症状呈现状况。 成果 32例患者中，30例患者放疗后无显着的围绝经期症状，1例呈现卵巢功用减退，1例卵巢功用衰竭；放疗后6个月、12个月的血清FSH、LH、E2水平与术前水平比较，差异无统计学含义（P>0.05）。 定论 年青的盆腔恶性肿瘤患者放疗前行腹腔镜卵巢移位术，伤口小，并发症可控，可使卵巢功用得到必定的维护。
[关键词] 腹腔镜卵巢移位术；盆腔恶性肿瘤；放射医治；卵巢功用
[中图分类号] R711.74；R730.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）08-0008-04
[Abstract] Objective To investigate the protective effect on ovarian function and its significance of laparoscopic ovarian transposition in patients with pelvic malignancies radiotherapy. Methods A retrospective analysis of 32 cases with pelvic malignancies who underwent ovarian transposition before pelvic radiotherapy， （20 cases of advanced cervical squamous cancer， 6 cases of rectal cancer， 4 cases of vaginal cancer， 2 case of vulval cancer）， the levels of serum FSH， LH， E2 were detected in preoperative， 6 months and 12 months after radiotherapy， and investigate the menopausal symptoms. Results Thirty cases had no significant perimenopausal symptoms after radiotherapy in 32 cases， one case with declined ovarian function and one case with ovarian dysfunction. The levels of serum FSH， LH， E2 had no statistical difference between preoperative and 6 months， 12 months after radiotherapy （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic ovarian transposition before pelvic radiotherapy in young pelvic malignancies patients， have the advantage of small trauma， complications controllable， and ovarian function can be reserved in a certain extent.
[Key words] Laparoscopic ovarian transposition； Pelvic malignancies； Radiotherapy； Ovarian function
自1958年McCall等[1]初次报导卵巢移位术（ovarian transposition， OT）以来，该技能作为一种保存卵巢功用的有用手法，在前期宫颈癌术后可能承受放疗的患者中作用必定，并得到广泛应用。跟着恶性肿瘤的年青化、晚期恶性肿瘤患者生存期的延伸、人们对日子质量要求的进步以及现代微创技能的飞速开展，越来越多的晚期盆腔恶性肿瘤患者，在承受盆腔放疗前喜爱于提前行腹腔镜下卵巢移位术（laparoscopic ovarian transposition， LOT）以保存卵巢功用。本文回忆性剖析了32例不同类型的盆腔恶性肿瘤放疗前行LOT患者放疗后的卵巢功用状况，现报导如下。
1 材料与办法
1.1临床材料
挑选2010年7月～2013年7月在我院妇科及肿瘤科住院的32例盆腔恶性肿瘤患者，共32例，其间中晚期宫颈鳞癌20例（ⅡB期8例，ⅢA期4例，ⅢB期8例），外阴鳞癌术后腹股沟淋巴结搬运2例，阴道癌4例（均为ⅡB期），部分晚期直肠癌6例；年纪23～40岁，均匀33.5岁。
归入规范[2]：①年纪<40岁，患者及宗族要求保存卵巢并情愿承当相应危险；②术前印象学查看双侧卵巢均无病变，术中活检病理提示无肿瘤搬运；③无卵巢癌宗族史；④医治前月经周期正常，无显着围绝经期症状；⑤无严峻内科合并症，患者各项生命指征平稳，无手术禁忌证，能耐受腹腔镜手术；⑥能按计划完结放化疗；⑦依从性好，能准时随访。扫除规范：不符合上述规范中的任一条的病例均扫除。
1.2 医治办法
1.2.1 LOT手术过程 ①腹腔内充CO2气体，三孔法进腹腔；②楔形切除保存侧卵巢的小部分安排送术中冰冻病理查看，卵巢无肿瘤搬运者行移位术。堵截一侧卵巢固有韧带和输卵管系膜，沿卵巢血管走向游离卵巢动静脉12～14 cm，向结肠旁沟方向持续剪开后腹膜至髂前上嵴上4 cm水平，再将游离侧卵巢向外上方旋转固定于此处腹壁上，尽可能进步移位卵巢方位，查卵巢血管无改变和成角，连续缝合腹膜，使卵巢暴露于腹腔内，卵巢固有韧带处银夹符号。同法处理对侧；③取出器械，缝合切断。
1.2.2 放化疗办法 一切患者均承受盆腔放疗，不同类型的肿瘤选用相应的放疗计划。宫颈癌：选用前后对穿盆腔外照耀，盆腔野上界为腰4、5之间，剂量为6MV X线，45～50 Gy（1.8～2.0 Gy/次，分25次完结），30.6 Gy或40 Gy后中心挡铅，选用高剂量率后装医治，5～7次，每次6～7 Gy；腔内照耀当天停体外照耀；一切患者均承受了4～6个周期的同步化疗[顺铂（30～40）mg/（m2·kg）]。外阴癌：1例外阴癌Ⅰ期行外阴单纯切除术后复发患者，双侧腹股沟浅深淋巴结搬运，除给予惯例双侧腹股沟放射野，6MV X线 40 Gy/4W，9 mev电子线20 Gy/2W，再行盆腔四野照耀，40 Gy/4W。阴道癌：1例肿瘤坐落阴道上1/3，盆腔外照耀野同宫颈癌，剂量为6MV X线 45 Gy（1.8 Gy/次，分25次完结），30.6 Gy后中心挡铅，除盆腔外照耀户外，增设腔内高剂量率后装医治，总剂量为（30～40）Gy/（5～6）W。直肠癌：先给予FOLFOX6计划化疗。在化疗2周后，开端三维适形放疗，2.0～2.2 Gy/次，1次/d，总量为55～56 Gy。
1.2.3 卵巢内分泌功用检测办法 32例患者均于术前月经来潮第3～5天抽血，用免疫化学发光法测血清促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，了解卵巢功用。手术后记载患者有无围绝经症状，如月经紊乱、潮热、阴道枯燥、性日子困难等；放疗后第6、12个月抽血检测FSH、LH、E2水平了解卵巢功用，比较手术前及放疗后激素水平的改变；一起用彩超测定卵巢方位、巨细、形状、血供状况及盆腔状况。卵巢功用正常是指患者无围绝经期症状、FSH 低于10 U/L；卵巢功用下降是指呈现围绝经症状、FSH 值高于10 U/L者；卵巢功用损失是指呈现围绝经症状、FSH 高于40 U/L者[3]。
1.3 统计学处理
选用SSPS 17.0软件，计量材料以均数±规范差（x±s）表明；多组间比较选用单要素方差剖析（one-way ANOVA），进一步两两比较选用LSD-t法。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
32例患者腹腔镜下卵巢移位术均取得成功，无术中并发症呈现，放疗定位时X线下确定将卵巢移位在髂棘上4～6 cm 处。手术后随访时刻为13～49个月，中位随访时刻为26个月。随访期内有4例患者呈现不同程度的月经失调，表现为月经周期不规则及经期延伸，但于放疗后6个月左右均康复正常周期。彩超查看16例患者的卵巢形状与血供均正常，无卵巢囊肿呈现。放疗后三组FSH、LH、E2值比较差异无统计学含义（P>0.05），见表1。其间30例患者放疗后无显着的围绝经期症状，1例晚期宫颈癌患者卵巢功用显着减退，1例部分晚期直肠癌患者呈现卵巢功用衰竭。
3 评论
跟着放化疗技能的完善，越来越多晚期恶性肿瘤患者可取得更长的生存期。在盆腔恶性肿瘤中，有许多患者确诊时处于绝经期前，且有适当一部分为年青的性活泼期患者。此部分患者除要求生命的存续外，对性日子满意度等日子质量的要求也较高。卵巢坐落盆腔深部，盆腔放疗野内，而放疗引起的卵巢功用不可逆性衰竭可严峻影响患者的日子质量，形成骨质疏松、心血管疾病发作率进步、性日子困难等，因而保存卵巢的内分泌功用显得尤为重要。
国内外的肿瘤及内分泌学者在盆腔恶性肿瘤医治过程中，在保存患者卵巢功用方面进行了很多的研讨及测验。McCall等[1]在1958年就初次报导了在宫颈癌彻底治愈术一起行卵巢移位可保存部分患者卵巢功用。尔后跟着微创技能的开展，腹腔镜逐渐应用于恶性肿瘤的医治，腹腔镜下卵巢移位术随之应运而生。有学者在腹腔镜下将宫颈癌患者的卵巢移坐落脐上3～4 cm（即所谓的高位卵巢移位术），术中、术后均未发现显着的并发症[4]。腹腔镜手术已被证明安全、有用，且伤口愈合快，术后即可开端放疗。因而，关于年青的晚期宫颈癌患者，因失掉手术时机而行彻底治愈性放化疗者，在放疗前可行腹腔镜将卵巢移位，待切断愈合后即行盆腔放疗，既能到达医治肿瘤的意图，又有利于进步患者后续的日子质量[2，4]。
卵巢移位的原理在于避开盆腔照耀野、下降卵巢的放射剂量然后到达保存卵巢功用的意图。卵巢移位的病例大多数为坐落盆腔的恶性肿瘤，而对非盆腔来历的恶性肿瘤如需行盆腔放疗者也可实施卵巢移位术，本文调查的病例中就包含了4种不同种类型的盆腔恶性肿瘤。卵巢功用的保存取决于以下要素：患者的年纪；卵巢受放射性照耀剂量；术后化疗的影响[4，5]。单次剂量8 Gy或分次剂量总量15 Gy可形成卵巢功用永久性损失，1.5 Gy被以为不影响卵巢功用，介于1.5～8 Gy之间形成卵巢功用衰竭的危险则取决于患者的年纪[6]。
以往的研讨中，卵巢移位对卵巢功用的保存率报导纷歧，很多的临床报导显现，前期宫颈癌彻底治愈术中卵巢移位加术后放疗后卵巢功用保存率约17%～86%[3 ，7-9]，而关于晚期宫颈癌患者，赵倩等[10]报导30例中晚期宫颈癌患者放疗后12个月研讨组16例呈现卵巢功用减退，提示卵巢移位后走放疗卵巢功用仍不同程度的遭到危害。本研讨中大部分病例为中晚期宫颈癌患者，承受了足量盆腔外照耀+腔内照耀+同步顺铂化疗，患者放疗后6、12个月测定FSH、LH、E2水平较术前比无显著性差异，提示放疗前行卵巢移位术可使卵巢远离放射部位，使卵巢功用得到维护。但放疗后FSH、LH测定值仍高于术前，E2值稍低于术前水平，提示放疗对移位的卵巢功用仍是有必定危害，可能原因为移位卵巢坐落照耀上界边际，实践放疗过程中受散射剂量的影响，且同步放化疗在必定程度上加剧了对卵巢功用的危害作用。本研讨中，1例38岁ⅢB期宫颈癌患者在放疗后12个月呈现月经稀发、量少，测FSH 28.03 IU/L、E2 65.09 pmol/L，提示为卵巢早衰，证明了上述观念。
关于其他类型的盆腔恶性肿瘤国内报导很少，国外报导病例数量有限，Barahmeh等[11]报导了14例成人和儿童盆腔恶性肿瘤的卵巢功用保存状况（其间成人晚期宫颈癌4例，直肠癌4例，髓母细胞瘤3例，室管膜瘤、滑膜肉瘤及横纹肌肉瘤各1例，儿童髓母细胞瘤4例），中位随访42个月，除1例部分晚期直肠癌因盆腔外照耀剂量较大、同步5-FU周疗及仅行一侧卵巢移位呈现卵巢功用衰竭外，13例成人及4例儿童随访FSH及E2水均匀正常。Mahmoud M等[12]报导15例盆腔肿瘤患者（7例直肠癌、3例膀胱癌、5例宫颈癌），放疗后部分患者呈现月经失调，至随访13个月，均康复正常月经周期，FSH和LH、E2水均匀在正常值规模。Al-Asari S等[13]将3例直肠癌患者放疗前腹腔镜卵巢移位，以为在防止放疗引起的卵巢危害中，卵巢移位是有用和安全可行的，但需挑选适宜的病例。但以上研讨因报导例数较少，均无法取得循证医学依据证明其安全性。本研讨中1例31岁的部分晚期直肠癌患者（T3N1M0），原拟行新辅佐放化疗后再行彻底治愈性手术，在放疗前承受腹腔镜卵巢移位（术中因卵巢与病灶粘连，卵巢渗血给予可吸收线缝合止血，仍行双侧卵巢移位至两边结肠旁沟），后因彻底治愈术前点评新辅佐放化疗作用欠安，改持续行盆腔外照耀总量55 Gy（2.2 Gy/次，共25次），一起承受FOLFOX6计划化疗，放疗期间即呈现闭经，且一向未康复，放疗后6个月查FSH升高，E2下降，放疗后12个月时查FSH 40.35 IU/L，E2 39.05 pmol/L，为绝经期值规模，考虑与盆腔外照耀及卵巢受损有关。
关于晚期盆腔恶性肿瘤行腹腔镜卵巢移位术而言，另一诟病还在于该技能的一些特异性并发症（肿瘤卵巢搬运、输卵管梗死、卵巢囊肿、卵巢炎症、缓慢盆腔痛、卵巢残留综合征等）。有报导称，移位卵巢发作卵巢囊肿等其他良性疾病的发作率约为0～24%[14]，而发作肿瘤搬运则极为罕见[15]。本研讨中各型肿瘤术后均未调查到上述并发症。因而，咱们以为，关于年青患者，保存卵巢并行移位手术是安全可行的。
因为本研讨目标为晚期盆腔恶性患者，随访时刻不长，病例数量有限，且为病例回忆性研讨，缺少横向比较，未进行相关的围绝经期评分，仅选用单纯性激素测定，无法断定对患者卵巢功用的长时刻影响，存在必定的局限性。但本研讨也让咱们达观地看到腹腔镜卵巢移位术手术伤口小，并发症可控，不影响后续放疗时刻，可有用地防止彻底治愈性放疗对卵巢功用的损坏，在必定程度上进步了患者的日子质量。
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（收稿日期：2015-01-07）